Файл: Курсовая работа пм 01 Диагностика заболеваний терапевтического профиля Специальность 31. 02. 01 Лечебное дело.docx
Добавлен: 08.11.2023
Просмотров: 134
Скачиваний: 9
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Департамент здравоохранения правительства Еврейской автономной области
Областное государственное профессиональное
образовательное бюджетное учреждение
«Биробиджанский медицинский колледж»
“Допущена к защите”
Зам. директора по УМР
______________________
(подпись) ФИО
“______”______________20__г.
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
Курсовая работа
ПМ 01 «Диагностика заболеваний терапевтического профиля»
Специальность 31.02.01 Лечебное дело
Разработчик: Мельников Ярослав Николаевич, 22 «ЛД» группа ___________
(Ф.И.О.) (подпись)
Осыкина Е.А.
Руководитель работы: Болдырева Татьяна Леонидовна ___________
(Ф.И.О.) (подпись)
| Дата защиты _______________ | Оценка _______________________ |
Биробиджан, 2021 г.
ОГЛАВЛЕНИЕ
| Введение…………………………………………………………………. | 3 | |||
| 1. Теоретические аспекты артериальной гипертензии ….…………… | 5 | |||
| | 1.1 Определение заболевания и состояния……………………….. | 5 | ||
| | 1.2 Этиология и патогенез………………………………………… | 5 | ||
| | 1.3 Классификация артериальной гипертензии………………….. | 6 | ||
| | 1.4 Клинические проявления артериальной гипертонии……….. | 7 | ||
| | 1.4.1 Доброкачественное и злокачественное течение гипертонической болезни …………………………………………. | 8 | ||
| | 1.5 Диагностика артериальной гипертензии……………………… | 12 | ||
| | 1.6 Осложнения…………………………………………………….. | 14 | ||
| | 1.7 Лечение артериальной гипертензии………………………….. | 18 | ||
| | | 1.7.1 Немедикаментозное лечение артериальной гипертонии. | 19 | |
| | | 1.7.2 Принципы лекарственной терапии……………………… | 21 | |
| | | 1.7.3 Медикаментозное лечение………………………………. | 22 | |
| | | | 1.7.3.1 Диуретики…………………………………………... | 24 |
| | | | 1.7.3.2 Бетаадреноблокаторы……………………………. | 26 |
| | | | 1.7.3.3 Антагонисты кальция………………………………. | 28 |
| | | | 1.7.3.4 Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента……………………………………………………. | 32 |
| | | | 1.7.3.5 Блокаторы рецепторов ангиотензина II…………... | 33 |
| 2. Анализ клинического случая диагностики и лечения артериальной гипертензии в кардиологическом отделении ОГБУЗ «Областная больница»………………………………………………………………… | 35 | |||
| Заключение………………………………………………………... | 42 | |||
| Список использованных источников…………………………………. | 47 | |||
| Приложение А…………………………………………………………. | 48 | |||
| Приложение Б………………………………………………………….. | 62 | |||
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность заболевания «Артериальная гипертензия» обусловлена тем, что это одно из частых хронических заболеваний, связанных с повышением артериального давления. Понятие данного заболевания возникло еще в 19 веке. До появления приборов для измерения АД о его изменениях судили по косвенным признакам (гипертрофия левого желудочка сердца, напряженный пульс, акцент второго тона над аортой).
Распространенность АГ среди взрослого населения составляет 30–45%. Её распространенность не зависит от уровня дохода и одинакова в странах с низким, средним и высоким уровнями дохода. В российской популяции среди мужчин в возрасте 25–65 лет распространенность АГ несколько выше (в некоторых регионах она достигает 47%), тогда как среди женщин распространенность АГ — около 40%. Распространенность АГ увеличивается с возрастом, достигая 60% и выше у лиц старше 60 лет. Согласно прогнозу, к 2025 году число пациентов АГ увеличится на 15–20% и достигнет почти 1,5 миллиардов. АГ является ведущим фактором риска развития инфаркт миокарда, инсульта, ишемической болезни сердца (ИБС), хронической сердечной недостаточностью, ишемический или геморрагический инсульта и почечных заболеваниях.
Для Российской Федерации (РФ) данная проблема актуальна, так как по разным оценкам 30-40% взрослого населения имеют повышенный уровень АД, который превышает 140/90 мм рт. ст. По статистике АГ наблюдается у 50-60% лиц старше 65 лет. У мужчин АГ чаще выявляется в возрасте до 50 лет, а у женщин после 50 лет. Частота АГ выше у сельских жителей в сравнении с городскими, как среди мужчин — 51,8% и 47,5%(городские), так и среди женщин — 42,9% и 40,2%(городские).
Данное заболевание может протекать незаметно для самого больного. Человека начинают беспокоить: головная боль, головокружение, ухудшение памяти, раздражительность, снижение работоспособности. После отдыха человек на время перестает чувствовать данные симптомы и рассматривает их как проявление обычной усталости, вследствие этого может месяцами и даже годами не обращаться за помощью. И ведь не зря АГ называют «тихим убийцей».
АГ также приводит к снижению зрения и ухудшению функции почек, вплоть до почечной недостаточности.
Учитывая опасность данного заболевания для современного человека, я считаю важным рассмотрение его в рамках моей курсовой работы.
Цель курсовой работы: анализ методов диагностики и лечения больных с артериальной гипертензией.
Задачи:
- Изучить научную медицинскую литературу, посвященную симптомам, клиническому течению заболевания, формам, диагностике и лечению АГ.
- Прокурировать пациента с АГ в ОГБУЗ «Областная больница», проанализировать методы диагностики и лечение у конкретного пациента.
- Сравнить методы диагностики и лечения, применяемые у пациента с методами, описанными в научной литературе.
- Сделать вывод по теме исследования.
