Файл: Казанский (Приволжский) федеральный университет Институт фундаментальной медицины и биологии Кафедра морфологии и общей патологии.pdf
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 10.11.2023
Просмотров: 50
Скачиваний: 1
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Казанский (Приволжский) федеральный университет
Институт фундаментальной медицины и биологии
Кафедра морфологии и общей патологии
Патофизиология почек
Лектор:
доцент кафедры морфологии
и общей патологии, к.м.н. Хакимова Д.М.
Казань – 2020 г.
Основные функции почек
Поддержание гомеостаза:
- Осморегуляция – поддержание постоянства концентрации осмотически активных веществ в плазме и тканевых средах.
- Волюморегуляция – регуляция объема крови и внеклеточных жидкостей.
- Поддержание электролитного баланса.
- Поддержание кислотно-основного равновесия.
- Удаление из плазмы крови токсических и конечных продуктов обмена, избытка глюкозы, аминокислот, а также чужеродных веществ (лекарственные препараты, яды и пр.);
Эндокринная функция.
В зависимости от повреждения морфологических компонентов почек, болезни почек можно разделить на 4 группы:
- патология клубочков,
- патология канальцев,
- патология интерстиция,
- патология кровеносных сосудов.
Нефрон – структурная и функциональная единица почки
(в каждой почке содержится от 800000 до 1300000 нефронов).
Почки выполняют свои гомеостатические функции и образуют мочу посредством процессов:
-
фильтрации
(образования первичной мочи) составных компонентов плазмы,
-
реабсорбции
(транспорта ионов, жидкости, белков, аминокислот, глюкозы и других веществ из просвета почечных канальцев в просвет капилляров вторичной сети),
-
Секреции
(транспорта ионов, жидкости и ряда других веществ в просвет канальцев),
-
синтеза
ряда веществ.
Процесс фильтрации осуществляется в начальной части нефрона - почечных клубочках, где образуется первичная моча.
Каждую минуту в клубочках фильтруется 80-125 мл плазмы. За сутки образуется 180 л первичной мочи.
При системном систолическом АД 110-130 мм.рт.ст. давление в гломерулярных капиллярах составляет 45-52 мм.рт.ст.
К силам, противодействующим фильтрации, относится онкотическое давление, создаваемое белками плазмы, не проникающими через фильтр
18-26 мм.рт.ст. и давление жидкости в капсуле клубочка 8-15 мм.рт.ст.
Эффективное фильтрационное давление
, обеспечивающее процесс ультрафильтрации в клубочках, составляет от 10 до 18 мм.рт.ст.
ПРИМЕР: в среднем 48-12-22=14 мм.рт.ст.
Гидростатическое давление
в капиллярах клубочка зависит от мышечного тонуса стенок приводящей и отводящей артериол.
Сопротивление
приносящей
артериолы
клубочка
меняется в зависимости от системного артериального давления.
Онкотическое давление плазмы крови зависит от содержания в ней белков.
Давление в полости капсулы Боумена
определяется проходимостью почечных канальцев и мочевыводящих путей; кроме того, оно зависит от внутрипочечного давления
Кроме фильтрационного давления, на объем образующегося ультрафильтрата влияет:
- площадь фильтрации, зависящая от количества функционирующих нефронов,
- гидравлическая проводимость фильтрующей мембраны.
Стенка капилляра клубочка представляет собой клубочковый фильтр, состоит из :
- эндотелия
- базальной мембраны
- подоцитов (эпителия)
Эндотелий капилляров клубочковой сети состоит из плоских эндотелиоцитов с многочисленными фенестрами в цитоплазме размером до
100 нм
Фенестрированные (окончатые) эндотелиоциты представляют собой своеобразное сито.
Поры рассматривают как основной путь ультрафильтрации.
Базальная мембрана имеет поры, максимальный размер которых в норме не превышает размер молекулы альбумина.
Базальная мембрана является вторым барьером для прохождения плазменных белков в мочу за счет малой величины пор и отрицательного заряда.
Между малыми отростками
подоцитов существуют
щелевые
диафрагмы. Они препятствуют проникновению белков в мочу за счет малого диаметра пор (5-12 нм) и электрохимического фактора.
НАРУШЕНИЕ КЛУБОЧКОВОЙ ФИЛЬТРАЦИИ
Нарушение фильтрации может выражаться в ее уменьшении или увеличении независимо от объема поступившей в организм жидкости.
