При использовании морфина** возможны следующие осложнения:

• 
  выраженная артериальная гипотензия; устраняется в горизонтальном положении в сочетании с поднятием ног (если нет отека легких). Если этого недостаточно, в/в капельно вводится 0,9% раствор натрия хлорида**. В редких случаях – адрено- и допамин- стимуляторы;
  
• 
  выраженная брадикардия в сочетании с артериальной гипотензией; устраняется атропином** (в/в 0,5-1,0 мг);
  
• 
  тошнота, рвота; устраняются производными фенотиазина, в частности, метоклопрамидом** (в/в 5-10 мг);
  
• 
  выраженное угнетение дыхания; устраняется налоксоном** (в/в 0,1-0,2 мг, при необходимости повторно каждые 15 мин), при этом уменьшается и анальгезирующее действие препарата.
  

Коррекция гипоксемии

• 
  Пациентам с ИМпST при наличии гипоксемии (SaO2 < 90% или PaO2 < 60 мм рт.ст.) для ее устранения показано ингаляторное введение кислорода (оксигенотерапия).
  
• 
  Из-за отсутствия положительных эффектов на течение болезни ингаляторное введение кислорода (оксигенотерапия) не показано пациентам с ИМпST с уровнем сатурации крови кислородом выше 90% [118].
  
• 
  Из-за отсутствия доказательств эффективности рутинное назначение нитратов в виде внутривенной инфузии, трансдермально или перорально, при ИМпST не рекомендуется.
  
• 
  Внутривенная инфузия нитратов (нитроглицерина** или изосорбида динитрата**) рекомендуется для симптоматического лечения у пациентов с ИМпST и продолжающейся ишемией миокарда, артериальной гипертензией, СН. Условие: отсутствие противопоказаний (артериальная гипотония, ИМ ПЖ, использование ингибиторов фосфодиэстеразы V в предшествующие 48 часов)
  

Бета-адреноблокаторы

• 
  Пациентам с ИМпST с высоким АД, сохраняющейся ишемией миокарда, тахикардией, не имеющим признаков острой СН, для контроля за ишемией рекомендуется внутривенное введение бета-адреноблокатора [122, 123].
  
• 
  Всем пациентам с ИМпST, не имеющим противопоказаний, для снижения риска осложнений ИМ и улучшения прогноза рекомендуется пероральный прием бета- адреноблокаторов.
  
• 
  Для уменьшения риска смерти при ИМпST с СН или сниженной ФВ ЛЖ (< 40%) рекомендуется пероральный прием бета-адреноблокаторов без внутренней симпатомиметической активности.
  

Блокаторы кальциевых каналов

• 
  Из-за отсутствия доказательств эффективности у пациентов с ИМпST не рекомендуется рутинное назначение блокаторов кальциевых каналов
  
• 
  При непереносимости бета-адреноблокаторов для контроля за ишемией миокарда рекомендуется рассмотреть назначение верапамила** у пациентов с ИМпST без СН, без сниженной ФВ ЛЖ и без других противопоказаний.
  

---

Блокаторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) и блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА)

• 
  Для предотвращения дисфункции ЛЖ, СН и смерти рекомендуется применение ингибитора АПФ у всех пациентов с ИМпST, не имеющих противопоказаний
  
• 
  Для снижения риска смерти и развития/прогрессирования СН рекомендуется раннее (в первые 24 часа ИМпST) назначение ингибиторов АПФ у пациентов с СН, сниженной ФВ ЛЖ, сахарным диабетом или ИМ передней локализации
  
• 
  У пациентов с ИМпST, имеющих СН, сниженную ФВ ЛЖ или АГ в случаенепереносимости ИАПФ для лечения СН, снижения риска смерти и прогрессирования СН рекомендуется использовать БРА, предпочтительно – валсартан
  
• 
  Для снижения риска смерти и прогресисрования СН рекомендуется использовать альдостерона антагонисты, предпочтительно эплеренон, в добавление к бета- адреноблокатору и ингибитору АПФ у пациентов с ИМпST и ФВ ЛЖ <= 40% в сочетании с СН или с сахарным диабетом при условии, что нет почечной недостаточности и гиперкалиемии
  

Липидснижающая терапия

• 
  Для снижения суммарного риска ишемических событий у пациентов с ИмпST рекомендуется в период госпитализации начать лечение ингибитором ГМГ-КоА-редуктазы в высокой дозе (вне зависимости от исходного уровня холестерина). Условие – отсутствие противопоказаний.
  

