Файл: Казанский (Приволжский) федеральный университет Институт фундаментальной медицины и биологии Кафедра морфологии и общей патологии.pdf
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 10.11.2023
Просмотров: 51
Скачиваний: 1
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Изолированные нарушения мочевыводящей системы
- наблюдаются при незначительном повреждении клубочков
Характеризуются:
- клубочковой гематурией
- субнефротической протеинурией
Хроническая почечная недостаточность
- характеризуется длительной уремией
- является исходом всех хронических паренхиматозных болезней почек
ПАТОГЕНЕЗ ГЛОМЕРУЛЯРНЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ
Большинство первичных и многие вторичные гломерулопатии обусловлены
иммунными механизмами.
Выделяют две формы антитело-опосредованных повреждений клубочка:
1) повреждения в результате отложений иммунных комплексов in situ,
2) повреждения, обусловленные отложением в клубочке циркулирующих иммунных комплексов.
Гломерулонефрит, обусловленный отложением иммунных
комплексов in situ иммунные комплексы напрямую реагируют:
- с собственными фиксированными (нерастворимыми) антигенами клубочка,
- антигенами, «осаждающимися» в клубочках из кровотока.
Антитела к собственным антигенам клубочка
Мембранозная нефропатия
- заболевание обусловлено формированием антител к антигенным детерминантам, расположенным на базальной поверхности висцеральных эпителиальных клеток, и перекрестной реакцией с антигенами щеточной каемки эпителия проксимальных канальцев.
Гломерулонефрит,
индуцированный
антителами
к
базальной мембране клубочка.
При этой форме повреждений клубочков антитела образуются к антигенным детерминантам нормальных компонентов БМК.
Гломерулонефрит,
обусловленный
циркулирующими
иммунными комплексами
- характерно повреждение клубочка с отложением в нем циркулирующих иммунных комплексов
Антигены могут быть:
- эндогенными (например, при волчаночном гломерулонефрите),
- экзогенными
(при гломерулонефрите, развивающемся после некоторых инфекций).
Иммунные комплексы формируются в кровотоке, а затем оседают в клубочке, где и вызывают повреждение.
Патология канальцев
В почечных канальцах происходит
процесс усиленной реабсорбции
воды, а также электролитов, глюкозы, аминокислот и других веществ.
Основная функция проксимального канальца:
- реабсорбция более 60% профильтровавшихся электролитов,
-
Более 90% бикарбонатов,
-
Реабсорбция аминокислот, глюкозы, мелкодисперсных белков, воды.
Одновременно с реабсорбцией происходит секреция молекул аммиака, протонов водорода.
Нисходящая часть тонкого сегмента петли Генле
проницаема для воды и умеренно проницаема для большинства растворенных веществ.
В
вершине петли Генле
осмолярность мочи достигает 1200 мОсмоль.
Обе восходящие части (тонкая и толстая) непроницаема для воды, что важно для процесса концентрирования мочи.
Толстый сегмент петли Генле
обладает способностью к активной
реабсорбции ионов Na+, Сl- и К+.
В начальном отделе
дистального
канальца
расположен юкстагломерулярный аппарат, регулирующий КФ и кровоснабжение нефрона. Проницаемость для воды и мочевины равна нулю.
Процессы, происходящие в конечных отделах дистальных канальцев и собирательных трубочках
НАРУШЕНИЕ ФУНКЦИИ КАНАЛЬЦЕВ
Нарушение процессов реабсорбции, экскреции и секреции в канальцах сопровождаются расстройствами:
-
водно-электролитного обмена,
- кислотно-основного равновесия,
-
обмена глюкозы и аминокислот,
-
гормонов
Причины:
- изолированное повреждение ферментных систем (при наследственных и приобретенных тубулопатиях)
- дистрофические изменения канальцевого эпителия,
- структурные изменения в окружающем интерстиции,
- расстройства эндокринной регуляции.
Тубулопатии
- это заболевания, обусловленные нарушением транспортных функций эпителия почечных канальцев в связи с отсутствием или качественными изменениями белков-переносчиков, ферментов, рецепторов для гормонов или дистрофическими процессами в стенке канальцев.