К уменьшению объема фильтрации
могут привести как почечные, так и внепочечные факторы.
К почечным причинам
снижения фильтрации относятся:
• уменьшение числа функционирующих клубочков;
• снижение проницаемости фильтрующей мембраны в связи с прорастанием соединительной тканью, осаждением на ней иммунных комплексов, аутоантител;
• склеротические изменения в приносящих артериолах и междолевых сосудах;
• увеличение давления в полости капсулы Боумена по причине повышения внутрипочечного давления при отеке интерстиция или нарушения проходимости канальцев и мочевыводящих путей.
Внепочечными причинами
уменьшения фильтрации могут быть:
1) снижение системного кровяного давления; при падении систолического артериального давления ниже 50 мм.рт.ст. фильтрация прекращается полностью;
2) повышение онкотического давления плазмы крови в результате увеличения концентрации белков, что может произойти при повышенном их синтезе:
- при миеломной болезни,
- при введении белковых препаратов,
- при сгущении крови.
Повышение объема фильтрации:
1) при снижении онкотического давления плазмы крови в результате гипопротеинемии;
2) при повышении проницаемости клубочковой мембраны под действием иммунных комплексов, аутоантител, кининов, гистамина;
3) при рефлекторном повышении тонуса отводящей артериолы и (или) расслаблении приводящей:
- при возбуждении симпатической нервной системы,
- при гипертонической болезни и др. повышается гидростатическое → повышению фильтрационного давления в клубочковых капиллярах
Гломерулярные болезни
Гломерулонефриты
– группа заболеваний, характеризующихся воспалительными изменениями, преимущественно в клубочках почек, и связанными с ними клиническими признаками – протеинурией, гематурией, ретенцией Na и воды, отеками, АГ, снижением функции почек.
Выделяют
первичные
и
вторичные
гломерулонефриты.
Хронический гломерулонефрит
- наиболее распространенная причина хронической почечной недостаточности.
Первичные гломерулонефриты
Пролиферативные формы:
-
Острый диффузный пролиферативный ГН
-
Экстракапиллярный ГН с «полулуниями»
-
Мезангиопролиферативный ГН
-
IgA –нефропатия
-
Мезангиокапиллярный ГН
Непролиферативные формы:
-
Болезнь минимальных изменений
-
Мембранозный ГН
-
ФСГС
Вторичные гломерулонефриты
-
Системная красная волчанка
-
Сахарный диабет
-
Амилоидоз
-
Синдром Гудпасчера
-
Гранулематоз Вегенера
-
Микроскопический полиартериит
-
Пурпура Шенлейна-Геноха
-
Бактериальный эндокардит
-
Синдром Альпорта
-
Болезнь Фабри
-
Болезнь тонких базальных мембран
Гломерулярные синдромы
Нефритический синдром
- является следствием повреждения клубочков
Характеризуется:
- острым началом,
- макрогематурией,
- слабой или умеренной протеинурией,
- артериальной гипертензией,
- признаки азотемии (снижение СКФ),
- задержкой в организме солей и воды.
Данный синдром является классическим проявлением
острого
постстрептококкового гломерулонефрита
.
Этиология:
-Постстрептококковый гломерулонефрит
-Бактериальный инфекционный эндокардит, сепсис, пневмококковая пневмония, брюшной тиф, менингококковая инфекция
- Вирусный гепатит В, инфекционный мононуклеоз, эпидемический паротит, ветряная оспа
-
Системные заболевания: СКВ, васкулиты,
-
Первичные заболевания почек: мезангиопролиферативный гломерулонефрит, болезнь
Берже,
мезангиокапиллярный гломерулонефрит
-
Смешанные причины: облучение, введение сывороток и вакцин.
Патогенез.
Модель острого нефритического синдрома - постстрептококковый гломерулонефрит.
Необходимо наличие очага инфекции (верхние дыхательные пути, кожа, среднее ухо), вызванной бета-гемолитическим стрептококком группы А.
Против Аг стрептококка вырабатываются AT, комплексы Аг-АТ откладываются в стенках капилляров клубочков, активируя систему комплемента, и приводят к иммунному воспалению и повреждению ткани почки.
Клиническая картина.