• 
  У пациентов, перенесших ИМпST, рекомендуется поддерживать уровень ХС ЛНП < 1,4 ммоль/л и добиваться его снижения как минимум на 50% от исходных значений ХС ЛНП для обеспечения максимального эффекта по снижению риска повторных ишемических событий)
  
• 
  Если у пациента после ИМпST при использовании максимально переносимой дозы ингибитора ГМГ-КоА-редуктазы в сочетании с эзетимибом концентрация ХС ЛПН в крови остается повышенной, рекомендуется добавить препарат из группы блокаторов пропротеиновой конвертазы субтилизин-кексинового типа 9 (АТХ-группа – другие гиполипидемические средства) (алирокумаб** или эволокумаб**) для дополнительного снижения уровня ХС ЛПН в крови и риска ишемических событий.
  

Антитромбоцитарные препараты (антиагреганты)

• 
  Для снижения риска смерти, сосудистой смерти, повторного ИМ и ишемического инсульта рекомендуется длительный (неопределенно долгий) прием АСК** всем пациентам с ИМпST, не имеющим противопоказаний, вне зависимости от исходной стратегии реперфузии.
  
• 
  Всем пациентам с ИМпST, не имеющим высокого риска кровотечений, в добавление к АСК** на протяжении 12 месяцев рекомендуется прием блокатора P2Y12-рецептора тромбоцитов (для снижения суммарного риска смерти, ИМ и ишемического инсульта).
  
• 
  У пациентов с ИМпST после первичного ЧКВ для снижения суммарного риска (смерти и ИМ), риска тромбоза стента в добавление к АСК** при отсутствии противопоказаний (внутричерепное кровоизлияние в анамнезе, продолжающееся кровотечение) рекомендуется тикагрелор** (нагрузочная доза – 180 мг, поддерживающая – 90 мг 2 раза в сутки в течение 12 месяцев).
  
• 
  При коронарном стентировании*** у пациентов с ИМпST, не получавших других ингибиторов P2Y12-рецептора тромбоцитов, в добавление к АСК** для снижения риска смерти и суммы ишемических событий (смерть, ИМ, инсульт), риска тромбоза стента рекомендуется прасугрел (нагрузочная доза – 60 мг, ежедневная поддерживающая доза – 10 мг в течение 12 месяцев), если нет противопоказаний (внутричерепное кровоизлияние в анамнезе, ишемический инсульт/ТИА в анамнезе, продолжающееся кровотечение).
  
• 
  Пациентам с ИМпST, которые не могут получать тикагрелор** или прасугрел, для возможного снижения суммарного риска смерти, ИМ и инсульта и риска тромбоза стента в добавление к АСК** рекомендуется клопидогрел** (нагрузочная доза – 300-^#600 мг, поддерживающая – 75 мг 1 раз в сутки).
  
• 
  При повышенном риске кровотечений рекомендуемая длительность ДАТТ (сочетание АСК** с блокатором Р2Y12 рецептора тромбоцитов) у пациентов, перенесших ИМпST, для снижения этого риска может быть меньше 12 месяцев
  

---

Антикоагулянтная терапия у пациентов с ИМпST

• 
  При ИМпST парентеральное введение антикоагулянтов для снижения риска тромботических осложнений рекомендуется продолжать максимально до 8 суток (или до выписки, если она произойдет раньше этого срока) или до успешного завершения ЧКВ, если нет иных показаний к продленной антикоагулянтной терапии .
  