По этиологии различают:
-
первичные (наследственные)
-
вторичные (приобретенные)
В зависимости от локализации дефекта различают:
-
проксимальные тубулопатии,
-
дистальные тубулопатии.
Проксимальные тубулопатии.
Фосфатурия (фосфат-диабет, гипофосфатемический рахит).
Наследственное заболевание, обусловленное нарушением реабсорбции фосфатов в проксимальных почечных канальцах.
Механизм развития:
- тип наследования доминантный, сцепленный с Х-хромосомой,
- отсутствие транспортного белка для фосфатов.
Характеризуется:
- гипофосфатемией,
- остеопорозом, остеомаляцией
- рахитоподобными изменениями в костях (гипофосфатемический витамин D-резистентный рахит).
Почечная глюкозурия.
Нарушение транспорта глюкозы в проксимальном отделе нефрона.
Этиология:
- мутации канальцевых белков-переносчиков, реабсорбирующих глюкозу,
- понижение почечного порога для глюкозы вследствие уменьшения максимальной способности канальцев ее реабсорбировать.
Характерно:
-
Глюкозурия при нормальном уровне сахара в крови натощак,
-
Глюкозурия во всех порциях мочи
-
Нормальная кривая при проведении теста толерантности к глюкозе.
Почечная гипераминоацидурия.
Причина: отсутствие одного или нескольких транспортных белков-переносчиков, участвующих в реабсорбции аминокислот
Пример: ренальная цистинурия
Причина:
- изолированное выпадении специфической транспортной системы, необходимой для реабсорбции цистина.
Заболевание наследуется по аутосомнорецессивному типу.
Почечный канальцевый ацидоз
Причины:
- нарушение секреции ионов водорода в канальцах
- нарушение реабсорбции бикарбонатов в проксимальных отделах канальцев почек
Проявления:
- хронический метаболический ацидоз,
- гипокалиемии,
- нефрокальциноз,
- развитие рахита или остеомаляции,
- низкий уровень бикарбонатов в сыворотке крови.
Синдром Фанкони
генерализованная дисфункция проксимальных канальцев, которую составляют следующие нарушения:
-
Проксимальный канальцевый ацидоз с бикарбонатурией,
-
Почечная глюкозурия,
-
Фосфатурия, гипофосфатемия, гипофосфатемический рахит,
-
Гипостенурия (полиурия),
-
Аминоацидурия,
-
Протеинурия канальцевого типа (легкие цепи иммуноглобулинов, низкомолекулярные белки - β2 –микроглобулин).
Этиология синдрома Фанкони:
-
Наследственные нарушения метаболизма,
-
Отравления токсическими веществами,
-
Злокачественные новообразования.
Характерно:
-
Поражение костей
-
Развитие рахита у детей
-
Задержка роста
-
Полиурия, жажда
-
Мышечная слабость
Дистальные тубулопатии.
Почечный несахарный диабет
- наследственное рецессивное, сцепленным с полом заболеванием (с
Х-хромосомой).
Причина:отсутствие чувствительности эпителиоцитов дистальных канальцев к вазопрессину (антидиуретическому гормону).
Нарушение реабсорбции воды в дистальных канальцах и собирательных трубочках.
Проявление:
- полиурия (до 30 л/сутки),
- полидипсия,
- почки утрачивают способность к концентрированию мочи – гипостенурия,
- содержание АДГ в крови нормальное.
Тубулоинтерстициальные болезни
-
Ишемические и токсические повреждения канальцев, приводящие к
острому
повреждению
почки
(ОПП)
и
острой
почечной
недостаточности;
-
Воспалительные
изменения
канальцев
и
интерстиция
(тубулоинтерстициальный нефрит).
Тубулоинтерстициальный нефрит (ТИН)
Группа
заболеваний
с
гистологическими
и
функциональными
изменениями,
затрагивающими преимущественно
канальцы
и
интерстиций.
Первичный ТИН
развивается на фоне заболеваний, первично
поражающих клубочек (хронические гломерулонефриты).