Заболевание манифестирует через 1-6 нед. после стрептококковой инфекции
Классические признаки острого нефрита
-Гематурия (100%). Макрогематурия возникает в 30% случаев (моча цвета мясных помоев)
- Отёки (85%). Наиболее характерны отёки лица (особенно век), а также стоп и голеней
- Артериальная гипертензия (82%)
- Олигоанурия (52%) в сочетании с жаждой
Другие признаки
- Повышение температуры тела (редко)
- Анорексия, тошнота, рвота, головная боль, слабость
- Боль в пояснице
- Боль в животе
- Прибавка массы тела
-
Признаки инфекционных заболеваний дыхательных путей (в т.ч. острого тонзиллита, фарингита)
Лабораторные признаки:
-
Олигоанурия
- Протеинурия от
0,5 до 2 г/сут
- Мочевой осадок содержит эритроциты, лейкоциты и клетки почечных канальцев, цилиндры
- Увеличение титра AT (антистрептолизин О, антистрептокиназа, антигиалуронидаза)
Быстропрогрессирующий
гломерулонефрит
(БПГН)
(гломерулонефрит с полулуниями)
характеризуется:
- нефритическим синдромом
- острой почечной недостаточностью
- быстрым (в течение нескольких часов или дней) снижением СКФ.
Нефротический синдром
-
клинико-лабораторный симптомокомплекс.
Клинически характеризующийся:
-периферическими или генерализованными
отеками
вплоть до развития асцита и анасарки;
Лабораторно характеризуется:
- выраженной протеинурией (более 3,5 г/сут),
- гипоальбуминемией,
- гипопротеинемией,
- значительными отеками,
- гиперлипидемией и липидурией .
Этиология:
- гломерулонефрит (ГН) наиболее часто при мембранозной нефропатии, мезангиокапилярном ГН, фокально-сегментарном гломерулярном гиалинозе и болезни минимальных изменений,
- амилоидоз почек,
- сахарный диабет (диабетический гломерулосклероз),
-многие хронические инфекции (туберкулез, сифилис, малярия),
системные заболевания: системная красная волчанка, геморрагический васкулит , системная склеродермия,
- миеломная болезнь,
- паранеопластический НС при раке почки, легкого, кишечника,
- отравления тяжелыми металлами,
- аллергические заболевания,
- лекарственные препараты.
Патогенез
Большинство заболеваний имеет иммунный генез.
Инфекционные и другие стимулы индуцируют развитие антительного ГН и иммунокомплексных нефритов.
Поражаются слои клубочкового фильтра, образующие основной барьер прежде всего для белков, а именно подоциты и базальная мембрана.
Повреждение клубочков почек и массивная протеинурия приводят к возникновению гипоальбуминемии, гипопротеинемии.
гипоальбуминемия
↓ снижение онкотического давления плазмы
↓ выход жидкости в интерстиций
↓ развитие гиповолемии
↓ активация синтеза ренина
↓ продукция альдостерона
↓ задержка натрия и воды
↓ снижение онкотического давления плазмы
↓ выход жидкости в интерстиций
↓ развитие гиповолемии
↓ активация синтеза ренина
↓ продукция альдостерона
↓ задержка натрия и воды
Диспротеинемия,
сопутствующая гипопротеинемии, выражается :
- уменьшением концентрации альбумина в сыворотке крови;
- повышением альфа2 и β-глобулиновых фракций;
- повышение гамма-глобулинов характерно для волчаночного нефита и амилоидоза.
Развитие дислипидемии
Причины:
- компенсаторное уменьшение захвата отдельных фракций холестерина (ЛНП, ЛОНП) печенью;
- возрастает синтез липопротеинов печеночной тканью .
Изменения в системе гемокоагуляции:
- активируются различные механизмы гемостаза и возникает гиперкоагуляция крови.
Изменения в системе иммунитета:
- снижение содержания в сыворотке крови гамма-глобулинов (в основном за счет IgG);
- снижение способности к выработке антител.
Осложнения нефротического синдрома:
- инфекционные (пневмония, эмпиема плевры, перитонит, инфекции мочевыводящих путей, инфекции кожных покровов, сепсис);
- гиповолемический нефротический криз;
- тромботические и тромбоэболические
(периферические флеботромбозы, тромбоэмболия легочной артерии, тромбозы артерии почки);
- развитие ИБС, острого инфаркта миокарда (прогрессирование атеросклероза);
- отек мозга, сетчатки.