Министерство здравоохранения Российской Федерации

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего образования

«Саратовский государственный медицинский университет

имени В.И. Разумовского»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

(ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава РФ)

Кафедра профпатологии, гематологии и клинической фармакологии

Заведующий кафедрой:
Д.м.н., профессор Шелехова Т.В.

Руководитель группы:

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Больной: Н. Н. Ф.

Основное заболевание: Пневмокониоз 1 степени, узловая форма. Хронический обструктивный пылевой бронхит, смешанная форма, 2 стадия.

Сопутствующие заболевания: ИБС. Стенокардия напряжения, II ф. кл.
Куратор: студентка 4 курса

3 группы лечебного факультета

Абушаева Елизавета Александровна

Время курации: 18.05.23

Саратов 2023

Паспортная часть.

Ф.И.О.: Г.В.И.

Дата рождения: 29 августа 1967 г.

Возраст: 56 лет.

Место жительства:

Место работы: АО «Балашейские пески»

Профессия: Плавильщик

Дата курации: 18.05.23
Клинический диагноз:
Пневмокониоз 1 степени, узловая форма. Хронический обструктивный пылевой бронхит, смешанная форма, 2 стадия
Диагноз при поступлении.

Жалобы (основные, сопутствующие).

Основные: На приступообразный кашель с отделением вязкой слизистой мокроты, иногда сухой, нарастающую одышку, возникающую при небольшой физической нагрузке, затруднение дыхания, потливость. Слабость, быструю утомляемость, снижение массы тела.

Сопутствующие: На перебои в работе сердца, холодный пот. Сжимающая боль за грудиной, иррадиирующая в шею, плечо, эпигастрий, продолжительностью 3-5 минут,

---

умеренной интенсивность, появляющаяся при физической нагрузке, стрессе, исчезает во время отдыха.

Профессиональный̆ маршрут (включая санитарно-гигиеническую характеристику).
Профессиональный анамнез (включая историю заболевания).

Считает себя больным с 2020г, когда стал, отмечать быструю утомляемость, слабость, усилилась одышка, кашель. Впервые обследован в центре в 2016 г. При рентгенографии пневмокониоза не выявлено. Наблюдается в группе риска. Также было установлено, что больной имеет 20% утраты трудоспособности(подробнее). В настоящее время в связи с ухудшением самочувствия больной был госпитализирован в УКБ №3 в отделение профпатологии с жалобами: на приступообразный кашель с отделением вязкой слизистой мокроты, иногда сухой, нарастающую одышку, возникающую при небольшой физической нагрузке, затруднение дыхания, потливость. Слабость, быструю утомляемость, снижение массы тела. На перебои в работе сердца, холодный пот. Сжимающая боль за грудиной, иррадиирующая в шею, плечо, эпигастрий, продолжительностью 3-5 минут, умеренной интенсивность, появляющаяся при физической нагрузке, стрессе, исчезает во время отдыха.

Анамнез жизни.

Росл и развивался соответственно возрасту, перенесенные заболевания в детстве – простудные. Непереносимости лекарственных препаратов не было. Аллергических реакций на лекарственные препараты/ иные вещества не было.

Наличие заболеваний щитовидной железы, заболеваний легких, заболеваний кишечника, заболеваний почек отрицает. Симптомов наружного кровотечения в последние 6 месяцев не наблюдалось. Значимых травм не переносил.

Новой коронавирусной инфекцией болел дважды (в 2021 и 2022 годах), по поводу COVID-19 вакцинировалася в 2021 году (лучше указать еще 2022). Наличие гипертермии последние несколько недель отрицает.

Вредные привычки – На данный момент не курит, раньше курил 1 пачку в день; алкоголем не злоупотребляет. Эпид. анамнез – заболевание туберкулез, вирусный гепатит В и С, СПИД, венерические заболевания отрицает. За последний год за пределы Саратовской области не выезжал. В контакте с инфекционными больными не был.

Данные объективного статуса (полностью по системам).

---

Общее состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное, положение в постели – активное. Телосложение правильное, больной нормостенической конституции.

