Файл: Научноквалификационная работа проблема организации скрининга диабетической ретинопатии.doc
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 23.11.2023
Просмотров: 95
Скачиваний: 2
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Кафедра оториноларингологии и офтальмологии
Направление подготовки 31.06.01 Клиническая медицина
Направленность подготовки (профиль) 3.1.5 – офтальмология
НАУЧНО-КВАЛИФИКАЦИОННАЯ РАБОТА
«Проблема организации скрининга диабетической ретинопатии
в популяции Астрахани»
Аспирант
Научный руководитель
д.м.н., профессор
Рецензент
д.м.н., профессор
Рецензент
к.м.н., доцент.
Актуальность темы исследования
Социальная и экономическая значимость диабетической ретинопатии как основной причины слепоты среди трудоспособного населения не вызывает сомнений. В различных странах большое внимание уделяется программам скрининга диабетической ретинопатии. Их экономическая эффективность была доказана во многих исследованиях. Одним из самых важных критериев осуществимости скрининга является наличие адекватного диагностического теста. Основными методами скрининга диабетической ретинопатии служат прямая офтальмоскопия, биомикроскопия сетчатки и фотографирование глазного дна (Абсеитова Р.С. и соавт., 2020).
Сахарный диабет является одной из основных мировых проблем, представляющих угрозу здоровью населения в XXI веке. Постоянно увеличивающееся число больных сахарным диабетом (по прогнозам Всемирной Организации Здравоохранения их количество удвоится в ближайшие 20 лет) ведет к росту распространенности его поздних осложнений, в частности диабетической ретинопатии. Так как диабетическая ретинопатия – это основная причина слепоты среди людей трудоспособного возраста в развитых странах, ее раннее выявление является задачей первостепенной важности (Гольдберг Е.Д. и соавт., 2021).
Диабетическая ретинопатия – специфическое сосудистое осложнение сахарного диабета, характеризующееся хроническим стойким повреждением сетчатки. Она является основной причиной слепоты среди лиц трудоспособного возраста в развитых странах мира и обуславливает 80-90% от всей инвалидности по зрению, связанной с сахарным диабетом (Агаев Б.А. и соавт., 2018).
Прямая офтальмоскопия и биомикроскопия сетчатки – это наиболее широко применяемые методы диагностики патологии глазного дна, в том числе и диабетическая ретинопатия. Однако анализ данных литературы, посвященной оценке чувствительности и специфичности этих методов, не позволяет считать их совершенными для скрининга диабетической ретинопатии (Астахов Ю.С. и соавт., 2021). В меньшей степени это справедливо для биомикроофтальмоскопии, преимуществом которой является возможность стереоскопического наблюдения, что, вероятно, положительно сказывается на ее информативности. Оба метода субъективны и во многом зависят от компетентности, уровня подготовки исследователя. Участие высококвалифицированных специалистов, необходимое для адекватного проведения скрининга, не всегда возможно и требует дополнительных временных и материальных затрат. Кроме того, существенно страдает контроль качества исследования, так как о результатах осмотра глазного дна не остается никакой объективной информации. Эти особенности объясняют возросший интерес к фотографическим методам диагностики ретинальной патологии (Гольдберг Е.Д. и соавт., 2018).
При помощи этой технологии существенно облегчается архивирование изображений, а, следовательно, создание адекватной базы данных по ретинопатии, без которой затруднена правильная оценка эпидемиологической ситуации (Миленькая Т.М. и соавт., 2018).
Тем не менее, использование цифровых фотографических методик скрининга диабетической ретинопатии требует на начальном этапе больших материальных вложений за счет высокой стоимости оборудования. Поэтому еще долгое время в нашей стране прямая офтальмоскопия и биомикроскопия сетчатки останутся наиболее распространенными способами выявления изменений глазного дна диабетического генеза благодаря низкой стоимости и приемлемым чувствительности и специфичности этих методов обследования.
Цель исследования: проведение скрининга диабетической ретинопатии у лиц с сахарным диабетом 1 и 2 типа в популяции жителей города Астрахани.
Задачи исследования:
1. Изучить распространенность диабетической ретинопатии у лиц с сахарным диабетом 1 и 2 типа в популяции города Астрахани. Установить диагностически значимые различия в частоте и степени ретинопатии среди пациентов с возрастной и диабетической катарактой.
2. Изучить факторы риска развития диабетической ретинопатии в популяции г. Астрахани и оценить их прогностическое значение.
3. Изучить симптомы диабетической ретинопатии у больных СД 2 типа.
