ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 22.11.2023
Просмотров: 25
Скачиваний: 2
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России
Кафедра акушерства и гинекологии №1
Заведующий кафедрой: профессор, д.м.н
Тезиков Ю.В.
Преподаватель: доцент, д.м.н.
Сресели Г.М.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ ПАЦИЕНТКИ А, 39 лет.
Диагноз:
Основной - Миома матки с субмукозным ростом узла.
Осложнение: нет
Сопутствующие - варикозная болезнь вен нижних конечностей.
Куратор – студент 5 курса и.к.м. 515 гр.
Макаров М.П.
Самара,2023
Общие сведения о больной
1. Ф.И.О.: Аржанова Екатерина Николаевна
2. Возраст: 06.11.1983 гр(39 лет 3 мес)
3. Образование: среднее
4. Профессия: отсутствует
5. Семейное положение: замужем
6. Место постоянного жительства: г.Кинель, усть-кинельский, ул. студенцы18
Жалобы больной
Пациентка предъявляет жалобы на периодические тянущие боли внизу живота, кровянистые выделения, слабость.
Анамнез жизни
1. Наследственность
Наличие злокачественных новообразований, психических заболеваний, нарушений водно-солевого и жирового обмена, заболевания эндокринной и мочевыделительной систем, гинекологических заболеваний у ближайших родственников отрицает.
2. Перенесенные заболевания
Варикозная болезнь вен нижних конечностей. ОРВИ. Ветряная оспа.
Туберкулез, ВИЧ, венерические заболевания, вирусные гепатиты отрицает.
3.Социально-бытовые и экологические условия
Удовлетворительные на протяжение всей жизни.
4.Аллергологический анамнез
Аллергические реакции на лекарственные средства и пищевые продукты отрицает.
5.Гемотрансфузионный анамнез
Гемотрансфузий не проводилось.
6.Менструальная функция
Менархе с 11 лет. Регулярный менструальный цикл установился сразу. Продолжительность менструального цикла 28 дней, длительность менструации 5-7 дней. Мажущие кровянистые выделения до и после менструации, в середине цикла отсутствовали. Менструации умеренно обильные, безболезненные. Характер менструального цикла в течение жизни не менялся.
7. Половая функция
Начало половой жизни в 19 лет. Половая жизнь регулярная. Один половой партнер. Боль и кровянистые выделения при половых контактах отсутствовали. Контрацепция не используется.
8. Детородная функция
Первая беременность в 1998 году - роды через естественные родовые пути на 38 неделе. Абортов-0.
9.Секреторная функция
Периодические выделения из половых путей в умеренном количестве, белые или прозрачные, без запаха, не вызывают зуда, жжения, раздражения окружающих тканей.
Анамнез развития настоящего заболевания
Поступила по направлению врача женской консультации. Наблюдалась с диагнозом- миома матки с августа 2022 года по месту жительства . По результатам УЗИ органов малого таза с последующей консультацией онколога принято решение об оперативном лечении ГБУЗ СОКБ. В последние два года пациентка отмечает нерегулярность менструаций -- задержки в среднем на 5 - 6 дней (самая длительная задержка в 1999 г -- 20
дней). Последняя менструация, возникшая в обычные для пациентки сроки, началась 21 ноября 2021, продолжалась 4 дня и сопровождалась обильными выделениями крови. Примерно с 25 дня цикла больная почувствовала
нарастание слабости и появление легкого головокружения.
16 февраля ( 15-й день задержки менструации) Во второй половине дня возникло обильное, малоболезненное, усиливающееся при физической нагрузке кровотечение из половых путей, вызвавшее резкий упадок сил
больной, продолжавшееся в течение 5 дней, после которых остались кровянистые мажущие выделения. 21 февраля общее состояние пациентки улучшилось незначительно, температура тела составляла 37,8 0С, поэтому вновь участковый терапевт выписал направление на 27 февраля в поликлинику по месту жительства, где были сделаны анализы крови, которые выявили анемию - гемоглобин = 87 г/ л и повышенную СОЭ = 15мм/ ч, вследствие чего больная была направлена в женскую консультацию при роддоме. 27 февраля по результатам осмотра гинеколога и УЗИ был поставлен диагноз -Миома матки, больная была госпитализирована в отделение гинекологии ГБУЗ СОКБ им. Середавина.
