Файл: Протокол 222 методичні вказівки для самостійної роботи студентів навчальна дисципліна.doc
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 09.11.2023
Просмотров: 39
Скачиваний: 2
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
імені О.О.БОГОМОЛЬЦЯ
“Затверджено”
на методичній нараді кафедри
пропедевтики внутрішньої медицини № 1
Завідувач кафедри
Професор В.З.Нетяженко
“31” серпня 2022 р. Протокол № 2/22
МЕТОДИЧНІ ВКАЗІВКИ
ДЛЯ САМОСТІЙНОЇ РОБОТИ СТУДЕНТІВ
| Навчальна дисципліна | Пропедевтика внутрішньої медицини |
| Модуль №1 | Основні методи обстеження в клініці внутрішніх хвороб |
| Змістовний модуль № 5 | Основні методи дослідження органів шлунково–кишкового тракту та нирок |
| Тема заняття | Глибока ковзна методична методична пальпація печінки, селезінки, нирок |
| Курс | 3 курс |
| Факультет | Медичні, факультет підготовки лікарів для ЗСУ, медико-психологічний |
Кількість академічних годин: 2,5
Київ–2022
1. Актуальність теми:
Захворювання шлунково-кишкового тракту залишаються поширеними в практичній медицині. Хвороби печінки зустрічаються серед людей різного віку, викликаються не тільки факторами нераціонального харчування, але й інфекційними та токсичними чинниками, розвиваються при порушеннях діяльності серцево-судинної системи (при застійній серцевій недостатності), тому знання ознак порушень цього органу, вміння діагностувати захворювання є необхідністю для кожного лікаря.
2. КОНКРЕТНІ ЦІЛІ:
-
Пояснювати будову печінки та жовчовивідних шляхів -
Малювати схеми відтоку жовчі в нормі та при патології -
Демонструвати перкуторне визначення меж печінки за методами Образцова та Курлова. -
Демонструвати методику перкуторного визначення меж і розмірів селезінки. -
Демонструвати навички глибокої методичної ковзаючої пальпації печінки, селезінки, нирок за методикою Образцова та Стражеска. -
Аналізувати дані, отримані при пальпації печінки. -
Інтерпретувати результати перкуторного та пальпаторного дослідження селезінки. -
Пояснювати патогенез розвитку симптомів та причини збільшення печінки та селезінки. -
Демонструвати володіння методикою визначення симптому Пастернацького. -
Демонструвати пальпаторне дослідження нирок. -
Аналізувати результати перкуторного та пальпаторного діслідження нирок. -
Класифікувати симптоми, визначені за допомогою перкусії та пальпації печінки, селезінки і нирок, за ступенем їх важливості, небезпеки розвитку ускладнень.
3. БАЗОВІ ЗНАННЯ, ВМІННЯ, НАВИЧКИ, НЕОБХІДНІ ДЛЯ ВИВЧЕННЯ ТЕМИ (МІЖДИСЦИПЛІНАРНА ІНТЕГРАЦІЯ)
Назви попередніх дисциплін | Отримані навички | |
| 1. | АНАТОМІЯ | Визначати будову печінки, топографічні особливості, структуру гепатоцита та печінкової балки |
| 2. | ФІЗІОЛОГІЯ | – Застосовувати знання фізіологічної ролі печінки у процесах травлення, імунологічному захисті, кровотворенні, детоксикації, механізми синтезу та транспорту жовчі. – Трактувати функції селезінки, її роль у кровотворенні. – Пояснювати роль нирок у виведенні азотистих продуктів та гормоносинтезуючій функції |
| 3. | БІОХІМІЯ | Аналізувати хімічний склад жовчі, її кількість за добу, роль у емульгації жирів, вплив на рівень холестерину та естрогенів. |
| 4. | Деонтологія в медицині | Демонструвати володіння морально-деонтологічними принципами медичного фахівця та вміння застосовувати їх при спілкуванні із хворим |
| 5. | Латинська мова та медична термінологія | Застосовувати латинську медичну термінологію при позначенні основних скарг хворого, симптомів та синдромів при захворюваннях печінки і жовчовивідних шляхів |
4. ЗАВДАННЯ ДЛЯ САМОСТІЙНОЇ ПРАЦІ ПІД ЧАС ПІДГОТОВКИ ДО ЗАНЯТТЯ.
4.1. Перелік основних термінів, характеристик, які повинен засвоїти студент при підготовці до заняття:
| Еructatio aere Regurgitatio cibo Ругоsis Nausea Vomitus Наеmatemesis Меlaena Diarrhoea Obstipatio Defаnse musculaire Аbdomen Rеgіо еріgаstrіса Regio mesogastrica Regio hypogastrica Flank |
|
4.2.ТЕОРЕТИЧНІ ПИТАННЯ ДО ЗАНЯТТЯ:
1. Які скарги найбільш характерні при різних захворюваннях печінки і жовчних шляхів?
2. Перерахувати симптоми, що виявляються при загальному огляді і при огляді живота, зв'язані з порушенням різних функцій печінки і маючі діагностичне значення.
3. Як перкуторно визначити верхню і нижню межу печінки?
