Файл: Научноквалификационная работа проблема организации скрининга диабетической ретинопатии.doc
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 23.11.2023
Просмотров: 96
Скачиваний: 2
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Проблема организации скрининга диабетической ретинопатии
в популяции Астрахани
Сахарный диабет (diabetes mellitus) (СД) – это хроническое, гетерогенное, прогредиентное эндокринное заболевание, характеризующееся абсолютным (тип 1) или относительным (тип 2) дефицитом инсулина, микрососудистыми или макрососудистыми осложнениями и нарушением всех видов обмена веществ. Многие исследователи установили прямую зависимость между степенью компенсации СД и сроками возникновения и темпами прогрессирования микрососудистых и макрососудистых осложнений [1–8]. Развитие осложнений связано с хронической гипергликемией.
В структуре не только эндокринных заболеваний, но и среди заболеваний неинфекционной природы, сахарный диабет занимает третье место после сердечно-сосудистой и онкологической патологии. Необходимо отметить, что в десятку стран, в которых наибольшее число больных СД, входит и Россия.
В современных условиях СД и диабетические сосудистые осложнения продолжают оказывать самое серьезное влияние на медико-демографические показатели, которое связано с ранней инвалидизацией и преждевременной смертностью населения в трудоспособном возрасте. По данным статистики, каждые 5 секунд в мире умирает 1 больной сахарным диабетом; ежегодно – умирает 4,6 млн больных; каждый год в мире производят более 1 млн ампутаций нижних конечностей, более 600 тыс. больных полностью теряют зрение. Ежегодно в России умирает более 66 тысяч больных сахарным диабетом [1–5].
Различают два основных типа СД: СД 1 типа (инсулинозависимый диабет; еще называют «юношеский диабет») и СД 2 типа (инсулинонезависимый диабет; еще называют «взрослый диабет»). Следует подчеркнуть, что, по данным различных авторов, СД 2 типа молодеет и все чаще встречается у детей и подростков, доля которых в структуре СД 2 типа составляет около 33 %, что связано с тенденцией распространения излишней массы тела.
Наиболее широко распространенным сосудистым осложнением сахарного диабета является поражение сетчатки глаза – диабетическая ретинопатия (ДР), которая является ведущей причиной слепоты у взрослых людей. По данным литературы [2; 11], распространенность ДР зависит от длительности и типа СД, степени его компенсации (гликированный гемоглобин <7 %), уровня холестерина в крови, уровня артериального давления, наличия нефропатии, дислипидемии, возможности и доступности медицинской помощи.
Распространенность диабетической ретинопатии среди больных СД составляет 10–90 % и выше. При СД 2 типа в связи с поздней диагностикой признаки ДР обнаруживают уже при установлении диагноза СД в 15–40 % случаев, т. к. обычно не удается установить точное время начала заболевания. Частота ДР у лиц обоих полов увеличивается с возрастом, образуя пик между 50 и 70 годами, у людей в возрасте 80 лет и старше самая низкая распространенность ДР. Частота ретинопатии увеличивается у мужчин до 50-летнего возраста и у женщин после 45 лет.
Самой тяжелой формой поражения глаз является пролиферативная диабетическая ретинопатия. Пролиферативная ДР при СД 2 типа развивается реже, чем при СД 1 типа. Так, через 20 лет от начала диабета пролиферативная ДР обнаруживается у 60 % больных СД 1 типа и только у 20 % пациентов с СД 2 типа. Пролиферативная форма распределяется приблизительно одинаково у лиц обоих полов.
В настоящее время для различных институтов общества большую ценность представляют полученные в результате популяционных исследований различные показатели нормы (т. е. популяционные нормы) и патологии, отражающие уровень здоровья и качество жизни населения той или иной страны или региона [1, 2].
Изучение различных популяционных показателей состояния организма – надёжный и высокоинформативный метод оценки состояния здоровья как населения в целом, так и отдельных социальных и возрастных групп [3].
В последнее время роль популяционных исследований стремительно возрастает в связи с внедрением в практическое здравоохранение принципов доказательной медицины. Главным среди них является принятие конкретных региональных решений с целью профилактики заболеваний на основе данных, которые могут быть получены в ходе хорошо спланированных контролируемых исследований на популяционном уровне [4].
