ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 09.11.2023
Просмотров: 52
Скачиваний: 2
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Лекция 2 «Механизмы действия мануальной терапии»
Мануальная терапия (МТ) — один из эффективных методов лечения больных с рефлекторными и корешковыми синдромами остеохондроза позвоночника. Однако в научной литературе до настоящего времени нет достаточно четкого представления о механизмах ее действия. Вместе с тем понимание механизмов, лежащих в основе ответа мягких тканей, периферической и центральной нервной системы на различные виды мануального воздействия, является ключевым для выбора эффективных и безопасных мануальных техник.
Основная цель МТ — нормализация анатомо-функциональных взаимоотношений в организме больного, а также стимуляция его репаративных и саногенетических возможностей. Патологические изменения при неврологических проявлениях остеохондроза позвоночника, при патологии опорно-двигательного аппарата можно рассматривать на трех уровнях: периферическом (мягкие ткани); нейрофизиологическом; психофизиологическом.
Механизм действия МТ на уровне мягких тканей
Локально на уровне мягких тканей МТ выполняет следующие задачи:
- ускоряет репаративные процессы;
- восстанавливает физические и механические характеристики тканевых структур, в частности сокращенных или перерастянутых тканей;
- нормализует циркуляцию физиологических жидкостей в тканях.
Рассмотрим более подробно влияние МТ на вышеперечисленные физиологические процессы.
Соединительная ткань состоит из экстрацеллюлярных и клеточных компонентов. К экстрацеллюлярным относятся коллаген, эластин и ретикулярные волокна, составляющие основу матрикса всей тканевой структуры, а также вода и глюкозаминогликаны, обеспечивающие “смазку” и формирующие свободное пространство вокруг матрикса.
Клеточные элементы соединительной ткани представлены фибробластами и хондроцитами, обеспечивающими “строительным материалом” матрикс. Коллаген формирует прочностные характеристики ткани, в то время как эластин задает пружинящие свойства и способность ткани к восстановлению после деформации. Синтезируемые фибробластами аминокислоты (проколлаген), выделяясь из клеток, организуются в параллельные цепи, связанные между собой интер- и интрамолекулярными поперечными звеньями, и формируют микрофибриллы коллагена. Вновь сформированный коллаген имеет относительно небольшое количество поперечных связующих звеньев, которые по мере созревания соединительной ткани укрепляются. Поэтому понятно, что чрезмерные мануальные воздействия при свежем повреждении могут приводить к нарушению целостности связующих коллаген поперечных звеньев и способствовать формированию в последующем постоянной механической слабости ткани – возникновению нестабильности в позвоночных двигательных сегментах (ПДС). Это осложнение часто наблюдается при неквалифицированном мануальном лечении. Запаздывание же с применением адекватных мануальных техник может способствовать функциональному укорочению ткани.
С другой стороны, нормальное функционирование фибробластов и хондроцитов зависит от характера и степени деформации ткани при различных нагрузках. Фибробласты выстраиваются в тканях вдоль линий напряжения и усиленно синтезируют коллаген, эластин и глюкозаминогликаны. Данные процессы продолжаются достаточно долго после окончания воздействия любого механического стимула, их инициировавшего. Таким образом, МТ активизирует клеточную активность матрикса соединительной ткани.
Ткани по-разному отвечают на различные виды мануального воздействия. Так, растяжение мягких тканей во время восстановления и перестройки ведет к повышенной агрегации коллагена, что делает ткань толще и крепче. Растяжение незначительно влияет на крово- и лимфоток. Этот принцип можно сравнить с растягиванием мокрой тряпки: если сильно потянуть за оба конца, то это вызовет значительное удлинение волокон и незначительную потерю воды.
Рассмотрим физиологические изменения в тканях, возникающие при повреждении. Ответом на повреждение является начало восстановительного процесса – воспаления, которое несет две основные функции: защиту организма от инфекции и удаление продуктов распада поврежденной ткани; структурные восстановительные процессы в месте повреждения.