Объект исследования: артериальная гипертензия.
Предмет исследования: диагностика и лечение пациентов с артериальной гипертензией на примере пациента кардиологического отделения ОГБУЗ «Областная больница».
Гипотеза: методы диагностики и лечения артериальной гипертензии пациентов в ОГБУЗ «Областная больница» соответствуют стандартам.
Методы исследования:
1.Научно-теоретический анализ литературы.
2.Анализ истории болезни пациента.
3.Наблюдение.
4.Описание.
5.Сравнение.
-
ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
-
Определение заболевания и состояния
Артериальная гипертензия (АГ) — синдром повышения систолического АД ≥140 мм рт. ст. и/или диастолического АД ≥90 мм рт. ст.
Гипертоническая болезнь (ГБ) — хронически протекающее заболевание, основным проявлением которого является повышение АД, не связанное с выявлением явных причин, приводящих к развитию вторичных форм АГ (симптоматические АГ). Термин «гипертоническая болезнь», предложенный Ф. Лангом в 1948 г., соответствует терминам «эссенциальная гипертензия» и «артериальная гипертензия», используемым за рубежом. ГБ преобладает среди всех форм АГ, ее распространенность превышает 90%.
Вторичная (симптоматическая) АГ — обусловленная известной причиной, которую можно устранить с помощью соответствующего вмешательства.
Гипертонический криз (осложнение) — состояние, вызванное значительным повышением АД, ассоциирующееся с острым поражением органов-мишеней, нередко жизнеугрожающим, требующее немедленных квалифицированных действий, направленных на снижение АД, обычно с помощью внутривенной терапии
-
Этиология и патогенез
Предрасполагающие факторы:
Этиология АГ остается не до конца выясненной, но выявлен ряд факторов, тесно и независимо связанных с повышением АД:
• возраст — увеличение возраста ассоциировано с повышением частоты АГ и уровня АД;
• избыточная масса тела и ожирение способствуют повышению АД;
• наследственная предрасположенность — повышение АД встречается приблизительно в 2 раза чаще среди лиц, у которых один или оба родителя имели АГ. Эпидемиологические исследования показали, что около 30% вариаций АД в различных популяциях обусловлены генетическими факторами.
• избыточное потребление натрия (>5 г/день);
• злоупотребление алкоголем;
• гиподинамия.
Стойкое и длительное повышение АД обусловлено изменением соотношения трех гемодинамических показателей:
• повышением общего периферического сосудистого сопротивления;
• увеличением сердечного выброса (минутного объема);
• увеличением объема циркулирующей крови.
-
Классификация артериальной гипертензии
Согласно последним рекомендациям Европейского общества гипертензии и Европейского общества кардиологии (2007), выделяют несколько уровней АД (Таблица 1). Согласно этой классификации, АГ — повышение систолического АД до 140 мм рт. ст. и выше или диастолического АД до 90 мм рт. ст. и выше, если такое повышение является стабильным, то есть подтверждается при повторных измерениях АД (не менее 2–3 раз в разные дни на протяжении 4 недель).
Таблица 1
Классификация АГ по уровню АД
| Категории | Систолическое АД, мм рт. ст. | Диастолическое АД, мм рт. ст. |
| I степень (мягкая АГ) | 140-159 | 90-99 |
| II степень (умеренная АГ) | 160-179 | 100-109 |
| III степень (тяжелая АГ) | ≥180 | ≥110 |
-
Клинические проявления артериальной гипертонии
Гипертоническая болезнь протекает хронически, с периодами ухудшения и улучшения. АГ проходит в 3 стадии (по классификации, принятой ВОЗ)
1 стадия гипертонической болезни характеризуется сравнительно небольшими подъемами артериального давления в пределах 160-180/95-105 мм рт. ст. Уровень артериального давления неустойчив, во время отдыха больного оно постепенно нормализуется, но повышение артериального давления вновь происходит. Часть больных не испытывают никаких изменений в состоянии здоровья. Нестойкая симптоматика легко возникает и быстро проходит. Субъективные симптомы 1 стадии в основном сводятся к функциональным нарушениям со стороны нервной системы: снижается умственная работоспособность, появляются раздражительность, головная боль, нарушается сон. Иногда субъективные симптомы вообще отсутствуют. Повышение артериального давления обычно выявляется случайно. Оно неустойчиво, может периодически повышаться под влиянием эмоциональных перегрузок. Обычно отсутствуют признаки гипертрофии левого желудочка, электрокардиограмма не изменена, вполне эффективна гемодинамика. Почечные функции не нарушены, глазное дно практически не изменено.
2 стадия гипертонической болезни характеризуется выраженной клинической картиной. Больные со средней по тяжести картиной составляют основную массу амбулаторных и стационарных пациентов. Их часто беспокоят головные боли, головокружения, приступы стенокардии, отдышка при физических усилиях, снижение работоспособности, нарушения сна.
Артериальное давление у них постоянно повышено: систолическое составляет 180-200 мм рт. ст., диастолическое – 105 - 110. При этом в одних случаях гипертензия лабильна, то есть артериальное давление периодически спонтанно снижается, а в других стабильно держится на высоком уровне и снижается только под влиянием медикаментозного лечения. Для этой стадии заболевания типичны гипертензивные кризы. Выявляются признаки поражения органов мишеней: гипертрофия левого желудочка, ослабление 1 тона на верхушке сердца, акцент 2 тона на аорте. Со стороны центральной нервной системы при II стадии заболевания отмечаются различные проявления сосудистой недостаточности, преходящие ишемии, чаще без последствий. Более серьезные нарушения мозгового кровообращения бывают результатом атеросклероза. На глазном дне, помимо сужения артериол, наблюдаются сдавление и расширение вен. Почечный кровоток и скорость клубочной фильтрации снижены.
