Файл: Лапароскопические методы лечения урологических заболеваний.docx
Добавлен: 08.11.2023
Просмотров: 13
Скачиваний: 1
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
РЕФЕРАТ НА ТЕМУ
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ УРОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Основным эндовидеохирургическим оборудованием является видеолапароскопический комплекс.
В состав такого комплекса входят: лапароскоп, гибкий световод, источник света, эндовидеокамера, процессорный блок, цветной видеомонитор.
Лапароскоп состоит из оптической системы, в которую входят линзы объектива, стержневые линзы и линзы окуляра и оптоволоконного кабеля. У взрослых обычно применяют лапароскопы диаметром 10 мм, у детей — 2 и 5 мм.
Видеосистема состоит из видеокамеры, системы записи на носитель информации и, желательно, двух мониторов.
Для получения изображения помимо лапароскопа и видеосистемы необходим источник света — мощная ксеноновая лампа с автоматической регулировкой мощности.
Электронный инсуффлятор представляет собой сложный прибор с клапанным механизмом, регулирующим подачу сжатого газа из баллона в брюшную полость.
Инструменты для лапароскопических операций можно разделить на следующие группы: для удержания тканей, для разделения тканей, для остановки кровотечения, наложения швов и завязывания узлов, аспиратор-ирригатор, ретрактор, морцеллятор и приспособления для извлечения удаленных органов, прочие инструменты, такие как сшивающие аппараты, ультразвуковые датчики, аргоновые приставки и ультразвуковой скальпель. Диаметр инструментов не должен превышать диаметра дополнительного троакара, а их длина должна быть достаточной для манипуляций в операционном поле. Большинство инструментов имеет диаметр 5 или 10 мм и длину 35 см. В последнее время все шире применяют инструменты диаметром 2 мм. Иглу Вереша применяют для создания пневмоперитонеума при закрытой методике инсуффляции. После пункции передней брюшной стенки, через просвет иглы подают газ для формирования воздушной подушки и безопасного введения первого троакара в брюшную полость. Троакары состоят из остроконечного обтуратора, имеющего коническую или пирамидальную форму и наружного цилиндра.
Важным лапароскопическим инструментом также является аспиратор- ирригатор, представляющий собой металлическую трубку с запорным краном. Такая трубка соединена с электронным аппаратом Duomat, который необходим для поддержания постоянного уровня давления аспирации и ирригации жидкости. Орошающий раствор используют для промывания тканей и удаления сгустков. В качестве раствора обычно применяют изотонический раствор натрия хлорида.
На сегодняшний день основным способом борьбы с кровотечением при лапароскопических операциях является электрохирургический. Электрохирургические устройства в разное время назывались по- разному: диатермия, электронож, электрохирургический блок, электрокаутер, радионож и т.д.
Основные этапы лапароскопической операции:
Подготовка больного - Всем больным под общей анестезией мочевой пузырь дренируют катетером Фолея, соединяя его с мочеприемником. Перед вмешательствами на верхнем этаже брюшной полости и длительными операциями устанавливают зонд в желудок. Во время лапароскопических операций лучше проводить общую анестезию, но без использования закиси азота. Под общей анестезией обрабатывают антисептиком кожу поясничной области или передней брюшной стенки и отгораживают операционное поле. Если предстоит операция на органах малого таза, когда может понадобиться доступ к наружным половым органам, их обрабатывают так же, как операционное поле.
Наложение пневмоперитонеума - Наложение пневмоперитонеума — это важнейший этап лапароскопической операции, обеспечивающий оперативный доступ. Существует два эффективных способа наложения пневмоперитонеума — закрытый, при помощи иглы Вереша и открытый, с использованием троакара Хассона. Необходимо помнить, что неправильное введение иглы Вереша или троакара Хассона может привести к подкожной эмфиземе, скоплению газа в предбрюшинной клетчатке или травме внутренних органов.
Выделяют два вида наложения пневмоперитонеума – закрытый и открытый.