Остановимся на втором. Параллельно иммунному ответу, пик которого приходится на первые два дня, в зоне повреждения начинаются процессы формирования первичной рубцовой ткани, на месте которой со второго дня фибробласты начинают синтезировать коллаген. Основное увеличение формирования коллагеновых волокон происходит во время регенерации и начинается на 5-й день, достигая пика на 14-й день и продолжаясь около 3—4 недель. В это время формируется рубцовая ткань. Процесс перестройки ткани начинается к 21-му дню и продолжается до 2 месяцев, а иногда до года и более, как, например, при повреждении межпозвонкового диска. В это время улучшается механическая прочность рубцовой ткани, но снижается ее эластичность. Необходимо учитывать, что мышечная ткань после травмы восстанавливается, как правило, без формирования рубца, а процесс регенерации обычно завершается к третьей неделе. Эти процессы потенциально влияют на силу применяемых мануальных воздействий и должны учитываться на каждом этапе лечения.
Сила растяжения должна строго соотноситься со стадией восстановления ткани, которая во время воспаления имеет низкие прочностные характеристики. Поэтому растяжение в этой фазе недопустимо или должно быть минимальным. Во время регенерации и перестройки сила растяжения может постепенно увеличиваться.
Основное внимание врача при этом должно быть направлено на:
1) уровень обратного сопротивления, оказываемого тканью;
2) степень дискомфорта, вызываемого растяжением. Продолжительность растяжения варьирует в зависимости от амплитуды приложенной силы, диаметра и длины ткани, степени повреждения, сформированности рубцовой ткани и обычно составляет от 6 до 60 с.
Однако из-за структурного и морфологического различия тканей почти невозможно рекомендовать точное время выполнения этого приема.
Тип применяемого усилия при растяжении зависит от преимущественного направления тканевых волокон и мест их прикрепления. Целесообразно использовать циклическое ритмическое растяжение, которое обычно не вызывает дискомфорта и является наиболее физиологичным. Оно предполагает чередование периодов нагрузки и разгрузки ткани. Период разгрузки необходим для расслабления пациента, улучшения питания ткани, а также может влиять на восприятие боли. При циклическом растяжении сила, используемая при каждом новом цикле нагрузки, может быть существенно меньше, что объясняется кумулятивным эффектом приема. Обнаружено, что первые четыре цикла растяжения вызывают до 80% общего удлинения мышцы.
Компрессия, в противоположность растяжению, ведет к формированию тонкой, механически слабой ткани. Однако, вызывая укорочение ткани, компрессия является эффективной техникой, влияющей на крово- и лимфоток.
При использовании современных мануальных мягкотканных техник, включающих как компрессию, так и растяжение, ткани могут быть эффективно удлинены, а кровоток улучшен. Так, ротация и смещение комплексно влияют на ткань, являясь комбинацией компрессии всей структуры ткани и прогрессивного растяжения волокон, находящихся вдали от оси ротации или смещения. Сгибание/разгибание/боковые наклоны могут рассматриваться как комбинация растяжения и компрессии, когда ткани, находящиеся на вогнутой поверхности, подвергаются сдавлению, а на выпуклой — растяжению. Поэтому данные приемы способствуют как улучшению крово- и лимфотока, так и растяжению сокращенных тканей.
Выбор техники мануальной терапии зависит от периода восстановления. На ранних стадиях повреждения, когда ткани имеют недостаточную механическую прочность, целью МТ является улучшение метаболических процессов на участке повреждения посредством поддержания нормального тока крови и лимфы. К состояниям, при которых необходимо облегчить ток жидкости в тканях, относятся воспалительные процессы, возникающие вследствие травмы, отек, выпот в полость сустава, ишемические состояния вследствие ирритации нервного корешка. Однако не все методы МТ в одинаковой степени улучшают циркуляцию жидкости в тканях. Существует два вида мануальных техник, которые облегчают ток жидкости: активные помповые (насосные) мышечные техники и пассивные помповые мышечные техники.