3 стадия гипертонической болезни характеризуется устойчивым повышением артериального давления. Систолическое артериальное давление достигает больше 200 мм рт. ст., диастолическое больше 110 мм рт. ст. Однако на этой стадии артериальное давление может спонтанно снижаться, в некоторых случаях значительно, достигая меньшего уровня, чем во 2 стадии. Жалобы на постоянные головные боли, головокружения, перебои и боли в сердце, снижение остроты зрения, мелькание пятен, пушек перед глазами.
Если к этому присоединяется атеросклероз крупных сосудов, тогда снижается и уровень диастолического артериального давления. На 3 стадии гипертонической болезни часто возникают гипертензивные кризы, сопровождающиеся расстройством мозгового кровообращения, параличами.
-
Доброкачественное и злокачественное течение гипертонической болезни
Доброкачественный вариант характеризуется медленным прогрессированием, изменения в органах находятся на стадии стабилизации АД. Лечение эффективно. Осложнения развиваются только на поздних стадиях.
Злокачественный вариант гипертонической болезни характеризуется быстрым течением, высоким артериальным давлением, особенно диастолическим, быстрым развитием почечной недостаточности и мозговых нарушений. Достаточно рано появляются изменения артерий глазного дна с очагами некроза вокруг соска зрительного нерва, слепота. При лечении злокачественной формы гипертонической болезни она может закончиться летально при отсутствии лечения.
Стратификация риска. Максимально полезной для больного признана стратегия, которая базируется на определении общего риска. Под последним понимают риск осложнений, которому подвержен больной вследствие повышения АД, а также наличия сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний, поражения органов-мишеней и основных факторов риска, приведенных в таблице 2.
Таблица 2
Критерии стратификации степени риска
| Факторы риска | Поражения органов мишеней | Сопутствующие клинические состояния |
| Основные: Возраст (у мужчин > 55 лет, у женщин > 65 лет); Курение; Высокое пульсовое АД; Холестерин > 6,5 ммоль/л; Семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний; Сахарный диабет. Дополнительные: Снижение холестерина ЛПВП; Повышение холестерина ЛПНП; Ожирение; Малоподвижный образ жизни. | Гипертрофия левого желудочка; Протеинурия и/или креатининемия 1,2-2,0 мг/лд; Ультразвуковые или рентгенологические признаки атеросклеротической бляшки; Генерализованное или очаговое сужение артерий сетчатки. | Сахарный диабет; Сердечно-сосудистые заболевания: Цереброваскулярные заболевания -ишемический инсульт, кровоизлияние в мозг, транзиторная ишемическая атака; Болезни сердца - ИМ, стенокардия, перенесенная операция реваскуляризации, СН; Болезни почек -диабетическая нефропатия, почечная недостаточность; Поражение периферических артерий; Тяжелая ретинопатия -геморрагии, экссудаты, отек диска зрительного нерва. |
Выделяют 4 группы риска — от 0 до 4, более подробнее представлены в таблице 3. К группе обычного риска относят лиц с АД ниже 140/90 мм рт. ст. без дополнительных факторов риска. Пациентов, имеющих дополнительный (к обычному) риск осложнений, но сравнительно невысокий, включили в группу низкого дополнительного риска. Ее составляют лица с АД <140/90 мм рт. ст., которые имеют 1–2 фактора риска атеросклероза, а также больные с мягкой АГ (АД 140–159/90–99 мм рт. ст.) без дополнительных факторов риска. Повышение АД до 160–179/100–109 мм рт. ст. увеличивает вероятность осложнений, и такие пациенты уже составляют группу умеренного дополнительного риска, если у них нет поражения органов-мишеней или сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний. Если же эти факторы имеются — риск становится высоким или очень высоким.
Таблица 3
Стратификация риска для оценки прогноза при АГ
| Другие факторы риска и течения заболевания | АД (мм рт. ст.) | ||||
| Нормальное 120-129/80-84 | Нормальное высокое 130-139/ 85-89 | Степень 1 140-159/ 90-99 | Степень 2 160-179/ 100-109 | Степень 3 ≥180 и ≥110 | |
| Нет других факторов риска | Средний в популяции (0) | Средний в популяции (0) | Низкий (I) | Умеренный (II) | Высокий (III) |
| 1–2 фактора риска | Низкий (I) | Низкий (I) | Умеренный (II) | Умеренный (II) | Очень высокий (IV) |
| 3 или больше факторов риска, поражение органов-мишеней, сахарный диабет или метаболический синдром | Умеренный (II) | Высокий (III) | Высокий (III) | Высокий (III) | Очень высокий (IV) |
| Сопутствующие клинические осложнения | Высокий (III) | Очень высокий (IV) | Очень высокий (IV) | Очень высокий (IV) | Очень высокий (IV) |
Согласно Фремингемским критериям термины «низкий», «умеренный», «высокий» и «очень высокий» риск означают 10-летнюю вероятность развития сердечно-сосудистых осложнений (фатальных и нефатальных) <15, 15–20, 20–30 и >30% соответственно.
Прогноз больного с АГ должен быть отображен в его диагнозе. Для этого следует указать уровень АД, то есть степень гипертензии, и категорию риска — 1 (низкий риск), 2 (умеренный риск), 3 (высокий риск) или 4 (очень высокий риск).