Объективное исследование
Наружный осмотр
Общее состояние удовлетворительное. Конституция гиперстеническая, рост 162 см, масса тела 70кг, ИМТ 27кг/м2 (ожирение I степени). Кожные покровы бледно-розового цвета. Слизистые оболочки полости рта розовые, влажные. Кожа без высыпаний, рубцов, умеренной влажности. Венозный рисунок не выражен. Периферические лимфатические узлы не увеличены.
Молочные железы нормального развития.
Степень развития мускулатуры нормальная, тонус мышц сохранен, при пальпации мышцы безболезненны. Деформаций костей, суставов, мышечных контрактур нет. Конфигурация суставов нормальная.
Нервно-психическая сфера
Сознание ясное, контактна. Настроение нормальное. Интеллект соответствует возрасту. Сон не нарушен. Раздражительность, плаксивость отсутствуют. Депрессивное состояние или эйфория не наблюдаются.
Органы кровообращения
Видимая пульсация сердечной области отсутствует, левожелудочковый толчок пальпируется в 5 мр на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Правожелудочковый толчок не пальпируется. Границы относительной сердечной тупости: правая - 4 мр на 1 см кнаружи от правого края грудины, верхняя - 3 мр по левой парастернальной линии слева, левая - в 5 мр на 2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Ширина сосудистого пучка 5 см. Тоны сердца ясные, ЧСС - 78 уд/мин, ритм правильный, сердечные шумы не выслушиваются. Пульс симметричный, 78 ударов в минуту, умеренного наполнения, напряжения и высоты. Артериальное давление 160 и 100 мм.рт.ст. на обеих руках.
Органы дыхания
Грудная клетка цилиндрической формы. Дыхание по смешанному типу. ЧДД 18 в минуту. При сравнительной перкуссии определяется легочный тон, одинаковый над симметричными участками легких. Дыхание везикулярное, хрипов нет.
Органы брюшной полости
Язык влажный, без налета. Живот мягкий, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют. При аускультации кишечника выслушиваются умеренная перистальтика. Печень не пальпируется. Размеры печени по Курлову: 1 прямой - 9 см, 2 прямой - 8 см, 3 косой - 7 см. Селезенка не пальпируется. Стул регулярный, оформленный.
Органы мочевыделения
Почки не пальпируются. Мочеточниковые точки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Диурез достаточный.
Органы эндокринной системы
Избыточное развитие подкожно-жировой клетчатки. Вторичные половые признаки развиты по женскому типу, соответствуют возрасту. Щитовидная железа не пальпируется. Симптомы тиреотоксикоза, гипотиреоза отсутствуют.
Гинекологическое исследование
Наружные половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу. Слизистая влагалища бледно-розового цвета, без высыпаний. Шейка матки в зеркалах цилиндрической формы без нарушения эпителия, контактно не кровоточит. Маточный зев закрыт. Матка округлая, в положении anteversio flexio, занимает срединное положение, по консистенции плотная, безболезненная при пальпации. Левые и правые придатки пальпируются. Своды глубокие. Параметрии свободные. Выделения слизистые, скудные. При ректальном исследовании ампула прямой кишки свободная.
Предварительный диагноз
Основной - Миома матки с субмукозным ростом узла.
