Файл: 1. Острый аппендицит. Классификация. Этиология, патогенез. Клиника и диагностика. Острый аппендицит.docx
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 09.11.2023
Просмотров: 244
Скачиваний: 1
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
1.Острый аппендицит. Классификация. Этиология, патогенез. Клиника и диагностика.
Острый аппендицит — воспаление червеобразного отростка слепой кишки, обусловленное внедрением в его стенку патогенной микробной флоры. Основным путем инфицирования стенки отростка: энтерогенный. Гематогенный и лимфогенный варианты инфицирования встречаются чрезвычайно редко.
Этиология: разнообразные микроорганизмы (бактерии, вирусы, простейшие), находящиеся в отростке. Среди бактерий чаще всего (90%) обнаруживают анаэробную неспорообразуюшую флору. Аэробная флора встречается реже (6—8%).
Классификация:
1. Острый неосложненный аппендицит:
а) катаральный (простой, поверхностный),
б) деструктивный (флегмонозный, гангренозный).
2. Острый осложненный аппендицит: перфорация отростка, аппендикулярный инфильтрат, абсцессы, перитонит, забрюшинная флегмона, сепсис, пилефлебит.
3. Хронический аппендицит (первично-хронический, резидуальный, рецидивирующий).
1)Катаральный аппендицит: Отек червеобразного отростка (нарушение микроциркуляции). Гиперемия ( сосудистое полнокровие). Нарушение целостности слизистой оболочки.
2)Флегмонозный аппендицит: Распространение инфекции на все слои кишечной стенки Отек распространяется в брюшную полость, На серозной оболочке фибриновые наложения.
3)Гангренозный аппендицит: Некроз кишечной стенки на фоне флегмонозного воспаления, Бактериально загрязненный выпот в брюшной полости.
Патогенез: в основе патогенеза чаще всего - окклюзия просвета отростка (гиперплазия лимфоидных фолликулов, феколиты, фиброзные тяжи, стриктуры, реже — инородные тела, паразиты, опухоли). Продолжающаяся секреция слизи приводит к возрастанию в полости отростка резкого внутриполостного давления. Это приводит к нарушению сначала венозного, а затем и артериального кровотока. При ишемии создаются условия для размножения микроорганизмов. Их экзо- и эндотоксины нарушают барьерную функцию эпителия, что сопровождается локальным изъязвлением слизистой оболочки (первичный аффект Ашоффа). В ответ макрофаги, лейкоциты, лимфоциты и другие иммунокомпетентные клетки начинают выделять противовоспалительные и антивоспалительные интерлейкины, фактор активации тромбоцитов, адгезивные молекулы и другие медиаторы воспаления.
Клиника: зависит от степени воспалительных изменений в стенке отростка, особенностей локализации аппендикса в брюшной полости, возраста, физического состояния больных, их реактивности, наличия или отсутствия осложнений сопутствующих заболеваний.
Определенная последовательность в появлении симптомов:
1) боль в эпигастрии или околопупочной области;
2) анорексия, тошнота, рвота;
3) локальная болезненность и защитное напряжение мышц при пальпации живота в правой подвздошной области;
4) повышение температуры тела;
5) лейкоцитоз.
Жалобы: при остром неосложненном аппендиците в начале болезни внезапно появляется абдоминальный дискомфорт – ощущение вздутия, распирания живота, колик или неопределенной боли в эпигастрии или в околопупочной области. Отхождение стула или газов на короткий период облегчает состояние пациента. С течением времени (1-3 ч) интенсивность боли нарастает, меняется ее характер. Вместо приступообразной, ноющей, колющей появляется постоянная, жгучая, распирающая, давящая боль. В этот период резкие движения, глубокое дыхание, кашель, тряская езда, ходьба усиливают локальную боль, которая может заставить больного принять вынужденное положение (на правом боку с приведенными к животу ногами).
Алгоритм обследования: Опрос, системный осмотр, детальное обследование органов брюшной полости с проведением специальных проб. Применение дополнительных лабораторных и инструментальных методов обследования (лапароскопия, УЗИ.)
При обзорной рентгеноскопии органов брюшной полости у 80% больных можно выявить один или несколько косвенных признаков острого аппендицита: уровень жидкости в слепой кишке и терминальном отделе подвздошной кишки (симптом "сторожащей петли"), пневматоз подвздошной и правой половины ободочной кишки, деформация медиального контура слепой кишки, нечеткость контура m. ileopsoas. Значительно реже выявляют рентгенопозитивную тень калового камня в проекции червеобразного отростка. При перфорации аппендикса иногда обнаруживают газ в свободной брюшной полости. Лапароскопические признаки острого аппендицита:
1) Прямые признаки
: видимые изменения отростка, ригидность стенок, гиперемию висцеральной брюшины, мелкоточечные кровоизлияния на серозном покрове отростка, наложения фибрина, инфильтрация брыжейки.
2) Непрямые признаки — наличие мутного выпота в брюшной полости (чаще всего в правой подвздошной ямке и малом тазу), гиперемия париетальной брюшины в правой подвздошной области, гиперемия и инфильтрация стенки слепой кишки.
2.Особенности клиники в зависимости от варианта положения червеобразного отростка.
1) Ретроцекальный аппендицит – отросток может тесно предлежать к правой почке, мочеточнику, поясничным мышцам.