-
Диагностика артериальной гипертензии
Сбор анамнеза:
-
Длительность существования АГ и уровни повышения АД в анамнезе, а также результаты применявшегося ранее лечения антигипертензивными средствами, наличии в анамнезе гипертонических кризов. -
Данные о наличии симптомов ишемической болезни (ИБС), сердечной недостаточности, заболеваний центральной нервной системы (ЦНС), поражений периферических сосудов, сахарного диабета, подагры, заболеваний почек и другие патологии. -
Выявление специфических симптомов, которые давали бы основание предполагать вторичный характер АГ (молодой возраст, тремор, потливость и тд.) -
У женщин – гинекологический анамнез: связь повышения АД с беременностью, менопаузой, приемом гормональных контрацептивов, гормонально-заместительной терапией. -
Тщательная оценка образа жизни, включая потребление жирной пищи, поваренной соли, алкогольных напитков, количественную оценку курения и физической активности, а также данные об изменении массы тела в течение жизни. -
Личностные и психологические особенности, а также факторы окружающей среды, которые могли бы влиять на течение и исход лечения гипертонической болезни, включая семейное положение, ситуацию на работе и в семье, уровень образования. -
Семейный анамнез АГ, сахарного диабета, нарушений липидного обмена, ишемической болезни сердца, инсульта или заболевания почек.
Оценка объективных данных:
-
Измерения роста и массы тела с вычислением индекса массы тела -
Оценка состояния сердечно-сосудистой системы, в особенности размеров сердца, наличия патологических шумов, проявлений сердечной недостаточности. -
Выявление патологических шумов в проекции почечных артерий, пальпации почек, выявление других объективных образований.
Минимальный стандарт обследования пациентов с артериальной гипертензией:
-
Общий анализ крови (возможно увеличение эритроцитов, гемоглобина – «гипертоническая полицитемия») -
Биохимический анализ крови (гиперлипидемия, при присоединении атеросклероза – холестеринемия) -
Общий анализ мочи (протеинурия, микрогематурия, цилиндрурия) -
Проба по Зимницкому (гипоизомтенурия) -
Анализ мочи по Нечипоренко -
Сахар (глюкоза) крови -
Измерение артериального давления пациентом
-
Суточное мониторирование АД -
Нагрузочные пробы с исследованием АД -
Электрокардиография (признаки гипертрофии левого желудочка, блокады сердца, аритмии, коронарная недостаточность) -
Эхокардиография (увеличение левого желудочка) -
Фонокардиография (увеличение и затем уменьшения амплитуды 1 тона, акцент 2 тона над аортой, возможен негромкий систолический шум на верхушке сердца. -
Исследование глазного дна (изменения сосудов на глазном дне такие же, как и во всем организме, и их можно увидеть.
-
Осложнения
Гипертонический криз - внезапное повышение АД, сопровождающееся нарушениями вегетативной нервной системы и усилением расстройств мозгового, коронарного и почечного кровообращения. Имеет значение повышение АД до индивидуально высоких цифр.
Кризы подразделяют на 2 типа:
Первый тип: Развивается чаще в 1 стадии гипертонической болезни. Протекают с выраженной вегетативной симптоматикой (головные боли, тошнота, сердцебиение, пульсация и дрожь во всём теле, тремор рук, появление пятен на коже лица, шеи, возбуждение и др.)
Систолическое артериальное давление повышается в большей степени, чем диастолическое артериальное давление. Пульсовое давление увеличивается, значительно возрастает минутный объем сердца.
Второй тип: Протекает значительно тяжелее, более продолжительны, чем кризы первого типа. Они связаны с выбросом в кровь норадреналина. Развивается обычно в поздние стадии гипертонической болезни.
Симптомы: резчайшая головная боль, головокружение, преходящие нарушения зрения, слуха, сжимающие боли в области сердца, сердцебиение, преходящие парезы, парестезии, спутанность сознания, тошнота, рвота.
АД очень высокое (особенно диастолическое) и повышается иногда до 140-160 мм рт. ст. Минутный объем снижен.
Классификация кризов. В зависимости от наличия или отсутствия поражения органов-мишеней и необходимости срочного снижения АД выделяют осложненные и неосложненные кризы.
Осложненные гипертензивные кризы. Течение характеризуется клиническими признаками острого или прогрессирующего поражения органов-мишеней, предоставленные в таблице 4.
Таблица 4
| Осложненные гипертензивные кризы | Клинические проявления |
| Характерный болевой синдром, изменения ЭКГ. |
| Это могут быть нарушения речи, движений, памяти, слуха, зрения. Иногда нарушается дыхание — возможна как полная его остановка, так и изменение: дыхание затрудненное, с большими паузами, или частое поверхностное. Также случается внезапная потеря сознания. |
| Жесточайшая боль в груди, картина шока, аортальная недостаточность, тампонада перикарда, ишемия кишечника, мозга, конечностей и др. |
| Удушья, появление влажных хрипов в легких. |
| Увеличение количества ангинозных приступов, большая продолжительность приступа (больше 20 минут), тяжесть приступов, проявление приступов в покое, изменение характера (иррадиации), появление одышки, тошноты, нарушений глотания, сердцебиения, изменения эффекта действия нитроглицерина. |
| Изменения на ЭКГ. |
| Наиболее часто отмечаются из общемозговых симптомов — головная боль, головокружение, непродолжительная потеря сознания, из очаговой симптоматики — временная потеря зрения, нарушения речи (афазия), слабость в одной половине тела (гемипарез), онемение (гипестезия) или покалывание в одной половине тела (парестезия). |
| Судорожный синдром или серия судорожных приступов на фоне преэклампсии у беременных. Под преэклампсией понимают такое состояние, при котором после 20 недель беременности развивается АГ, отеки, протеинурия. |
| Головная боль, спутанность сознания, тошнота, рвота, судороги, кома. |
Такие кризы всегда сопровождаются появлением или увеличением выраженности симптомов со стороны органов-мишеней. Они представляют угрозу для жизни больного и требуют снижения АД в период от нескольких минут до 1 ч.