Антитромботическая терапия у пациентов с ИМпST, нуждающихся в длительном использовании антикоагулянтов

• 
  Пациенты с ИМпST, развившимся на фоне терапии пероральным антикоагулянтом, из-за неприемлемого риска кровотечений не должны получать ТЛТ
  
• 
  У пациентов с ИМпST и ФП, нуждающихся в сочетании антикоагулянта и антитромбоцитарных препаратов, для снижения риска кровотечений рекомендуется использовать ПОАК, а не антагонисты витамина K (АСК) (если к ПОАК нет противопоказаний).
  
• 
  Для уменьшения риска геморрагических осложнений во время ЧКВ у пациентов,получающих пероральные антикоагулянты, рекомендуется использовать лучевой доступ [
  

Осложнения инфаркта миокарда с подъемом ST и их лечение

Дисфункция миокарда

Дисфункция миокарда является наиболее частым проявлением/осложнением ИМ. Причиной дисфункции является гибель кардиомиоцитов и/или их оглушение (станнинг) вследствие ишемии миокарда. Дисфункции ЛЖ может быть бессимптомной. Выраженная нарушение систолической функции приводит к клиническим проявлениям СН. Степень дисфункции миокарда ЛЖ является независимым предиктором смертности. Раннее выявление нарушенной функции миокарда позволяет своевременно начать лечебные мероприятия по профилактике развития СН.

• 
  Пациентам с ИМ рекомендуется срочно выполнить ЭхоКГ для оценки сократительной функции миокарда ЛЖ.
  

Острая левожелудочковая недостаточность.Отек легких

На фоне выраженного снижения систолической функции миокарда ЛЖ и/или механических осложнений (дисфункция митрального клапана, разрыв межжелудочковой перегородки) происходит повышение давления крови в капиллярах малого круга и поступление жидкой компоненты крови из внутрисосудистого русла в ткань легких. Различают интерстициальный и альвеолярный отек легких. Характерный клинические признаки отека легких – тахипноэ и влажные хрипы, часто выслушиваемые на расстоянии. Регистрируется снижение оксигенации крови. Диагноз можно подтвердить с помощью рентгенографии грудной клетки и ультразвукового исследования легких.

---

• 
  Рекомендуется для оценки выраженности проявлений сердечной недостаточности у всех пациентов с ИМпST использовать классификацию Killip.
  
• 
  Для улучшения эффективности и безопасности лечения ИМпST с острой сердечной недостаточностью рекомендуется контроль за состоянием пациента с постоянным мониторингом сердечного ритма, АД, насыщения крови кислородом (SaO2) и диуреза
  
• 
  Для улучшения эффективности лечения СН у пациентов с ИМпST при тяжелой дыхательной недостаточности (SaO2 ниже 90% и тахипноэ выше 25/мин) рекомендуется проведение неинвазивной масочной ИВЛ с постоянным положительным давлением в конце выдоха (постоянная или бифазная вентиляция)
  
• 
  Для снижения риска смерти и необходимости госпитализаций рекомендуется назначение ингибиторов АПФ (а при их непереносимости – блокаторов рецепторов ангиотензина) пациентам с ИМпST с ФВ ЛЖ < 40% – при стабилизации гемодинамики (при отсутствии артериальной гипотонии, гиповолемии и выраженной почечной недостаточности)
  
• 
  При ИМпST рекомендуется назначение альдостерона антагонистов у пациентов с сердечной недостаточностью и/или ФВ ЛЖ <= 40% для снижения смертности и частоты госпитализаций. Условие – отсутствие выраженной почечной недостаточности и гиперкалиемии.
  

Кардиогенный шок

Кардиогенный шок – жизнеугрожающее состояние, вызванное резким снижением сердечного выброса (СВ) и проявляющееся выраженной гипоперфузией органов и тканей и гипоксемией.Основным клиническим признаком кардиогенного шока является стойкая гипотензия (САД <= 90 мм рт. ст.), рефрактерная к инфузионной терапии и сопровождающаяся признаками острой полиорганной недостаточности в результате гипоперфузии.

Клинические признаки гипоперфузии:

• 
  снижение температуры кожных покровов;
  
• 
  мраморность кожных покровов;
  
• 
  снижение темпа диуреза (30 мл/ч);
  
• 
  изменения психического статуса и сознания.
  