4. Правила пальпації печінки.
5. Перелічити скарги хворого при залученні в патологічний процес селезінки.
6. Які симптоми спостерігаються при загальному огляді і при огляді живота, зв'язані з порушенням функції селезінки?
7. Як перкуторно визначити межи селезінки?
8. Правила пальпації селезінки.
9. Перелічити скарги хворого при ураженні нирок і сечовивідних шляхів.
10. Правила пальпації нирок.
4.3. ПРАКТИЧНІ РОБОТИ, ЯКІ ВИКОНУЮТЬСЯ НА ЗАНЯТТІ:
1.Провести розпитування хворого з захворюванням печінки, дати аналіз отриманих даних, провести систематизацію скарг за їх важкістю.
2.Провести загальний огляд хворого зі скаргами на захворювання печінки, пояснити механізм розвитку жовтушності шкіри у хворих.
3. Оглянути живіт, оцінити симетричність, форму, наявність розширених підшкірних вен, грижових вип’ячувань, полосок, слідів розчухувань.
4.Перкуторним методом визначити розміри печінки, селезінки, назвати фізіологічні розміри та причини, що викликають збільшення органів.
5. Провести аускультацію живота, визначити розміри печінки аускультативним методом.
5. ЗМІСТ ЗАНЯТТЯ
При захворюваннях печінки та жовчовивідних шляхів найбільш часто спостерігаються:
-
Болі в животі – локалізуються в ділянці правого підребер’я, іноді в ділянці надчерев’я та мають різноманітний характер. Тривалі болі частіше ниючі чи носять характер тягнучих, тиску, розпирання в ділянці правого підребер’я. Вони можуть іррадіювати в праве плече, лопатку та між лопатковий простір (при хронічному холециститі, при переході запального процесу на очеревину, що вкриває печінку та жовчний міхур). Така іррадіація болю пояснюється тим, що правий діафрагмальний нерв, що забезпечує чутливу іннервацію фіброзної оболонки печінки в ділянці серповидної зв’язки та поза печінкових жовчних шляхів бере початок у тих же сегментах спинного мозку, що що і чутливі нерви, які іннервують плече. Нападоподібні болі (жовчна чи печінкова колька) виникають раптово і швидко досягають великої інтенсивності. Спочатку вони обмежені ділянкою правого підребер’я, але потім поширюються по всьому животу. Триває такий напад від декількох годин до декількох днів, на протязі яких болі то зменшуються, то збільшуються. Напад закінчується так же різко, як і починається. Нападоподібні болі зустрічаються при жовчокам’яній хворобі, гіпермоторній дискінезії жовчного міхура та жовчних шляхів. Виникнення такого болю провокується раптовим спастичним скороченням м’язового шару жовчного міхура та жовчних протоків в результаті подразнення каменем їх слизової оболонки, а також при швидкому розтягненні стінок жовчного міхура при застої жовчі. Тепло на ділянку печінки та введення спазмолітичних засобів купує больові напади, що є характерним для коліки. Напади можуть супроводжуватися субфебрильною температурою,т а також короткочасною легкою субіктеричністю склер. -
Диспепсичні скарги – зниження апетиту, неприємний, часто гіркий присмак в роті, відрижка, нудота, блювота, здуття та бурчання в животі, закрепи та проноси. Причинами є порушення секреції жовчі, а як наслідок порушення перетравлення жирів в кишківнику та порушення детоксикуючої функції печінки. -
Лихоманка – спостерігається при гострому запальному процесі в жовчному міхурі та жовчновивідних шляхах, при абсцесі та раку печінки, гепатиті, активному цирозі. -
Шкірний зуд – частіше супроводжує печінкову та підпечункову жовтяниці, але іноді може зустрічатися і без них, в окремих випадках являючи ранньою ознакою захворювання печінки. Причиною даного симптому є накопичення в крові жовчних кислот, що в нормі виділяються із жовчю, і подразнення чутливих нервових рецепторів, що знаходяться в шкірі. Зуд зазвичай турбує вночі. -
Жовтяничне зафарбування шкіри та слизових оболонок (жовтяниця) – обумовлене накопиченням жовчних пігментів в крові та тканинах. Жовтяниця може виникати поступово, не помітно для самого хворого, а лише для оточуючих, або різко, відразу після печінкової коліки. -
Збільшення розмірів живота – може бути наслідком накопичення асцитичної рідини в черевній порожнині в результаті утруднення відтоку крові від кишківника по ворітній вені, значного метеоризму (в результаті порушення травних процесів в кишківнику при порушенні жовчовиділення) чи при різкій гепато- спленомегалії. -
Загальна слабкість, втомлюваність, зниження працездатності.
Перш ніж пальпувати печінку, рекомендується перкуторно визначити її межі. Це дозволяє не тільки судити про величину печінки, але й визначити, з якого місця варто починати пальпацію, де встановити руку дослідника.
При перкусії печінки хворий повинен знаходитися в горизонтальному положенні. При визначенні верхньої межі абсолютної тупості печінки користуються завжди тихою перкусією, застосовуючи перкусію пальцем по пальцю чи, найкраще, ізольовану перкусію одним пальцем за методом В.П.Образцова. Цей спосіб більш точний і для визначення нижньопереднього краю печінки.