Кожные покровы обычного цвета, очагов пигментации и депигментации, сосудистых звездочек, расчесов, геморрагий при осмотре не обнаружено. Кожные покровы умеренной влажности, эластичные, тургор несколько снижен. Оволосение по мужскому типу. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно.

Периферические лимфатические узлы не пальпируются.

Мышцы умеренно развиты, тонус и сила не снижены, при пальпации безболезненны; уплотнений при пальпации мышц не выявлено.

Кости правильной формы, без деформаций. Утолщений и неровностей надкостницы при пальпации не выявлено. При ощупывании(пальпации) и поколачивании кости болезненны. Суставы обычной формы, воспаления, припухлости суставов нет; движения в суставах пассивные, болезненные.
Органы дыхания. Частота дыхательных движений – 18/мин (с диагнозом не состыковывается, лучше чуть больше указать); дыхание ритмичное, тип дыхания смешанный(нет данных за одышку). Носовое дыхание не нарушено, форма носа не изменена. Форма гортани не изменена, ход гортани – по срединной линии, голос не изменен. Грудная клетка обычной формы, межреберные промежутки не увеличены, ключицы симметричны. При пальпации грудной клетки болезненности, неприятных ощущений не возникает. Резистентность грудной клетки повышена, ребра без изменений, грудина не изменена, голосовое дрожание не изменена (Усилена), одинакова на симметричных участках грудной клетки. При сравнительной перкуссии звук на симметричных участках грудной клетки с коробочным оттенком. Ширина полей Кренига справа и слева – 4 см. При топографической перкуссии легких отклонений от физиологической нормы не выявлено. При аускультации: жесткое везикулярное дыхание с удлинённым выдохом, выслушиваются сухие хрипы в средних отделах легких. (по всем полям, бронхит)


Органы кровообращения. При осмотре области сердца патологических пульсаций и образований не обнаружено. Визуально верхушечный толчок, пульсации в эпигастральной области и яремной ямке не наблюдаются. При пальпации верхушечный толчок пальпируется в V межреберье, смещен влево и вниз от грудины по срединно-ключичной линии, усилен. В области верхушки и на основании сердца систолического и диастолического дрожания нет. При перкуссии выявлены следующие границы относительной тупости сердца: правая граница расположена в IV межреберье справа от грудины, левая граница находится в V межреберье слева от грудины на 0,5 см кнутри от срединно-ключичной линии; верхняя граница проходит в III межреберье по левой окологрудинной линии. Конфигурация сердца нормальная, размер поперечника сосудистого пучка составляет 5 см. Патологические шумы не выслушиваются. Сердечные сокращения ритмичные, с частотой 70 уд/мин.

---

Состояние вен и артерий шеи без патологии, патологических пульсаций не выявлено. Лучевые, бедренные, подколенные, артерии тыла стопы не изменены. Сосудистая стенка гладкая, эластичная. Пульс на обеих руках в области лучевых артерий синхронный, правильного ритма, удовлетворительного наполнения, удовлетворительного напряжения, синхронный на обеих руках, частота – 60/мин. При аускультации – тоны сердца приглушены, аритмичны
Органы пищеварения. Язык розовый, влажный, сосочковый слой без изменений, трещин, язв не обнаружено, поверхность языка незначительно покрыта беловатым налетом. Акт глотания в норме. Зубы в удовлетворительном состоянии. Десны розовые влажные, без патологических изменений. Мягкое и твердое небо розового цвета, слизистая их без изъязвлений и повреждений. Миндалины незначительно увеличены, лакуны миндалин чистые. Акт глотания не нарушен. Живот: кожа телесного цвета, участвует в акте дыхания. При осмотре видимой перистальтики не выявляется, виден рубец. Температура на симметричных участках живота одинаковая. Влажность кожи умеренная, одинаковая на симметричных участках. Тургор, эластичность кожи не снижены. Чувствительность на симметричных участках живота одинаковая. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. При глубокой методической пальпации по Образцову-Стражеско обнаружено, что границы органов брюшной полости находятся в пределах физиологической нормы. При пальпации желудка болезненных, неприятных ощущений не возникает. Поджелудочная железа, селезенка, почки не пальпируются. При пальпации нижний край печени гладкий, закругленный, безболезненный, по краю реберной дуги. При перкуссии печени выявлены следующие размеры (по Курлову): по срединно-ключичной линии:9 см, по передней срединной линии 8 см, по левой реберной дуге 7 см. Желчный пузырь не пальпируется.
Органы мочевыделения. Почки у больного не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный. + (симптом поколачивания)
Нервная система. Движения в конечностях скоординированы, в позе Ромберга устойчив.
Эндокринная системы. Признаков гормональных нарушений не выявлено. Настроение больного нормальное, реакция на внешние раздражители адекватная

---

, отношение к своему заболеванию нормальное.