Проведение популяционных исследований в офтальмологии также приобретает всё большую популярность как за рубежом, так и в нашей стране. Актуальность проблемы заключается и в том, что патология сетчатки и сосудистой оболочки часто приводит к слепоте или необратимому снижению зрения и оказывает выраженное влияние на качество жизни человека. Одной из ведущих причин слепоты у лиц трудоспособного возраста в экономически развитых странах является диабетическая ретинопатия (ДР) – позднее неспецифическое осложнение сахарного диабета (СД) 1-го и 2-го типов.
По результатам мета-анализа 35 исследований (1980–2012 гг.) с участием 22896 лиц с диабетом распространённость ДР составила 34,6 % (95% ДИ [34,5–34,8]), при этом распространённость пролиферативной формы ДР – 6,96 % (95% ДИ [6,87–7,04]) [5].
Несмотря на большое количество глобальных эпидемиологических офтальмопатологических исследований, проводимых по всему миру, в Российской Федерации и странах Восточной Европы наблюдается дефицит популяционных исследований [6, 7]. Особый интерес вызывают исследования в регионах с этно-культурным и географическим своеобразием, где, вероятно, имеются количественные и качественные эпидемиологические особенности, в частности диабетическая ретинопатия [3, 7]. Выраженные межрегиональные различия в частоте регистрации ДР в РФ отмечены и в исследованиях отечественных офтальмологов. Так, при СД 1-го типа частота ДР варьировала от 2,6 % до 66,1 %, при СД 2-го типа – в диапазоне от 1,1 % до 46,4 % соответственно [7].
Распространённость ДР среди всей исследуемой популяции составила 2,1 %, в популяции с сахарным диабетом – 14,8 %. Распространённость ДР в общей популяции среди мужчин составила 1,0 %, среди женщин – 2,2 %; в популяции с СД среди мужчин – 12,2 %, среди женщин – 16,0 %. Распространённость ДР в общей популяции городских жителей составила 2,4 %, сельских жителей – 1,2 %; у городских жителей с СД – 15,9 %, у сельских жителей с СД – 13,6 %.
Доля непролиферативной стадии ДР (НПДР) составила 88,3 %, пролиферативной стадии (ПДР) – 11,7 %. У мужчин НПДР выявили в 25 (92,5 %) случаях, ПДР – в 2 (7,5 %); у женщин – в 66 (88,0 %) и 9 (12,0 %) случаях соответственно. У городских жителей НПДР отмечали в 90,0 % случаев (54 человека), ПДР – в 10 % (6 человек); у сельских жителей – в 85,7 % (36 человек) и 14,3 % случаев (6 человек) соответственно.
Крупномасштабные популяционные исследования и статистический анализ данных показали, что диабетическая ретинопатия (ДР) является одной из наиболее частных причин нарушения зрения и возникновения слепоты.
Доля слепоты от ДР варьирует от 3 до 7% в регионах Юго-Восточной Азии и Западной части Тихого океана и имеет более высокое значение – 15-17% в развитых регионах, таких как Северная Америка и Европа [2].
По данным предыдущих исследований, базирующихся на исследовании с более чем 20 000 пациентов с сахарным диабетом, было установлено, что ДР развивается у 34,6% больных сахарным диабетом [2,3].
Риск развития ДР коррелирует в зависимости от расы. Самый высокий процент характерен для негроидной расы, самый низкий – для азиатских народов.
Большинство последних исследований проводилось в западных странах. Данная же статья ставит целью осветить проблему диабетической ретинопатии в азиатских странах на примере Пекина.
Исследуемый регион был поделен на 3 участка: Северный, Южный Пекин и Центральный округ. Согласно Хельсиновской декларации, протокол исследования был утвержден комитетом медицинской этики Пекина.
Было получено письменное информированное согласие от всех участники. Базовое исследование, проведенное в 2001 году, выявило 5323 человек, подходящих под критерии оценки, из них было обследовано 4439 (83,4%) участников. Исследование повторялось в 2006 и 2011 годах [1,4].
Отбор участников проводился в несколько этапов. Первым было собеседование. Оно включало в себя стандартизированные вопросы о социально-экономических условиях, присутствии гипертонии и сахарного диабета, депрессии и суицидальных идей, количество и тип физической активности и качество зрения.
Оценка уровня образования проводилась по следующей градации: «неграмотность» (нет способности к чтению), «полуграмотность» (способность к чтению и знание нескольких китайских слов; без посещения школы), «начальное школьное образование» (минимум 2 года обучения), образование в средней школе, колледже и высшее образование.