Неосложненные гипертензивные кризы характеризуются отсутствием клинических признаков острого или прогрессирующего поражения органов-мишеней, тем не менее они представляют потенциальную угрозу для жизни больного, поскольку несвоевременное предоставление помощи может привести к появлению осложнений и смерти. Такие кризы сопровождаются, как правило, появлением или увеличением выраженности симптомов со стороны органов-мишеней в таблице 5.
Таблица 5
| Церебральные | Кардиальные | Симптомы невротической и вегетативной дисфункции |
|
|
|
В зависимости от того, какие органы являются источником симптомов, выделяют:
-
Церебральный неосложнённый криз -
Кардиальный неосложненный криз -
Повышение САД до 240 мм рт. ст. или ДАД до 140 мм рт. ст. -
Значительное повышение АД в ранний послеоперационный период
Все эти клинические проявления требуют снижения АД на протяжении нескольких часов. Госпитализация не обязательна.
-
Лечение артериальной гипертензии
Цель лечения артериальной гипертонии:
Основной целью лечения больного гипертонической болезнью является достижение максимальной степени снижения общего риска сердечно-сосудистых осложнений. Это предполагает не только коррекцию повышенного АД, но также воздействие на все выявленные обратимые факторы риска, такие, как курение, высокий уровень холестерина, низкая физическая активность, нерациональное питание, ожирение, и соответствующее лечение сопутствующих заболеваний (например, сахарного диабета).
Целевой уровень АД – это величина АД, которая должна быть достигнута в процессе лечения.
При лечении больных АГ величина АД должна быть менее 140/90 мм рт.ст., что является целевым уровнем. При хорошей переносимости назначенной терапии полезно снижение АД до более низких значений. При сочетании АГ с сахарным диабетом или поражением почек рекомендуется снижение АД менее 130/80 мм рт.ст. При антигипертензивной терапии следует иметь в виду, что трудно достичь уменьшения систолического АД ниже 140 мм рт.ст. у пожилых больных. При достижении целевых уровней АД необходимо учитывать нижнюю границу снижения АД – до 110 мм рт. ст. систолического АД и 70 мм рт. ст. диастолического АД.
Достижение целевого АД должно быть постепенным и хорошо переносимым пациентом. Темп снижения АД до рекомендуемых нормальных цифр определяет врач, принимая во внимание особенности течения и длительность заболевания, наличие поражения органов-мишеней, сопутствующих заболеваний. При появлении каких-либо реакций со стороны мозга или сердца дальнейшего снижения АД добиваться не следует. В отношении сопутствующих других факторов риска также рекомендуется добиваться их эффективного контроля.
Основными принципами лечения артериальной гипертонии являются следующие:
-
Строгое соблюдение рекомендаций врача. -
Проведение постоянного самоконтроля АД в домашних условиях, ведение дневника АД. -
Умение устранять неблагоприятные факторы, провоцирующие повышение АД и осложняющие лечение. -
Непрерывность лечения, необходимо постоянно принимать лекарственные препараты и находиться под наблюдением врача, что позволит снизить риск сердечно-сосудистых осложнений. -
Комплексный подход, состоящий из комбинации немедикаментозных мер и медикаментозного лечения. -
Умение оказывать доврачебную помощь при кризе. -
Соблюдение принципа постепенной отмены препарата, так как резкое прекращение может привести к скачку АД. -
Соблюдение предостережений при приеме гипотензивных лекарств, в частности, не употреблять алкогольные напитки.
1.7.1 Немедикаментозное лечение артериальной гипертонии
После того, как врач оценил ваше состояние, он вырабатывает индивидуальную тактику ведения и решает вопрос о целесообразности и выборе лекарственной терапии. В некоторых случаях врач сразу же назначает препарат, в других ситуациях может быть достаточным только немедикаментозное лечение, регулярный контроль АД и наблюдение.
Немедикаментозные методы лечения рекомендуются всем больным АГ, независимо от степени АГ и применения медикаментозных средств. Снижение веса, рациональное питание, ограничение пищевой соли и потребления алкоголя, отказ от курения, а также физическая активность способствуют существенному снижению АД. Поэтому, при невысоких цифрах АД можно добиться его нормализации только немедикаментозными методами лечения.
-
Прекращение курения – один из наиболее важных факторов с точки зрения профилактики заболеваний сердечно-сосудистой системы, в первую очередь ИБС и инсультов. -
Снижение избыточной массы тела. Уменьшение избыточной массы тела сопровождается снижением АД, а также благоприятно влияет на другие факторы риска (сахарный диабет, повышенный уровень холестерина, гипертрофия, то есть увеличение массы миокарда). -
Уменьшение употребления поваренной соли. Результаты исследований показали, что уменьшение потребления поваренной соли с 10 до 5 г/сутки приводит к снижению систолического АД в среднем на 4–6 мм рт.ст. Наиболее выраженный эффект при этом наблюдается у пациентов с избыточной массой тела и пожилых людей. Ограничение соли приводит к существенному уменьшению потребности в антигипертензивных препаратах. -
Прекращение потребления алкоголя способствует снижению АД на 2–4 мм рт. ст. и повышает эффективность лекарств. -
Комплексная коррекция диеты. Диета, богатая овощами и фруктами, с низким содержанием жира приводит к снижению АД на 8–14 мм рт. ст. -
Увеличение физической активности. Поддержание регулярной динамической (ходьба, плавание) физической нагрузки не менее 30 минут в день способствует снижению АД на 4–9 мм рт. ст.
Таким образом, на фоне применения немедикаментозных методов удается добиться существенного гипотензивного эффекта, что позволяет снизить дозы антигипертензивных препаратов, т. е. проводить лечение меньшими дозами лекарств, а, следовательно, уменьшить вероятность развития побочных эффектов.