Закрытый способ. Скальпелем (с лезвием № 15) выполняют небольшой разрез кожи и подкожной клетчатки. Наиболее часто точку выбирают чуть ниже пупка, там где передняя брюшная стенка достаточно тонкая и сливаются между собой апоневрозы, поперечная фасция живота. Можно также вводить иглу Вереша в эпигастрии и гипогастрии латерально от прямых мышц живота.
Открытый способ. Если с помощью закрытого способа наложить пневмоперитонеум не удалось, хирург должен перейти к открытому. Накладывать пневмоперитонеум закрытым способом не следует также при ожирении, пороках развития и приобретенной патологии передней брюшной стенки, а также после многократных операций на органах брюшной полости. Во всех этих случаях следует прибегнуть к открытому способу наложения пневмоперитонеума с помощью троакара Хассона.
Введение газа. Введение газа начинается со скоростью 2 л/мин. Если все показатели на инсуффляторе в норме
, а живот равномерно раздувается, скорость подачи газа можно увеличить. В настоящее время для наложения пневмоперитонеума чаще всего используют углекислый газ. Вследствие его хорошей растворимости в крови риск газовой эмболии незначителен.
Введение основного троакара и лапароскопа. Пункция брюшной полости троакаром диаметром 5 или 10 мм вслепую — пожалуй, самый опасный этап лапароскопической операции.
Введение дополнительных троакаров. В зависимости от типа лапароскопической операции может потребоваться от 1 до 5 дополнительных троакаров. Их вводят под контролем лапароскопа, при этом на мониторе видно, что стилет прокалывает брюшину и его направляют так, чтобы не повредить прилежащие кишечные петли.
Чтобы троакар случайно не вышел из брюшной полости во время операции, его подшивают к коже шелковой лигатурой 2/0.
Выход из брюшной полости. После окончания лапароскопической операции важно покинуть брюшную полость, не причинив дополнительной травмы. Все дополнительные троакары необходимо извлекать под контролем лапароскопа. Если при этом возникнет кровотечение из передней брюшной стенки, его можно выявить и остановить, не прибегая к открытой операции.
Лапароскопические операции на органах забрюшинного пространства:
Лапароскопическая нефрэктомия в настоящее время широко применяется у больных локализованным и местно- распространенным раком почки, при гипоплазии почки, гидронефрозе, пионефрозе, нефросклерозе и поликистозе почек, являясь альтернативой открытой операции, обеспечивая соблюдение хирургических требований при более легком течении послеоперационного периода и высоком качестве жизни оперированных пациентов.
Лапароскопическая резекция почки при раке позволяет более надежно, чем при открытой операции, избежать неполного удаления опухоли в связи с тем, что данное вмешательство проводят при оптическом увеличении зоны отсечения части почки. Необходимо отметить, что в настоящее время лапароскопическую резекцию почки все чаще выполняют как при абсолютных, так и при относительных показаниях к органосохраняющей операции. Основными хирургическими принципами (как и при открытой операции) лапароскопической резекции почки при её раке являются «ранний» контроль над почечными сосудами, защита от ишемического повреждения, удаление опухоли в пределах здоровых тканей, герметичное ушивание вскрытой собирательной системы почки, тщательные гемостаз и ушивание дефекта почечной паренхимы.
Лапароскопическая нефропексия является одним из эффективных методов фиксации почки при её патологической подвижности. Нефропексию лапароскопическим доступом проводят больным с симптоматическим нефроптозом, сопровождающимся частыми приступами почечной колики, нефролитиазом, пиелонефритом, артериальной гипертензией, пиелоэктазией, форникальными кровотечениями.