Активные техники используют ритмическое мышечное сокращение и применяются в случае ишемии, отека или воспаления. Преимущество данного типа воздействия состоит в глубине оказываемого воздействия и затрагивает ток крови во всей мышце. Сопротивление току крови возрастает пропорционально силе мышечного сокращения. Так, если сила мышечного сокращения составляет 70% максимума, то кровоток из артерий в вены практически полностью прекращается, но во время фазы релаксации возобновляется, вызывая гиперемию. Этим объясняется тридцатикратное увеличение тока крови при ритмическом сокращении мышцы
Сила мышечного сокращения во время выполнения активной нагнетательной техники должна быть минимальной. С этой же целью альтернативно может применяться техника постизометрического расслабления мышц.
Пассивные техники также используют увеличенный кровоток в релаксированной мышце, но за счет чередования глубокой компрессии и декомпрессии, действующих извне.
МТ в значительной мере влияет и на лимфоток. Скорость наполнения лимфатических сосудов имеет четкую временную зависимость и обусловлена частотой воздействия внешней силы. Лимфоток увеличивается пропорционально возрастанию частоты чередования компрессии и декомпрессии. Однако продолжительность сдавливания ткани не влияет на скорость лимфотока. Улучшение лимфотока в зоне, пограничной с отеком, создает своеобразный резервуар, в который дренируется отек. Уменьшение гидростатического давления в проксимальных отделах обеспечивает меньшее сопротивление току лимфы, защищая ткани от дальнейшего повреждения. Вместе с тем необходимо учитывать, что прямое механическое воздействие на поврежденную ткань увеличивает в ней гидростатическое давление и ведет к дальнейшей микротравматизации. Пассивные и активные движения усиливают лимфоток, причем движение конечностей влияет на ток лимфы как в поверхностных, так и в глубоких тканях, в то время как массажные техники улучшают лимфоток только в поверхностных тканях. Поэтому для более эффективного дренажа тканей лечение должно включать мягкотканные техники и движения.
Проникновение продуктов питания в полость сустава и выведение из него продуктов распада находится в зависимости от степени подвижности сустава. Флексия сустава увеличивает внутрисуставное давление и способствует выведению жидкости из полости сустава, в то время как экстензия снижает давление и вызывает приток жидкости в суставную полость. Это явление носит название «эффект транссиновиального насоса» и широко используется в МТ.
Нейрофизиологический механизм действия мануальной терапии
Моторная система определяется как эфферентное звено нервной системы, вовлекаемое в любые физиологические процессы, которые требуют активности скелетных мышц. Так как моторная система легко контролируется мыслительными и волевыми процессами и отвечает на различного рода двигательную активность, МТ является методом реабилитации нейромышечной дисфункции.
Вовлечение мышц в двигательный акт происходит за счет существующего паттерна реципрокной активации содружественной активизации антагонистов, что обеспечивает необходимую стабильность суставов в статическом положении и при движении.
В течение жизни моторная система отбирает и накапливает различные двигательные программы. В большинстве случаев эти программы соответствуют индивидуальным физическим возможностям человека. Многие функциональные и структурные поражения мышечно-скелетной сферы обусловлены использованием неадекватных двигательных паттернов, навязанных двигательной системе. Чаще всего применение неадекватных двигательных стереотипов наблюдается при различных видах профессиональной деятельности, а также в тренировочном процессе у спортсменов. Исходя из этого задача мануального терапевта заключается в определении нерациональных двигательных паттернов и переобучении пациента.
Функциональные нарушения в двигательной сфере проявляются в форме патологических цепей, затрагивающих мышцы, суставы и мягкие ткани, что реализуется в нарушенной коактивации мышц-антагонистов.
Нарушение содружественного сокращения антагонистов может происходить преимущественно четырьмя путями:
1) преобладанием тонической группы антагонистов;
2) одновременным повышением активности агонистов и антагонистов;
3) нарушением моторных паттернов как результат психомоторного ответа на поражение;
4) формированием триггерных точек в соответствующих мышцах.
Эти нарушения могут возникать в результате нарушений развития в первый год жизни, центральных нарушений координации движений, а также как следствие вертеброгенной патологии, повреждения периферических суставов или внутренних органов.
Кроме того, при дегенеративных и травматических поражениях мышечно-скелетной системы нейромышечные изменения обусловлены:
1) изменением проприоцепции за счет нарушения активности механорецепторов;