1.7.2 Принципы лекарственной терапии
Начинать лечение рекомендуется с низкой дозы препарата, для того чтобы избежать развития неблагоприятных побочных эффектов и резкого снижения АД. Если при приеме низкой дозы данного препарата АД снизилось, но еще недостаточно, то при условии хорошей переносимости целесообразно увеличить дозировку этого препарата. Обычно для проявления максимальной эффективности лекарства требуется около 3–4 недель. Таким образом, прежде чем увеличивать дозу препарата, следует некоторое время подождать. Перед увеличением дозы необходимо проконсультироваться с врачом.
Если вы плохо переносите лекарство или не отмечаете от него особого эффекта, то необходимо обратиться к врачу. В таких ситуациях препарат либо отменяют и заменяют на другой, либо к первому препарату добавляют второй.
Очень важно понимать, что подбор гипотензивной терапии – процесс постепенный, длительный и непростой. Необходимо настроиться на него и тесно сотрудничать со своим лечащим врачом. В данном случае лучше не торопиться, чтобы обеспечить плавное снижение АД, избегая резких перепадов. Не всегда сразу удается подобрать нужный вам препарат в нужной дозе. Для этого требуется время и наблюдение за вами. Индивидуальные реакции у разных гипертоников на один и тот же препарат весьма разнообразны и порой непредсказуемы. Прежде чем вы добьетесь успеха в снижении АД, врач может менять дозы, препараты и их количество. Наберитесь терпения, соблюдайте все рекомендации, этим вы поможете врачу и себе эффективнее справиться с АГ.
На сегодняшний день для снижения АД существуют такие лекарства, которые содержат в своем составе сразу два препарата. Поэтому, если врач вам назначил два препарата, то их можно принимать как по отдельности, так и некоторые из них в виде фиксированной комбинации в одной таблетке. Если вам удобнее принимать одну таблетку вместо двух, то посоветуйтесь с врачом, можно ли перейти на такую форму лекарства.
Желательно применять препараты длительного действия, обеспечивающие эффективное снижение АД в течение 24 часов при однократном ежедневном приеме. Это снижает вариабельность АД в течение суток за счет более мягкого и продолжительного эффекта. Кроме того, однократный режим приема лекарств гораздо легче соблюдать, чем двух- или трехкратный.
1.7.3 Медикаментозное лечение
Медикаментозное лечение улучшает прогноз больного гипертонической болезнью лишь в тех случаях, когда лекарственный препарат, принимающийся регулярно, обеспечивает равномерное снижение АД на протяжении суток. Наибольшая частота острых сердечно-сосудистых осложнений (инсульта, инфаркта миокарда) наблюдается в утренние часы – «утренний подъем АД». В эти часы происходит резкий подъем АД, который рассматривается как пусковой механизм развития этих осложнений. В эти часы повышаются свертываемость крови и тонус артерий, в том числе мозговых и сердечных. В свете этого одним из принципов проведения антигипертензивной терапии должно быть воздействие на утренний подъем АД с целью профилактики осложнений в ранние утренние часы. Успешным предупреждением утреннего подъема АД является хорошо подобранная антигипертензивная терапия, снижающая среднесуточное АД, но если сохраняется утреннее повышение АД, необходимо подбирать препараты таким образом, чтобы уменьшить выраженность утренних подъемов АД, опасных развитием осложнений, и в первую очередь инсультов.
После достижения целевого уровня АД желательно продолжать регулярное наблюдение у врача и проходить ежегодное обследование.
Лечение АГ проводится постоянно или по сути дела у большинства пожизненно, так как его отмена сопровождается повышением АД. Однако при стойкой нормализации АД в течение 1 года и соблюдении мер по изменению образа жизни у некоторых пациентов возможно постепенное уменьшение количества и/или снижение доз, принимаемых антигипертензивных препаратов. Такое решение должно исходить только от врача. Снижение дозы и/или уменьшение числа используемых медикаментов требует увеличения частоты визитов к врачу и проведения самоконтроля АД дома, для того, чтобы убедиться в отсутствии повторных повышений АД.
Часто высокое АД недооценивается в силу отсутствия болезненных ощущений. Пациенты перестают приходить к врачу и принимать выписанное лекарство. Быстро забывают полезные советы врача. Следует помнить, что артериальная гипертония, независимо от наличия или отсутствия клинических проявлений, чревата грозными осложнениями. Поэтому важно поддерживать постоянный прием лекарств и регулярный контроль АД. Необходимо следить за тем, какое количество препарата у вас осталось, чтобы вовремя покупать лекарство и избежать пропусков в его приеме.
Выяснить заранее у слушателей, какие они принимают препараты, и акцентировать внимание именно на их описании.
В настоящее время для терапии АГ рекомендовано пять классов антигипертензивных препаратов: мочегонные (диуретики), бета–адреноблокаторы, антагонисты кальция, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и блокаторы рецепторов ангиотензина II. Современные лекарственные препараты эффективно снижают АД в течение суток при однократном приеме и защищают органы-мишени (почки, сердце, мозг, сосуды) у больных артериальной гипертензией, ни один из них не имеет значимого преимущества в плане снижения АД и предупреждения развития сердечно-сосудистых осложнений. Каждый из антигипертензивных препаратов может обладать побочным эффектом, что принимается во внимание врачом при выборе препарата.
Вероятность появления и выраженность побочного эффекта зависит от дозы: чем выше доза, тем вероятнее риск развития побочных эффектов. Частота развития побочного эффекта и его выраженность могут различаться у препаратов, относящихся к одной группе.
При появлении на фоне приема лекарств каких-либо новых симптомов или неприятных ощущений необходима консультация лечащего врача, который определит, является ли данный симптом побочным эффектом этого препарата.
1.7.3.1 Диуретики
Диуретики выводят ионы натрия из стенки мелких сосудов – артериол, уменьшают ее отечность, оказывают сосудорасширяющее действие и снижают нагрузку на сердце.