Клиника: начало – боли в эпигастрии или в правой половине живота. Если происходит ее миграция, то в правой боковой или поясничной области. Боль постоянная малоинтенсивная, усиливается при ходьбе и движении в правом тазобедренном суставе. Контрактура правой подвздошно-поясничной мышцы может приводить к хромоте на правую ногу. Тошнота и рвота реже, но из-за раздражения купола слепой кишки - 2-3-кратный жидкий и кашицеобразный стул. Отмечают отсутствие повышения тонуса мышц передней брюшной стенки, но выявляют ригидность поясничных мышц справа. Зона максимальной болезненности – около гребня подвздошной кости или в правой боковой области живота. Симптом Щеткина-Блюмберга на передней брюшной стенке сомнителен. Характерными являются симптом Образцова и болезненность при перкуссии и пальпации поясничной области справа.
2) Низкое или тазовое расположение: у женщин встречается чаще, чем у мужчин. Отросток или над входом в малый таз, или на дне прямокишечно-пузырного (маточного) углубления, непосредственно в полости малого таза.
Клиника: начало – боль по всему животу, а затем локализуется в в лонной области или над лоном.Близость к прямой кишке и мочевому пузырю нередко вызывает частый, жидкий стул со слизью (тенезмы), а также учащенное болезненное мочеиспускание (дизурию). Напряжение мышц живота и симптом Щеткина-Блюмберга могут отсутствовать. При ректальном исследовании - резкая болезненность передней и правой стенок прямой кишки.
3) Медиальное расположение – отросток смещен к средней линии и располагается близко к корню брыжейки тонкой кишки.
Клиника: начало – боль носит разлитой характер, но затем локализуется в области пупка или правом нижнем квадранте живота, сопровождаясь многократной рвотой и высокой лихорадкой. Напряжение мышц живота и симптом Щеткина-Блюмберга наиболее ярко выражены около пупка и справа от него. Вследствие рефлекторного раздражения корня брыжейки рано возникает и быстро нарастает вздутие живота из-за пареза кишечника. На фоне увеличивающейся дегидратации появляется лихорадка.
4) Подпеченочное расположение.
Клиника: начало – боль в подложечной области, перемещается в правое подреберье. В этой области: напряжение мышц, симптомы раздражения брюшины, иррадиация боли в подложечную область.
5) Левосторонний острый аппендицит – эта форма обусловлена обратным расположением внутренних органов или избыточной подвижностью правой половины ободочной кишки. Клинические проявления заболевания отличаются только локализацией всех местных признаков аппендицита в левой подвздошной области.
6) Острый аппендицит у детей. Незаконченное созревание иммунной системы и недоразвитие большого сальника способствуют быстрому развитию деструктивных изменений в червеобразном отростке. Отличительный признак - преобладание общих симптомов над местными. Клинический эквивалент боли – изменение их поведения и отказ от приема пищи. Первый объективный симптом - лихорадка и многократная рвота. Отмечают частый жидкий стул, рвоту. Осмотр во сне: выявление провоцируемой боли, проявляющуюся сгибанием правой ноги в тазобедренном суставе и попыткой оттолкнуть руку хирурга. Обнаруживают мышечное напряжение.
7)Острый аппендицит у больных пожилого и старческого возраста.
Заболевание прогрессирует с большой скоростью. Симптомокомплекс имеет стертую картину (не выражено напряжение мышц при положительных симптомах Воскресенского и Ситковского; формула крови изменяется незначительно). Гангрена отростка может развиться через 6-12 часов от начала заболевания. Общее недомогание, вздутие живота, обусловленного парезом кишечника. Температура тела даже при деструктивном аппендиците остается нормальной или повышается до субфебрильных значений. У стариков чаще, чем у лиц среднего возраста, возникает аппендикулярный инфильтрат, характеризующийся медленным вялотекущим течением.
8)Острый аппендицит у беременных.
1. Изменяется положение ч/о (за счет увеличения матки).
2. Трудно определить напряжение мышц, т.к. матка их растягивает. Не выражены симптомы Щеткина-Блюмберга и Воскресенского (матка прикрывает купол слепой кишки).
3. Обследование проводится в положении на левом боку (матка при этом смещ-ся влево и правая подвздошная область освобожд-ся при пальпации).
4. Воспалительный экссудат легко распр-ся по всем отделам брюшной полости, т.к. ч.о. оттеснен кверху беременной маткой, лежит свободно между петлями кишек, большой сальник оттеснен кверху - условие для перитонита.
5. Можно удалить маточную трубу вместо ч.о.
6. После операции м.б. выкидыш.
7. Во II триместре беременности гидратация тканей значительно увеличивается - рана заживает труднее.
3.Лечение острого аппендицита, показания и противопоказания к аппендэктомии, выбор метода обезболивания и оперативного доступа. Подготовка больных к операции, ведение послеоперационного периода.
Лечение: возможное более раннее удаление червеобразного отростка.
Профилактика гнойно-септических осложнений: всем больным до и после операции вводят антибиотики широкого спектра действия, воздействующие как на аэробную, так и на анаэробную флору.
При неосложненном аппендиците применяют: цефалоспорины 4-го поколения ("Зинацеф", "Цефуроксим") в сочетании с лин-козамидами ("Далацин", "Клиндамицин") или метронидазолом ("Метрогил", "Трихопол"). При осложненном остром аппендиците целесообразно назначать карбопенемы ("Тиенам", "Имипенем", "Меронем") или уреидопенициллин.