ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 09.11.2023
Просмотров: 26
Скачиваний: 1
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Иванова Мария Сергеевна
фамилия, имя, отчество больного
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:
Основные заболевания: Менингококковая инфекция, менингококцемия. ИТШ 1-2. Менингит.
Осложнения: ИТШ 1 – 2 ст., ОНГМ 1 ст., ДВС 2
Сопутствующие заболевания: нет
Куратор-студент 3 курса
Группы ЛД.11-18-1
(фамилия, имя, отчество студента)
Время курации с 22 декабря по 29 декабря
-
ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ
Фамилия, имя, отчество больного: Иванова Мария Сергеевна
Возраст: 27 лет
Семейное положение: Замужем
Образование: Среднее
Профессия, должность, место работы: Воспитатель, детский сад №3 «Радуга» город Иркутск
Место жительства: г. Иркутск ул. Тимирязева дом 1 кв. 3
Время поступления в клинику: 12:50
-
Жалобы при поступлении
На момент поступления жалобы на общую слабость, повышение температуры тела до 38ºС-390С, боли в суставах, обильную сыпь на коже в районе живота, груди, ягодиц.
-
ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
После работы вечером внезапно почувствовала озноб, недомогание и повышение температуры тела до 38°С. Через три часа - температура уже 39,5°С с ознобом. Была вызвана бригада скорой помощи. Сделана
инъекция анальгина с димедролом. Состояние несколько улучшилось. На следующий день вновь наблюдалась высокая лихорадка, резкая слабость, боли в крупных суставах. Повторно вызвана скорая помощь. Врач обратил внимание на обильную сыпь на кожных покровах живота, груди, ягодиц. Больная была доставлена в инфекционное отделение. До этого за 3 дня до настоящего заболевания беспокоило першение в горле
-
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ
Родилась, 19 апреля 1985 года в городе Иркутске 2 ребёнком в семье, есть старший брат.
Росла и развивался в соответствии с возрасту
и полу. В 1992 году пошла в школу закончила 11 классов, после чего поступила в иркутский педагогический колледж где отучилась 4 года и получила среднее образование. В 2007 начала работать в детском саду. Где и работает в данный момент. В настоящее время проживает в благоустроенном доме. Питание регулярное, качественное. Семейное положение – есть муж и двое детей. Менструальный цикл начался в 14 лет, цикл установился сразу. Беременностей 3 две закончились родами.
смены на сквозняке.
Вредные привычки: курит в течении 10 лет по 10 сигарет в день.
Алкоголь употребляет по праздникам, в небольшом количестве.
Употребление наркотиков отрицает.
В детстве перенесла: Ветрянную оспу, ОРВИ 3-4 раза в год, грипп.
Травмы,операции, гемотрансфузии отрицает.
Аллергологический анамнез: непереносимость продуктов питания и
лекарственных веществ не отмечает.
Наследственность: у родственников различные заболевания отрицает.
-
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
Со слов больной, на 2-ой день ее пребывания в стационаре из ее коллектива были госпитализированы еще 3 человека с диагнозом: Менингококковая инфекция. Другие контактные лица были выявлены и оказались здоровы. До этого карантина по менингококковой инфекции в детском саду не было. Эпидемиологическая обстановка в местности, где проживает больная, благополучная.
Выводы: Возможный источник инфекции – менингококконоситель или
больной менингококковым назофарингитом коллега. Механизм передачи аэрогенный, путь передачи – воздушно-капельный.
-
НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО.
Общее состояние больного: средней тяжести. Сознание ясное.
Положение больного активное. Телосложение правильное. Конституция тела нормостеничекая. Осанка прямая.
Рост: 168 см. Вес: 66. ИМТ: 23,3. Температура: 38,90
Осмотр лица: выражение лица спокойное, форма носа правильная,
носогубная складка симметричная.
Осмотр глаз и век: отечность отсутствует, ширина глазной щели нормальная, конъюнктивы бледно-розового цвета, склеры белого цвета. Форма зрачка правильная, реакция зрачка на свет присутствует.
Осмотр головы и шеи: движения головой не изменены, голова
нормальной формы и размера. Шея не искривлена. Лимфоузлы не
пальпируются, кроме подчелюстных. Щитовидная железа визуально не
определяется, пальпаторно не увеличена. Пульсация сонных артерий
умеренная.
Кожные покровы бледно розовой окраски, на животе, ягодицах и груди обильная менингококковая сыпь. Кожа умеренной влажности, тургор сохранен.
Сосудистых изменений не отмечается. Кровоизлияния, рубцы, трофические изменения, видимые опухоли отсутствуют.
Оволосинение по женскому типу. Волосы сухие, блестящие, не секутся. Форма ногтей правильная, цвет розовый, ногти крепкие.
Видимые слизистые розового цвета, влажные. Высыпания на слизистых оболочках отсутствуют.
Подкожно жировая клетчатка развита умеренно, толщина кожной
складки 3 см на животе, и на спине 2 см.
У пациента пальпируются подчелюстные лимфоузлы, округлой формы,
величиной около 0,5 см, безболезненные, подвижные, не спаянные с окружающими тканями. Затылочные, околоушные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфоузлы не пальпируются.
Мышцы развиты удовлетворительно, тонус сохранен, силы мышц
достаточная, безболезненны.
Форма костей правильная, деформации отсутствуют, при пальпации и
поколачивании безболезненны.
Суставы правильной конфигурации, при пальпации болезненны.