Верхню межу абсолютної печінкової тупості можна визначати по всіх лініях, що використовуються для визначення нижнього краю легень, але частіше обмежуються перкусією по правим білягрудинній, середньо-ключичній і передній пахвовій лініям. Перкутують згори донизу від ясного легеневого звуку до тупого. У нормі верхня межа печінкової тупості розташовується по правій білягрудинній лінії в V межребір’ї, по серединьо-ключичнії - на VI ребрі і по передній пахвовій — на VII ребрі.
Визначення нижньої межі печінки за Образцовим проводиться по наступних лініях: по лівій білягрудинній лінії, по передній серединній, по правих білягрудинній лінії, срединьо-ключичній та по передній пахвовій лінії.
У здорової людини нормостенічної статури нижня межа печінкової тупості по лівії білягрудинній лінії розташовується по нижньому краю лівої реберної дуги, по передній серединній — на границі між верхньою і середньою третинами відстані від мечоподібного відростка до пупка, по правій білягрудинній — на 2 см нижче реберні дуги, по середньо-ключичній — по реберній дузі, по передньій пахвовій — на X ребрі. Перкутують знизу вгору від тимпанічного звуку до тупого. Палец-плесиметр встановлюють на рівні пупка і нижче, паралельно нижній межі печінки.
Висота печінкової тупості по правій білягрудинній лінії в нормі дорівнює 8-10 см, по середньо-ключичній — 9-11 см і по передній пахвовій—10-12 см (у жінок менше на 1-2 см).
Простий і інформативний метод визначення меж печінки запропонував М.Г.Курлов.
1) Спочатку визначають верхню межу печінки по правій середньо-ключичній лінії. Для цього палець-плесиметр розташовують на вищеназваній лінії горизонтально у третьому міжребер’ї і проводять тиху перкусію, поступово пересуваючи палець-плесиметр униз до появи притупленого звуку. Позначку роблять дермографом на шкірі по верхньому краю пальця-плесиметра і таким чином виявляють верхню межу відносної тупості печінки, яка в нормі знаходиться у п’ятому міжребер’ї.
2) Далі по цій самій лінії визначають нижню межу абсолютної печінкової тупості. З цією метою палець-плесиметр встановлюють на рівні пупка паралельно до реберної дуги, тобто межі, яку намагаються визначити, та проводять тиху перкусію знизу вгору до отримання тупого звуку. Межу визначають по нижньому краю пальця. В нормі нижня межа печінки по середньо-ключичній лінії збігається з нижнім краєм реберної дуги.
3) У такий самий спосіб (користуємось тихою перкусією) визначають нижню межу печінки по передній серединній лінії тіла, пересуваючи палець-плесиметр від пупка вгору до появи тупого звуку. Позначку проводять по нижньому краю пальця. В нормі нижня межа печінки розташована по цій лінії на межі між верхньою і середньою третиною відрізка, що віддаляє мечоподібний відросток від пупка.
4) Визначення за допомогою перкусії верхньої межі печінки по передній серединній лінії не вдається здійснити, бо в даному місці печінка прилягає до серця, над яким під час перкусії виникає тупий звук. Цю межу можна визничити умовно. Вона знаходиться в місці перетину лінії, яку проводять горизонтально від точки верхноьї межі по середньо-ключичній лінії до грудини, з передньою серединною лінією.
5) Насамкінець нижній край печінки визначають по лівій реберній дузі. При цьому палець-плесиметр встановлюють перпендикулярно до лівої реберної дуги на рівні ІХ ребра, й користуючись тихою перкусією, перкутують у напрямку до грудини. У разі появи тупого звуку наносять позначки по зовнішньому краю пальця. В нормі нижня межа печінки по лінії лівої реберної дуги знаходиться на рівні VІІ-VІІІ ребра.
Після визначення меж розміри печінки вимірюють у сантиметрах:
– перший з них являє собою відстань від верхньої межі до нижнього краю печінки по правій середньо-ключичній лінії; у нормі він становить 9±1 см.
– другий розмір вимірюють по серединній лінії: від верхньої визначеної умовно, до нижньої межі (в нормі він становить 8±1 см).
– третій (косий) розмір печінки вимірюють по лівій реберній дузі. Це відрізок, що починається від нижнього краю печінки на рівні VІІ-VІІІ ребра і тягнеться до верхньої умовної точки по передній серединній лінії (у нормі він становить 7±1 см).
За допомогою метода Курлова можна визначити ранні зміни розмірів печінки. Визначення перкуторних меж печінки та її розмірів має діагностичне значення. Зміщення верхньої межі печінки вгору не завжди свідчить про ураження самої печінки, а може спостерігатися і за наявності інших захворювань (випітний плеврит, піддіафрагмальний абсцес, високе стояння діафрагми). Але в разі розвитку деяких захворювань печінки (пухлина, ехінококова кіста тощо) її верхня межа може підвищуватись. Знижується верхня межа внаслідок низького стояння діафрагми, наприклад, за наявності емфіземи легенів.