Сопутствующие – узла .Варикозная болезнь вен нижних конечностей
План обследования:
-
ОАК +лейкоцитарная формула, группа крови+ гемостазиограмма -
ОАМ -
Б\х анализ крови (АЛАТ, АСАТ, ЩФ, СРБ, общий белок, Креатинин,Мочевина, Глюкоза, Холестерин, Na, K) -
RW, HIV, HBsAg, Anti HBs -
УЗИ органов малого таза -
ЭКГ -
Мазок на степень чистоты -
Кольпоскопия -
Флюрография\Рентген гр.клетки -
Маммография -
УЗИ молочных желез -
Консультация невролога, ангиохирурга
Результаты обследования:
-
ОАК от 10.03.2023 г
| Показатель | Результат |
| Эритроциты | 4.76 |
| Тромбоциты | 252 |
| Гемоглобин | 125 |
| Гематокрит | 35.9 |
| Средний объем эритроцитов | 74.3 |
| Среднее содержание гемоглобина в эритроците | 26.6 |
| Лейкоциты | 5.50 |
| Гранулоциты незрелые | 0.2 |
| Базофилы | 1.6 |
| Эозинофилы | 1.6 |
| Моноциты | 9.0 |
| Лимфоциты | 23.9 |
| Нейтрофилы | 3,9 |
Группа крови: A (II) Rh+
-
ОАМ от 10.03.2023г.
| Параметр | Показатель |
| Цвет | Желтый |
| Слизь | + |
| Лейкоциты | 6-7 |
| Переходный эпителий | 0-2 |
| Плоский эпителий | 4-5 |
| Глюкоза | Отрицательно |
| Белок | Негатив |
| рН | Кислая |
| Относительная плотность | 1010 |
| Прозрачность | Прозрачная |
-
Биохимический анализ от 10.03.2023г
| Параметр | Показатель |
| Общий белок | 77.8 |
| Билирубин общий | 11.4 |
| АЛАТ | 12.8 |
| АСАТ | 16.7 |
| Глюкоза | 5.92 |
| Холестерин | 5.19 |
| Мочевина | 5.7 |
| Креатинин | 90.2 |
| К | 4.64 |
| Na | 143.3 |
| АЧТВ | 28.6 |
| Протромбиновое время | 14.2 |
| Активность по Квику | 101.4 |
| МНО | 0,99 |
-
RW от 20.02.2023г - отриц
HBsAg от 20.02.2023г - отриц
Anti HBs от 20.02.2023г - отриц
-
УЗИ органов малого таза 11.11.2022г
Заключение: Миома матки. Аденомиоз.
-
ЭКГ от 2.03.2023г. Заключение: Ритм синусовый, 60 уд\минуту. Нормальное положение электрической оси сердца. -
Мазок на степень чистоты: от 21.02.2023г
Заключение 2 степень чистоты
-
Кольпоскопия от 9.03.2023г
Заключение: 3Т 1 тип, Адекватная кольпоскопическая картина.
-
Флюорография. 10.01.2023г. Заключение: Легкие и сердце без видимой патологии. -
Маммография от 21.12.2022г.
Заключение: без патологий.
Дифференциальный диагноз
Основной симптом - боли внизу живота.
Данный симптом характерен для миомы матки, эндометриоза, кисты яичника.
-
Эндометриоз выражается болями внизу живота, болезненным половым актом, может протекать бессимптомно. Чаще проявляется у женщин репродуктивного возраста с нарушением менструального цикла, обильной менструацией, беплодием. Диагностируется при УЗИ органов малого таза. Таким образом, данное заболевание у нашей пациентки подтверждается на УЗИ, но не является основным. -
Киста яичника характеризуется следующими симптомами: боли внизу живота, нерегулярный менструальный цикл, вздутие живота и метеоризм, резкая боль при интимной близости, приступы тошноты или рвоты, учащенные позывы к мочеиспусканию, головокружение, потери сознания, тонус брюшной стенки. Может протекать бессимптомно, выявляется при УЗИ органов малого таза как округлое образование анэхогенной однородной структуры с четкими контурами. Таким образом, данное заболевание можно исключить. -
Для миомы матки характерна разнообразная клиническая картина, которая может характеризоваться тянущими периодическими болями, тяжестью внизу живота, учащенным мочеиспусканием, маточными кровотечениями. Выявляется при УЗИ органов малого таза: увеличение размеров матки, а также узел миомы матки. Таким образом, мы ставим данный диагноз.