Медицинский осмотр проводился в школе и на дому. Список офтальмологических исследований включал измерение остроты зрения, окулярную тонометрию, исследование передней и задней камеры глаза щелевой лампой, биометрию глаза, фотографирование роговицы, хрусталика, макулы и зрительного нерва.
Был произведен забор крови, для определения концентрации липидов, глюкозы и гликозилированного гемоглобина (HbA1c). Оценивался рост, вес, окружность талии, артериальное давление.
Используя фотографии глазного дна (нестереоскопическая 45-градусная фотография центрального глазного дна и диска зрительного нерва), оценивали ДР в замаскированном виде. Использованы критерии раннего лечение диабетической ретинопатии (ETDRS), по которым наличие одной микроаневризмы является минимальным критерием для диагностики ДР. По тяжести ДР классифицируется на непролиферативную мягкую ДР (НПДР) (20 ≤ ETDRS уровень <43 по крайней мере, с одной микроаневризмой), умеренную (43≤ETDRS уровень <53), тяжелую НДПР (53≤ ETDRS уровень <61) и пролиферативную ДР (уровень ETDRS ≥61). За критерий оценки взят результат исследования глаза с наихудшим вариантом [4,5].
Сахарный диабет ставился на основании следующих данных: уровень глюкозы в крови натощак ≥7.0 ммоль/л, HbA1с ≥6%, субъективных данных пациента (анамнеза жизни, заболевания) самооценка истории диабета как клинического диагноза, наличия медикаментозного лечения диабета.
Систолическое артериальное давление ≥140 мм.рт.ст. и / или диастолическое артериальное давление ≥90 мм.рт.ст. и / были критерием артериальной гипертонии.
Распространенность ДР в 2011 году составила 2,4 ± 0,2% на один глаз и 2,9 ± 0,3% на человека. Легкая НПДР была обнаружена в 70 (43%) из 163 глаз, умеренная НПДР в 50 (31%) глазах, тяжелая НПДР в 20 (12%) глазах и пролиферативные состояния после лазерной коагуляции сетчатки в 23 (14%) глазах [6].
На основании многомерного анализа данных, определено, что возникновение ДР связано с более высокой концентрацией глюкозы в крови, более высоким уровнем HbA1с, давностью постановки диагноза сахарный диабет, а также артериальной гипертонией. Индекс массы тела и возраст на риск развития ДР оказали несущественное влияние.
Согласно последним исследованиям давление спиномозговой жидкости (ДСЖ) оказывает значительное влияние на физиологию и патофизиологию глаза. Орбитальное ДСЖ – противодавление против внутриглазного давления (ВД). Следовательно, низкое значение ДСЖ аналогично повышенному ВД. Более высокое значение ДСЖ связано с более толстой сосудистой оболочкой, что обусловлено наличием вортикозных вен, дренирующих сосудистую оболочку. В связи с этим, давление в центральной вене сетчатки будет зависеть от орбитального ДСЖ.
Повышение давления на вены сетчатки приводит к более высокому капиллярному давлению на сетчатку, так что в случае диабетических повреждений сосудов крови и экссудат попадет в ткани. У пациентов с более высоким ДСЖ наблюдалась повышенная распространенность ретинальных кровоизлияний, отеков и липидного экссудата как части ДР. Поэтому можно предположить, что ДСЖ может влиять на развитие ДР.
Также повышение ДСЖ способствует окклюзии вен сетчатки, которая характеризуется расширением вен, отеком и кровоизлиянием в сетчатку.
С более высоким ДСЖ коррелирует повышенное артериальное давление, а связь между артериальной гипертонией и ДР имеет довольно четкую основу.
Аналогичные результаты получены при проведении исследования глаз на Тайване, по которым основной причиной нарушения зрения является катаракта (41,7%) с последующей миопической макулярной дегенерацией (12,5%) и возрастная дегенерация желтого пятна (10,4%), в то время как ДР была почти незначительной причиной плохого зрения [5,6].
Эти результаты подтверждаются статистическими исследованиями причин слепоты в Восточной Азии. Самой распространенной причиной была катаракта 28,1%, за которой следовала недостаточно скорректированная рефракционная ошибка - 13,7%, также дегенерация желтого пятна 6,9%, глаукома 5,4%, ДР 1,1%.