4. Изучить ферментный состав сыворотки крови и слезной жидкости у больных с возрастной и диабетической катарактой.
5. На основании полученных данных о влиянии факторов риска развития и прогрессирования диабетической ретинопатии разработать наиболее оптимальный алгоритм наблюдения этих больных с целью предотвращения осложнений сахарного диабета.
Научная новизна исследования:
1. Изучена распространенность диабетической ретинопатии у лиц с СД 1 и 2 типа в популяции города Астрахани.
2. Впервые при проведении скрининга в популяции города Астрахани у больных сахарным диабетом 1 типа старше 18 лет и у больных СД 2 типа изучены основные факторы риска развития и прогрессирования диабетической ретинопатии.
3. Определены диагностически значимые различия в частоте и степени ретинопатии среди пациентов с возрастной и диабетической катарактой.
4. Разработан алгоритм наблюдения этих больных с диабетической ретинопатией с целью предотвращения осложнений сахарного диабета.
Практическая значимость работы
Результаты исследования и предложенные рекомендации могут быть использованы в практическом здравоохранении в деятельности специализированных лечебно-профилактических учреждениях в офтальмологии (поликлиники, стационары), учебном процессе в высших медицинских учебных заведениях.
Апробация результатов исследования
Полученные в процессе исследования результаты предложены в виде практических рекомендаций и внедрены в работу офтальмологического отделения ГБУЗ АО «Александро-Мариинской областной клинической больницы» и частной клиники «Окулист-А». Материалы диссертации используются в лекционном материале и на практических занятиях кафедр оториноларингологии и офтальмологии и химии Астраханского ГМУ.
Материалы исследования докладывались на Межрегиональной научно-практической конференции офтальмологов регионов Южного Федерального округа РФ и Прикаспийских государств «Инновационные технологии в офтальмологической практике регионов» (Астрахань, 23-24 сентября 2022 г.) и на Международной научно-практической конференции, посвященной Дню науки в Туркменистане (Туркменистан, Ашгабад, 17 февраля 2023 г.).
Материалы исследования опубликованы в двух рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ:
-
Скандрани Мехер,Рамазанова Л.Ш., Алуи Хазем, Шамратов Р.З., Плосконос М.В. / Проблема организации скрининга диабетической ретинопатии в популяции жителей Астрахани // Астраханский медицинский журнал. – 2023. – Т.18, №1. – С. 44-53. -
Алуи Х., Рамазанова Л.Ш., Скандрани М., Шамратов Р.З., Коханов А.В. Cравнение активности некоторых сывороточных ферментов в слезной жидкости пациентов с возрастной и диабетической катарактой // Современные проблемы науки и образования. – 2023. – №1. – С. 78-85.; URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=32442 (дата обращения: 04.03.2023).
Список литературы включает 253 источника, из которых 125 – работы отечественных авторов и 128 – иностранные источники. Работа иллюстрирована 13 таблицами и 15 рисунками.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
Изучена медицинская документация 1111 пациентов с сахарным диабетом 1 и 2 типа, находившихся на лечении в офтальмологическом и эндокринологических отделениях Александро-Мариинской областной клинической больницы (АМОКБ) в период с января по август 2022 года. Все обследованные больные сахарным диабетом наблюдались у врачей-терапевтов и эндокринологов.
Объектом нашего исследования являлись образцы слезной жидкости и сыворотки крови 20 больных с диабетической катарактой на фоне сахарного диабетом II типа (10 мужчин и 10 женщин в возрасте от 65 до 86 лет) и 18 больных аналогичного возраста без подтверденного сахарного диабета (8 мужчин и 10 женщин в возрасте от 68 до 83 лет), направленных на оперативное лечение катаракты в отделение лазерной хирургии Государственного учреждения здравоохранения «Александро-Мариинская областная клиническая больница» и 12 студентов-волонтеров (практически здоровых людей, не имеющих глазных болезней).
Обследование всех больных осуществляли с помощью стандартных клинических, лабораторных, инструментальных методов обследования. К специальным методам офтальмологического обследования пациентов относились визиометрия, тонометрия, биомикроскопия, офтальмоскопия. Из других методов исследование глазного дна применяли оптическую когерентную томографию с последующей электронной записью и архивацией данных.
Офтальмологическое исследование включало определение остроты зрения без коррекции и с максимальной коррекцией, авторефрактометрию (HRK-7000A HUVITZ Co, Ltd., Корея), биомикроскопию (Topcon, Япония), бесконтактную тонометрию (Kowa KT-800, Kowa Company Ltd., Япония), офтальмоскопию, оптическую когерентную томографию (RS-3000, Nidek, Япония), фоторегистрацию глазного дна (Visucam 500, Carl Zeiss Medical Technology, Германия), статическую периметрию (PTS 1000 Perimeter, Optopol Technology Co., Польша).