Для лечения ГБ наиболее широко используются тиазидные диуретики (гидрохлортиазид). Некоторые соединения имеют такое же место приложения действия на уровне почечных канальцев, как и тиазидные диуретики, хотя отличаются от них по химической структуре. Поэтому их обычно называют тиазидоподобными диуретиками (индапамид).
Тиазидные диуретики могут снижать уровень калия в крови, оказывать некоторое отрицательное влияние на углеводный и жировой обмен (повышение уровня глюкозы и холестерина). Однако использование малых доз практически лишено этих побочных эффектов. Тиазидные диуретики могут повышать уровень мочевой кислоты, поэтому они противопоказаны при подагре.
Оптимальная доза наиболее изученного диуретика гидрохлортиазида составляет 12,5 мг. При недостаточной антигипертензивной эффективности дозу препарата повышают до 25 мг/сут. Дальнейшее повышение дозы не рекомендуется, поскольку оно не приводит к существенному приросту антигипертензивного эффекта, но сопровождается значительным увеличением частоты побочных эффектов. Рассмотрим диуретик часто применяемый при артериальной гипертензии как «ИндапамидSR»
.
Режим дозирования
Внутрь, по 1 таблетке (1,5 мг) 1 раз/сут, предпочтительнее в утренние часы, независимо от приема пищи. Принимать не разжевывывая, запивая достаточным количеством жидкости. Увеличение дозы препарата не приводит к усилению антигипертензивного действия.
Побочное действие:
Классификация частоты развития побочных эффектов (ВОЗ): очень часто 10% и более; часто - 1% и более, но менее 10%; нечасто - 0,1% и более, но менее 1%; редко - 0,01% и более, но менее 0,1%, включая отдельные сообщения.
Со стороны сердечно-сосудистой системы: очень редко - выраженное снижение АД, аритмия, ортостатическая гипотензия, сердцебиение, изменения на ЭКГ, характерные для гипокалиемии, геморрагический васкулит.
Со стороны органов кроветворения: очень редко - тромбоцитопения, лейкопения, агранулоцитоз, апластическая анемия, гемолитическая анемия, аплазия костного мозга.
Со стороны центральной и периферической нервной системы: редко - головокружение, головная боль, парестезии, повышенная возбудимость, астения, сонливость, вертиго, бессонница, депрессия, повышенная утомляемость, спазмы мышц конечностей, напряженность, раздражительность, тревожность.
Со стороны пищеварительной системы: нечасто - рвота; редко - тошнота, запор, сухость слизистой оболочки полости рта; очень редко - панкреатит, анорексия, боль в животе, диарея. У пациентов с печеночной недостаточностью возможно развитие печеночной энцефалопатии.
Со стороны мочеполовой системы: очень редко - почечная недостаточность, никтурия, инфекции, полиурия.
Со стороны дыхательной системы: кашель, фарингит, синусит, ринит.
Аллергические реакции: часто - макуло-папулезная сыпь; нечасто - пурпура, очень редко -ангионевротический отек и/или крапивница, токсический эпидермальпый некролиз, синдром Стивенса-Джонсона, кожный зуд.
Противопоказания к применению
-
повышенная чувствительность к индапамиду, другим производным сульфонамида или любому компоненту препарата; -
тяжелая почечная недостаточность (КК менее 30 мл/мин); -
тяжелая печеночная недостаточность, в т.ч. печеночная энцефалопатия; -
гипокалиемия; -
беременность и период лактации; -
возраст до 18 лет (эффективность и безопасность не установлены).
В низких дозах диуретики повышают эффект других препаратов и не дают нежелательных эффектов. При назначении диуретиков рекомендуется ежегодный контроль содержания калия в сыворотке крови.
1.7.3.2 Бетаадреноблокаторы
Представителями этой группы являются такие препараты, как метопролол, бисопролол, бетаксолол, карведилол, небиволол.
Основным механизмом антигипертензивного действия бета – адреноблокаторы является снижение выработки в организме норадреналина – гормона стресса, что приводит к уменьшению сердечной нагрузки, урежению частоты сердечных сокращений, при их использовании сердце лучше расслабляется и с меньшей силой выталкивает кровь в аорту.
Бета–адреноблокаторы могут у предрасположенных лиц вызывать спазм мелких бронхов и сосудов и приводить к обострению хронического бронхита и перемежающей хромоты (боли в икроножных мышцах при ходьбе). Их нельзя резко отменять, так как это может быть чревато резким повышением АД. У мужчин высокие дозы бета–адреноблокаторы могут вызвать снижение потенции. Бета–адреноблокаторы противопоказаны при редком пульсе (менее 50–55 ударов в минуту), бронхиальной астме.
При лечении бета–адреноблокаторами необходимо контролировать АД и частоту сердечных сокращений, которая через 2 часа после приема очередной дозы не должна быть меньше 50–55 ударов в минуту.
Бисопролол.
Режим дозирования
Способ применения и режим дозирования конкретного препарата зависят от его формы выпуска и других факторов. Оптимальный режим дозирования определяет врач. Следует строго соблюдать соответствие используемой лекарственной формы конкретного препарата показаниям к применению и режиму дозирования.
Индивидуальный. Для приема внутрь суточная доза составляет 2.5-10 мг, частота приема - 1 раз/сут. Максимальная суточная доза - 10 мг.
Побочное действие
Со стороны нервной системы: слабость, утомляемость, головокружение, головная боль, расстройства сна, нарушения со стороны психики (депрессия, редко - галлюцинации), ощущение холода и парестезии в конечностях.
Со стороны сердечно-сосудистой системы: ортостатическая гипотензия, брадикардия, нарушение AV-проводимости, появление симптомов сердечной недостаточности, усугубление перемежающейся хромоты и основных клинических симптомов при синдроме Рейно.