Выделяют 3 основных варианта кардиогенного шока при ИМ:

1. 
   Истинный кардиогенный шок, связанный со снижением сократительной способности
   
2. 
   Шок вследствие относительной и абсолютной гиповолемии. Близкий к этому вариант рефлекторный шок, связанный с реакцией на болевой приступ.
   
3. 
   Аритмический вариант – нарушения гемодинамики на фоне тяжелых тахи- и брадиаритмий (см. раздел "Нарушения ритма").
   

ЭхоКГ для выявления возможных причин гиповолемии (инфаркт правого желудочка, тампонада сердца и т.д.) и оценки функционального состояния сердца.)

---

• 
  Пациентам с ИМпST и гиповолемическим шоком возмещение жидкости с целью нормализации АД рекомендуется начать с в/в введения 200-250 мл 0,9% раствора натрия хлорида**, который вводят за 5-10 мин. При сохранении артериальной гипотонии рекомендуется вводить натрия хлорид** повторно
  

Наджелудочковые аритмии

Наиболее часто у пациентов с ИМ наблюдается ФП. Возможны другие варианты аритмии: синусовая тахикардия, пароксизмальные наджелудочковая и АВ-реципрокная тахикардия.

Реабилитация

• 
  Для снижения риска смерти и улучшения функционального состояния рекомендуется включение всех пациентов, перенесших ИМпST, в программы кардиореабилитации (КР), нацеленные на изменение образа жизни пациентов, контроль факторов риска ИБС, улучшение качества жизни, повышение приверженности лечению, замедление прогрессирования заболевания и улучшение прогноза.
  

Программа КР должна осуществляться мультидисциплинарной командой и включать три этапа: стационарный в блоке интенсивного наблюдения, стационарный в отделении реабилитации и амбулаторный. Всех пациентов с диагнозом "острый ИМпST" следует направлять на ранние этапы КР до выписки из стационара. Все амбулаторные пациенты, перенесшие ИМпST в течение последнего года и не участвовавшие в ранних программах КР, должны направляться на амбулаторные программы КР.

Программа КР длится не менее 8-12 недель. Ее ключевыми компонентами являются: физическая реабилитация, обучение и консультирование пациентов, управление факторами риска ИБС посредством адекватного назначения кардиопротективной терапии и мероприятий по повышению приверженности пациентов.

Физическая реабилитация после перенесенного ИМпST реализуется посредством персонализированной программы физических тренировок, основанной на оценке физической работоспособности пациентов по данным нагрузочных проб и включающей регулярные аэробные физические нагрузки умеренной интенсивности общей длительностью не менее 2,5 часов в неделю с возможным последующим присоединением силовых нагрузок.

Профилактика

Помимо продолжения медикаментозной терапии, начатой в ранние сроки лечения ИМпS, рекомендуются вмешательства по контролю сердечно-сосудистых факторов риска и по предупреждению внезапной сердечной смерти.

• 
  Для снижения риска сердечно-сосудистых событий среди перенесших ИМ рекомендуются выявление курильщиков и регулярные вмешательства, направленные на полный отказ от курения, включая отказ от пассивного курения.
  
• 
  Всем пациентам, перенесшим ИМпST, рекомендуется придерживаться принципов здорового питания для снижения риска ишемических событий.
  
• 
  Всем пациентам, перенесшим ИМпST, для улучшения прогноза рекомендуется нормализация массы тела.
  
• 
  У пациентов, перенесших ИМпST, для улучшения прогноза рекомендуется контроль АД и поддержание его на нормальном уровне/
  

---

Смотрите также файлы

• Из чего состоит сайт Основные компоненты сайта.pdf

• Психология стресса, задания 1 и 2.docx

• Закрепление знаний о сущности профессиональной яконцепции педагога формирование умений описания собственной профессиональной яконцепции педагога.rtf

• Можно отнести к игре.docx

• Факультет экономики, менеджмента и бизнесинформатики.docx