Распространенным методом хирургического лечения больных с нефроптозом является лапароскопическая нефропексия за переднюю поверхность нижнего полюса правой почки. При данном методе нефропексии восходящую и поперечную ободочную кишки отодвигают вниз и медиально мягким зажимом или ретрактором из порта в подреберье слева. Брюшину и передний листок почечной фасции вскрывают над нижним полюсом почки ниже края печени на протяжении около 5 см. Выделяется весь нижний полюс почки и внутренняя поверхность глубоких мышц поясничной области за почкой на уровне ее нижней половины. В этом месте расположены квадратная и поясничная мышцы. Для выделения мышц необходимо рассечь задний листок почечной фасции. Рассекается собственная мышечная фасция над тем участком мышцы, к которому в дальнейшем планируется фиксация почки до появления обнаженных мышечных волокон. Заранее вырезается проленовая сетка. Затем при помощи герниостеплера скрепками к выделенном участку мышц фиксируется сетка за широкий конец таким образом, чтобы ее рассеченный край был направлен в сторону таза. Почку укладывают задней поверхностью на фиксированный участок сетки. По возможности между сеткой и почкой необходимо проложить участки жировой клетчатки. Свободные лоскуты сетки без натяжения укладываются на капсулу передней поверхности нижнего полюса почки и скрепками фиксируются к ней герниостеплером. Одним из важных элементов операции является контроль над мочеточником. Необходимо избегать соприкосновения мочеточника с сеткой, что может привести к развитию стриктуры. Окончание операции заключается в перитонизации области вмешательства. Брюшину сводят скрепками таким образом, чтобы полностью прикрыть сетку для профилактики слипания сетки с кишкой и развития кишечной непроходимости. Дренаж не устанавливают. После этого осуществляют десуффляцию, удаляют троакары и ушивают кожу.
Лапароскопическое удаление кисты почки наиболее часто проводят при кистах I и II типа по классификации Bosniak с болевым синдромом и компрессией чашечно- лоханочной системы.
После ревизии органов брюшной полости ободочную кишку мобилизуют, осматривают кисту до границы с паренхимой почки. При парапельвикальной кисте почку мобилизуют до ворот при помощи тупой диссекции, чтобы избежать повреждения сосудов. Жидкость из кисты аспирируют и отправляют на цитологическое исследование. Стенку кисты иссекают до основания при помощи диатермии. Оставшуюся стенку кисты тщательно осматривают на предмет наличия патологических образований, а подозрительные участки отправляют на гистологическое исследование. Затем участок сальника или паранефральной клетчатки мобилизуют и фиксируют к месту резекции.
Лапароскопическая (ретроперитонеоскопическая) уретеролитотомия является альтернативой открытой уретеролитотомии и проводится для удаления камней мочеточников большой плотности и/или больших размеров, длительно стоящих- «вколоченных» конкрементов, а также после неудачных попыток дистанционной или контактной уретеролитотрипсии. Лапароскопический доступ наиболее часто применяется при камнях нижней трети, а ретроперитонеоскопическая уретеролитотомия- при камнях верхней и средней трети мочеточника. При лапароскопической уретеролитотомии выделяют мочеточник, на уровне расположения камня рассекают его стенку и конкремент удаляют. Камень укладывают в специальный пакет и удаляют из брюшной полости. Стенку мочеточника ушивают, устанавливают дренаж. Далее проводят контроль гемостаза, после чего извлекают все инструменты и ушивают разрезы. Уретральный катетер удаляют на следующий день после операции.
Лапароскопическая варикоцелэктомия при варикоцеле относится в настоящее время к наиболее распространенным операциям в урологии. Целесообразно выполнение данной операции, по мнению некоторых хирургов, и при двустороннем варикоцеле. После наложения пневмоперитонеума вводят лапароскоп и проводят ревизию брюшной полости. Затем обнаруживают сосуды яичка, причем при наличии спаек они визуализируются слева хуже, чем справа. Проводят пробу Вальсальвы для более четкого выявления сосудов- сдавливают яичко рукой, яичко оттягивает книзу врач, не принимающий участие в операции. После этого в забрюшинное пространство вводят до 8 мл раствора новокаина и проводят поперечный разрез над сосудами длиной до 3 см. Отделяют артерию от вен, после
чего их клипируют и пересекают, а увеличение лапароскопа позволяет осмотреть лимфатические сосуды и не повредить их. Тщательно проверяют, пересечены ли все вены, повторяют пробу Вальсальвы для контроля гемостаза. После этого проводят десуфляцию, удаляют троакары и ушивают кожу.