Со стороны органа зрения: уменьшение секреции слезной жидкости, конъюнктивит.
Со стороны системы пищеварения: диарея, запоры, тошнота, боли в животе.
Со стороны костно-мышечной системы: мышечная слабость, судороги мышц.
Со стороны кожи и подкожных тканей: кожный зуд; в отдельных случаях - усиление проявлений псориаза, появление псориазоподобных высыпаний.
Со стороны дыхательной системы: у предрасположенных пациентов возможно появление симптомов бронхиальной обструкции.
Прочие: потливость, приливы, нарушение потенции, снижение толерантности к глюкозе у больных с сахарным диабетом, аллергические реакции.
Противопоказания к применению
Острая сердечная недостаточность, хроническая сердечная недостаточность в стадии декомпенсации, кардиогенный шок, коллапс, детский и подростковый возраст до 18 лет, повышенная чувствительность к бисопрололу и к другим бета-адреноблокаторам.
1.7.3.3 Антагонисты кальция
Антагонисты кальция разделяют на две большие подгруппы.
Первая подгруппа – пульс-урежающие антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем), действуют преимущественно в сердце. Эти препараты уменьшают частоту сердечных сокращений и нагрузку на сердце, снижают уровень гормонов стресса (адреналина и норадреналина) в крови, а также обладают антиаритмическим действием. Антагонисты кальция группы верапамила противопоказаны при редком пульсе (менее 50–55 ударов в минуту).
Показания активных веществ препарата Верапамил
Лечение и профилактика ИБС: хроническая стабильная стенокардия (стенокардия напряжения), нестабильная стенокардия.
Лечение и профилактика нарушений сердечного ритма: пароксизмальная наджелудочковая тахикардия, хроническая форма трепетания и мерцания предсердий (тахиаритмический вариант), наджелудочковая экстрасистолия, артериальная гипертензия, гипертонический криз, гипертрофическая кардиомиопатия.
Режим дозирования
Способ применения и режим дозирования конкретного препарата зависят от его формы выпуска и других факторов. Оптимальный режим дозирования определяет врач. Следует строго соблюдать соответствие используемой лекарственной формы конкретного препарата показаниям к применению и режиму дозирования.
Индивидуальный. Внутрь взрослым - в начальной дозе 40-80 мг 3 раза/сут. Для лекарственных форм пролонгированного действия разовую дозу следует увеличивать, а частоту приема уменьшать. Детям в возрасте 6-14 лет - 80-360 мг/сут, до 6 лет - 40-60 мг/сут; частота приема - 3-4 раза/сут.
При необходимости верапамил можно вводить в/в струйно (медленно, под контролем АД, ЧСС и ЭКГ). Разовая доза для взрослых составляет 5-10 мг, при отсутствии эффекта через 20 мин возможно повторное введение в той же дозе. Разовая доза для детей в возрасте 6-14 лет составляет 2.5-3.5 мг, 1-5 лет - 2-3 мг, до 1 года - 0.75-2 мг. Для пациентов с выраженными нарушениями функции печени суточная доза верапамила не должна превышать 120 мг.
Максимальная суточная доза для взрослых при приеме внутрь составляет 480 мг.
Побочное действие
Со стороны сердечно-сосудистой системы: брадикардия (менее 50 уд./мин), выраженное снижение АД, развитие или усугубление сердечной недостаточности, тахикардия; редко - стенокардия, вплоть до развития инфаркта миокарда (особенно у больных с тяжелым обструктивным поражением коронарных артерий), аритмия (в т.ч. мерцание и трепетание желудочков); при быстром в/в введении - AV-блокада III степени, асистолия, коллапс.
Со стороны ЦНС и периферической нервной системы: головокружение, головная боль, обморок, тревожность, заторможенность, повышенная утомляемость, астения, сонливость, депрессия, экстрапирамидные нарушения (атаксия, маскообразное лицо, шаркающая походка, тугоподвижность рук или ног, дрожание кистей и пальцев рук, затруднение глотания).
Со стороны пищеварительной системы: тошнота, запор (редко - диарея), гиперплазия десен (кровоточивость, болезненность, отечность), повышение аппетита, повышение активности печеночных трансаминаз и ЩФ.
Аллергические реакции: кожный зуд, кожная сыпь, гиперемия кожи лица.
Противопоказания к применению
Кардиогенный шок, сердечная недостаточность, выраженное нарушение сократительной функции левого желудочка, тяжелая артериальная гипотензия, беременность, период лактации (грудного вскармливания); повышенная чувствительность к верапамилу.
Вторая подгруппа – увеличивающие частоту пульса антагонисты кальция (нифедипин, амлодипин), действуют преимущественно в сосудах. У этих препаратов преобладает способность вызывать расширение периферических артерий.
Показания активных веществ препарата Нифедипин
Профилактика приступов стенокардии (в т.ч. вазоспастической стенокардии), в отдельных случаях - купирование приступов стенокардии; артериальная гипертензия, гипертонические кризы; болезнь Рейно.
Режим дозирования
Способ применения и режим дозирования конкретного препарата зависят от его формы выпуска и других факторов. Оптимальный режим дозирования определяет врач. Следует строго соблюдать соответствие используемой лекарственной формы конкретного препарата показаниям к применению и режиму дозирования.
Индивидуальный. Для приема внутрь начальная доза - по 10 мг 3-4 раза/сут. При необходимости дозу постепенно увеличивают до 20 мг 3-4 раза/сут. В особых случаях (вариантная стенокардия, тяжелая артериальная гипертензия) на короткое время дозу можно увеличить до 30 мг 3-4 раза/сут. Для купирования гипертонического криза, а также приступа стенокардии можно применять сублингвально по 10-20 мг (редко 30 мг).