Клинические: методы кераторефрактометрия с последующей визометрией, бесконтактная тонометрия и тонометрия по Маклакову, биомикроскопия, бинокулярная офтальмоскопия; из других методов исследование глазного дна применяли оптическую когерентную томографию с последующей электронной записью и архивацией данных.
Ведущими специализированными методами обследования пациентов с диабетической ретинопатией являются оптическая когерентная томография, оптическая когерентная томография сосудов, микропериметрия, фундус-фотографирование и флюоресцентная ангиография. Каждый из перечисленных методов имеет свое основное предназначение, сильные и слабые стороны, таким образом, в рамках ведения пациентов с диабетической ретинопатией они должны применяться в комплексе.
Диагноз диабетическая ретинопатия выставлялся на основе классификации, предложенной E. Kohner и M. Porta (1991), в которой выделяют три основные формы диабетическая ретинопатия: непролиферативная, препролиферативная и пролиферативная диабетическая ретинопатия.
В данном проекте применяли классификацию диабетической ретинопатии ETDRS (Early Treatment Diabetic Retinopathy Study, 1991) в соответствии с которой выделяют две формы ретинопатии: непролиферативную и пролиферативную [8].
Основными молекулярными биомаркерами диабетической ретинопатии и нейродегенерации являются VEGF, PlGF, PEDF, TNF-α, IL-1β, TGF-β и NGF.
Исследование проведено на основании разрешения локального этического комитет Астраханского ГМУ № 4 от 19.05.2022 года, и информированного согласия всех пациентов на использование данных обследования в научных целях.
Забор слезной жидкости (СЖ) без дополнительной стимуляции проводили в утренние часы до выполнения лечебных и диагностических процедур с помощью канюли МНТК микрохирургии глаза, которая помещалась в нижний свод конъюнктивального мешка. Слезная жидкость замораживалась сразу после взятия при -20С и хранилась без повторного размораживания до исследования. Одновременно методом венепункции забирали кровь из локтевой вены. Сыворотку крови (СК) получали путем центрифугирования крови при 3000 об/мин на центрифуге ОПН-3.
Аликвоты СЖ и СК замораживали и хранили в пластиковых пробирках типа «Эппендорф» при t = -20°C не более 3 месяцев до выполнения исследования.
В СЖ и СК изучали активность аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (АСТ), лактатдегидрогеназы (ЛДГ), гаммаглутамилтранспептидазы (ГГТП), щелочной фосфатазы (ЩФ), лизоцима (ЛЗЦ). Активность всех ферментов, кроме лизоцима, в крови и слезной жидкости определяли на биохимическом анализаторе Microlab с набором реагентов (Vitalab, Нидерланды). Содержание лизоцима в образцах сывороток и слезной жидкости определяли модифицированным методом иммунодиффузионного анализа. Суть метода состоит в способности ЛЗЦ растворять культуру убитых ацетоном бактерий Micrococcus Lysodecticus, помещенных в агаровый гель.
У всех пациентов в крови определяли концентрацию лептина методом иммуноферментного анализа (ИФА) с использованием иммуноферментного анализатора iEMS Reader MF «Multiscan» (Финляндия) с помощью наборов LEPTIN ELISA KIT фирмы-производителя DRG (США). HbA1C – методом жидкостной ионообменной хроматографии высокого давления с помощью реактивов «BIO-RAD» (Франция/США) на анализаторе «BIO-RAD D-10».
Вид антидиабетической терапии включал назначение метформина, метформина в сочетании с пероральными сахароснижающими препаратами (ПССП), метформина в сочетании с инъекционной терапией (инсулинотерапией).
Для статистической обработки результатов исследования применяли лицензионные пакеты программ статистического анализа «Statistica 6.1.» (StatSoft. Inc.) и Excel-2003 (Microsoft). Определяли среднее значение (М), стандартную ошибку среднего (m), объем выборки (n). При отсутствии нормального распределения цифровые данные представлялись в виде медианы (Ме), 25 и 75 квартилей. Достоверность различий между сравниваемыми показателями определяли по критерию Стьюдента, при несоответствии распределения нормальному использовали критерий U Вилкоксона-Манна-Уитни. Результаты считали статистически значимыми при р<0,05. Для оценки силы связей исследуемых явлений применяли корреляционный анализ.