Движения в полном объеме, дефигурации и деформации не выявлено,
гиперемия не наблюдается.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
ОСМОТР
Грудная клетка цилиндрической формы, нормостеническая, над - и подключичные ямки выражены, лопатки находятся на одном уровне и плотно прилегают к грудной клетке, эпигастральный угол прямой, ширина межреберных промежутков умеренная. Грудная клетка симметричная, искривления позвоночника нет.
Окружность грудной клетки при спокойном дыхании - 76 см, при глубоком вдохе – 80 см, при максимальном выдохе – 72 см. Экскурсия нижнего края легкого по задней подмышечной линии: 4+4=8см.
Дыхание грудного типа, отставания одной из половин грудной клетки при дыхании нет, вспомогательная мускулатура в дыхании не участвует. Число дыхательных движений – 18 в минуту в покое. Дыхание глубокое, ритмичное.
П А Л Ь П А Ц И Я
Грудная клетка безболезненна, эластична. Голосовое дрожание на симметричных участках проводится одинаково.
П Е Р К У С С И Я
Сравнительная перкуссия: на симметричных участках грудной клетки определяется одинаковый ясный легочный перкуторный звук.
Топографическая перкуссия
| Нижние границы лёгких | справа | слева |
| срединно-ключичная | VI ребро | - |
| передняя подмышечная | VII ребро | VII ребро |
| средняя подмышечная | VIII ребро | VIII ребро |
| задняя подмышечная | IX ребро | IX ребро |
| лопаточная | X ребро | X ребро |
| околопозвоночная | XI ребро | XI ребро |
| Верхняя граница | справа | слева |
| Высота стояния верхушек спереди | 3 см | 3 см |
| Высота стояния верхушек сзади | На уровне остистого отростка VII шейного позвонка | |
АУСКУЛЬТАЦИЯ ЛЁГКИХ
Дыхательные шумы: на симметричных участках грудной клетки выслушивается жесткое дыхание, небольшое количество рассеянных сухих басовых хрипов.
Бронхофония: одинаковая с обеих сторон над симметричными участками грудной клетки.
СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ
ОСМОТР
При осмотре сердечная область не изменена. Набухание шейных вен, расширение подкожных вен туловища и конечностей, а также видимая пульсация сонных и периферических артерий отсутствует.
При пальпации лучевых артерий пульс удовлетворительного наполнения, одинаковый на обеих руках, синхронный, равномерный, ритмичный, с частотой 120 в минуту, нормального напряжения. Верхушечный толчок пальпируется в правом межреберье на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, невысокий, умеренной силы, ширины около 2 см, совпадает во времени с пульсом на лучевой артерии. Сердечный толчок, феномены диастолического и систолического дрожания в прекардиальной области, ретростернальной и эпигастральной пульсации пальпаторно не определяется. Пульсация височных артерий и дистальных артерий нижних конечностей сохранены, одинакова с обеих сторон.
ПЕРКУССИЯ
При перкуссии границы относительной и абсолютной сердечной тупости.
| Граница | относительной тупости | абсолютной тупости |
| справа | на уровне IV межреберья | по левому краю грудины |
| сверху | на уровне III межреберья | на уровне IV межреберья |
| слева | на уровне V межреберья на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии | на уровне V межреберья на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии |
Ширина сосудистого пучка на уровне II межреберья находится в пределах ширины грудины.
При аускультации число сердечных сокращений соответствует пульсу, тоны сердца ясные, чистые во всех точках выслушивания. Соотношения громкости тонов не изменено: над верхушкой сердца и у основания мечевидного отростка I тон громче II, над аортой и лёгочной артерии II тон громче I.
Артериальное давление 90/60 мм.рт.ст.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Аппетит отсутствует, отвращения к каким-либо продуктам нет.
Стул регулярный, 1 раз в сутки, оформленный, коричневый.
Признаков кровотечения: рвоты кровью, кофейной гущей, черного дегтеобразного стула, примеси крови в кале нет.
О С М О Т Р
Полость рта: язык с красно-розового цвета, влажный, сосочковый слой сохранен, налетов, трещин, язв нет. Зубы санированы, сохранены. Десны, мягкое, твердое небо бледно-розового цвета, геморрагий, изъязвлений нет.
Живот правильной формы, симметричный, активно участвует в акте дыхания; видимой перистальтики, венозных коллатералей нет. Окружность живота на уровне пупка – 72 см.
П Е Р К У С С И Я
Над всей поверхностью живота определяется тимпанический перкуторный звук; свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости не определяется.
П А Л Ь П А Ц И Я
Поверхностная ориентировочная пальпация: живот мягкий, безболезненный, расхождения прямых мышц, грыж, пальпируемых опухлевидных образований не определяется. Симптом Щеткина-Блюмберга, Менделя отрицательный.
Методическая глубокая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско. Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде гладкого, плотноватого, безболезненного цилиндра диаметром около 2 см, легко смещается, не урчит. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде гладкого, мягкого, эластической консистенции, безболезненного цилиндра диаметром около 3 см, легко смещается, урчит.
Поперечно-ободочная, восходящая, нисходящая ободочная кишка не пальпируются. Нижняя граница желудка методом аускульто-перкуссии определяется на 3 см выше пупка. Большая кривизна желудка и привратник не пальпируются.
А У С К У Л Ь Т А Ц И Я
На всей поверхности живота выслушивается живая перистальтика, 1-2 перистальтических шума в 1 сек. Шума трения брюшины, сосудистых шумов не выслушивается.
ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ
О С М О Т Р
Выбухания в правом подреберье, ограничения этой области в дыхании нет.