Вторичный ТИН
является компонентом сосудистых, кистозных и
метаболических системных заболеваний.
Причины ТИН
Инфекционные заболевания
-
Острый бактериальный пиелонефрит
-
Хронический пиелонефрит
Токсины
-
Лекарственные препараты
-
Свинец
-
Тяжелые металлы
Метаболические нарушения
-
Уратная нефропатия
-
Острая фосфатная нефропатия
-
Оксалатная нефропатия
Механические факторы
-
Хроническая обструкция мочевыводящих путей
Опухоли
-
Множественная миелома
-
Лимфопролиферативные заболевания
Системные заболевания
-
Болезнь Шегрена
-
Системные васкулиты
-
СКВ
Идеопатический интерстициальный нефрит
Острый ТИН
Характерно:
-
Быстрое нарастание симптоматики
-
Интерстициальный отек
-
Лейкоцитарная инфильтрация стромы и канальцев
-
Очаговый некроз канальцев
Хронический ТИН
Характерно:
-
Лейкоцитарная инфильтрация
-
Выраженный фиброз стромы
-
Распространенный склероз и атрофия канальцев
Проявления нарушения функции канальцев:
- Нарушение концентрационной функции почек
-
Полиурия
-
Никтурия
-
Потеря солей
-
Метаболический ацидоз
-
Нарушения канальцевой реабсорбции и секреции
Пиелонефрит и инфекция мочевыводящих путей
Пиелонефрит
– заболевание почек, поражающее лоханку, канальцы и интерстиций.
Острый пиелонефрит
имеет бактериальную природу, поражение почек связано с инфекцией мочевыводящих путей.
Хронический пиелонефрит
– заболевание почек, в патогенезе основную роль играет:
-
Бактериальная инфекция
-
Везикоуретральный рефлюкс
-
Обструкция мочевыводящих путей
Бессимптомная бактериурия
(в большинстве случаев локализуется только в мочевом пузыре).
Этиология и патогенез
Более
85% инфекций мочевыводящих путей вызваны грамотрицательными бактериями, обитающими в ЖКТ в норме:
-
E. coli
-
Proteus spp.
-
Klebsiella spp.
-
Enterobakter spp.
Пути инфицирования:
-
Через кровоток (гематогенная инфекция)
-
Через нижние мочевыводящие пути (восходящая инфекция)
Условия, необходимые для развития инфекции
мочевыводящих путей:
-
Колонизация дистального отдела уретры бактериями группы кишечной палочки (обусловлена способностью бактерий к адгезии)
-
Проникновение микроорганизмов из уретры в мочевой пузырь
-
Обструкция мочевыводящих путей и стаз мочи
-
Везикоуретральный рефлюкс (недостаточность везикоуретрального клапана)
-
Внутрипочечный рефлюкс
Острый пиелонефрит
- острое гнойное воспаление почки, вызываемое бактериями, попадающими в почку гематогенно или восходящим путем при везикоуретральном рефлюксе.
Факторы развития острого пиелонефрита:
-
Обструкция мочевыводящих путей
-
Инструментальные вмешательства
-
Везикоуретральный рефлюкс
-
Беременность
-
Пол и возраст
-
Сахарный диабет
-
Иммуносупрессия и иммунодефицит
Клинические признаки:
-
Острая боль
-
Лихорадка
-
Недомогание
-
Дизурия и учащенное мочеиспускание
-
В ОАМ большое количество лейкоцитов
-
Лейкоцитарные цилиндры
-
Положительный посев мочи
Хронический пиелонефрит
-
Это заболевание, при котором хроническое тубулоинтерстициальное воспаление и рубцевание поражают чашечки и лоханки.
Выделяют две формы:
-
Рефлюксный хронический пиелонефрит
Рефлюксы приводят к постепенному развитию склероза, атрофии и ХПН
-
Обструктивный хронический пиелонефрит
Обструкция приводит к повторным воспалениям и рубцеванию почки
Клинические признаки:
- Боли в спине, лихорадка, пиурия, бактериурия