Предварительный диагноз.

Основной: Пневмокониоз. Бронхит

Сопутствующий: ИБС

План обследования.

1.Общий анализ крови

2. ОАМ

3.Общий анализ мокроты.

4. Рентгенологическое исследование легких

5. Спирография.

6. Бронхоскопия.

7. ЭКГ, ЭХО – КГ.

Результаты обследования.

1. 
   Общий анализ крови от 18.05.23
   

Гемоглобин: 130г/л (130 – 160)

Эритроциты: 4,5x10¹²/л 4-5,1 )

СОЭ: 12мм/ч ( 1 -10 )

Тромбоциты: 270х10 /л ( 180 – 320 )

Лейкоциты: 8,5х109/л ( 4 – 9 )

Эозинофилы: 1%. (0-5%)

Базофилы: 1% (0-1%)

Палочкоядерные: 2% (1-6%)

Сегментоядерные: 66% (47-72%)

Лимфоциты: 22% (18-40%)

Моноциты: 8% (2-9%)
Хроническое воспаление надо отразить ( соэ 15, лейкоциты 8,9)

2. 
   ОАМ от 18.05.23
   

Светлая, реакция кислая

Белок – отрицательно.

Лейкоциты 0-1 в поле зрения.

Плотность 1025

Эпителий плоский единичный.

3. 
   Общий анализ мокроты от 18.05.23
   

Цвет – серо – зеленый

Характер – слизистый.

Микроскопическое исследование:

Эпителий 20-25

Кристаллы Шарко – Лейдена:

Эозинофилы 55%, Нейтрофилы 45%.

4. 
   Рентгенологическое исследование легких от 19.05.23
   

Легочной рисунок изменен по ячеистому типу с наличием мелкоочаговых теней (округлые затемнения), преимущественно в средних отделах, диаметром 1,2 мм. Корни структурные, Синусы свободные. Округлые затемнения

Заключение. Пневмокониоз 1 степени, узловая форма.

5. 
   Бронхотест 19.05.23
   

Нарушение вентиляционной функции легких, при сниженных объемных и емкостных показателей. Проба с Беротеком положительная.

6. 
   ЭКГ 19.05.23
   

Дискоордантность комплекса QRS с зубцом Т Депрессия сегмента ST


Клинический диагноз
Основное заболевание: Пневмокониоз 1 степени, узловая форма. Хронический обструктивный пылевой бронхит, смешанная форма, 2 стадия.

Сопутствующие заболевания: ИБС. Стенокардия напряжения, II ф. кл.

План лечения.

1. 
   Прекращение контакта с пылью
   
2. 
   Полноценное белковое питание с повышенным содержанием липотропных средств
   
3. 
   Антиоксиданты
   
4. 
   Повышение устойчивости альвеолярных макрофагов
   
5. 
   Подавление фиброгенности
   
6. 
   Активация процессов регенерации эластического каркаса легких
   
7. 
   Терапия антихолинэргическими средствами
   
8. 
   Противовоспалительная терапия
   
9. 
   Антибиотики
   
10. 
    Неинвазивная вентиляция легких
    
11. 
    Адаптогены
    
12. 
    Физиотерапия
    
13. 
    Лечебная дыхательная гимнастика
    

---

Смотрите также файлы

• Разработка игры викторины на языке Puthon.docx

• Философский очерк,,Великие начала.docx

• Лабораторной работы по дисциплине инормационные системы в юридической деяетельности.docx

• Федеральное государственное бюджетное общеобразовательное учреждение высшего образования мирэа Российский Технологический Университет Дисциплина История .doc

• Задание 1 к теме2 Качество продовольственных товаров.docx