ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 23.11.2023
Просмотров: 221
Скачиваний: 2
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Глава 10
Эндодонтия
E. В. Боровский
Эндодонтия определяется как раздел стоматологии, изучающий структуру и функции пульпы и периодонта, а также рассматривающий вопросы этиологии, патогенеза, лечения и профилактики воспаления этих образований.
Причиной для формирования такого подхода послужило сообщение Н. В. Johnson и В. Orbon в 1948 г. о том, что пульпа и дентин являются единым морфофункциональным комплексом, обозначаемым термином «эндодонт». Введение такого понятия позволило четко регламентировать характер вмешательства при воспалении пульпы и ее некрозе. Дальнейшие исследования показали, что изменения за пределами эндодонта (в периапикальных тканях) есть следствие поступления инфекции из корневого канала, а устранение очага инфекции в эндодонте приводит к выздоровлению. Таким образом, определилось понятие эндодонтическое лечение — вмешательство в пределах эндодонта—полости зуба.
Неотъемлемой частью эндодонтии является изучение причин возникновения осложнений кариеса, а также дифференциальная диагностика челюстно-лицевых болей. В дальнейшем материале будут подробно излагаться особенности клинического проявления воспаления пульпы и периодонта и современные методы эндодонтического лечения.
10.1 Пульпа зуба — структура и функция
Структура. Пульпа зуба, как указывают Н. О. Trowbridge и S. Kim (2000), даже зрелая, очень напоминает соединительную ткань, хотя на ее периферии имеется слой высоко-дифференцированных клеток — одонтобластов (рис. 10.1). Это удлиненные цилиндрические клетки, плотно прилегающие друг к другу, длинные отростки которых располагаются в дентинных канальцах.
Под слоем одонтобластов находится слой, обедненный клетками. Существуют два мнения о причинах возникновения такого слоя. Первое — считает его выделение искусственным, рассматривая как погрешность при гистологической обработке. Другое мнение основано на том, что зона, бедная клетками, возникает в процессе повышенной функциональной нагрузки.
Глубже находится зона, богатая клетками, которая содержит большое количество фибробластов, макрофагов, лимфоцитов или плазмоцитов. Считают, что эта зона служит, своего рода, резервом, из которого происходит замещение поврежденных одонтобластов.
Ц
ентральный слой пульпы характеризуется наличием наиболее крупных сосудов и нервных волокон, а также выраженной сетью коллагеновых волокон. При изучении клеточного состава пульпы обращают внимание, в первую очередь, на одонтобласты, так как они являются специфическими клетками дентино-пульпарного комплекса. В процессе дентиногенеза одонтобласты формируют дентинные канальцы, а их присутствие в канальцах делает дентин чувствительным к внешним воздействиям. Пульпа сохраняет способность к формированию дентина в течение всей жизни.Рис. 10.1. Строение пульпы зуба: 1 — дентин; 2 — предентин; 3 — слой одонтобластов; 4 — слой бедный клетками; 5 — субодонтобластический слой. Микрофотография, х 200.
Установлено, что одонтобласты кроме протеинов и коллагена продуцируют фосфорин, фосфопротеин, щелочную фосфатазу, которые участвуют во внеклеточной минерализации. Характерная особенность одонтобластов заключается в наличии длинного отростка, расположенного в дентинном канальце. При этом плазматическая мембрана отростка одонтобласта находится в тесном контакте со стенкой дентинной трубочки. Дентинные отростки проходят через всю толщу дентина и заканчиваются у дентинно-эмалевой границы. Продолжительность их жизни соответствует продолжительности жизни пульпы.
С помощью радиоактивных изотопов было установлено, что аминокислоты, проникающие в одонтобласты, затем попадают в матрикс предентина. Эти данные доказывают взаимосвязь структур пульпы и дентина.
Из других клеточных элементов следует указать на фибробласты — наиболее многочисленные клетки пульпы, которые вырабатывают коллагеновые волокна. Располагаются они по всей пульпе, однако наибольшее их количество обнаруживается в пододонтобластическом слое скученных клеток. Фибробласты имеют множество отростков, за счет которых обеспечивается связь между клетками. Признаком зрелости клетки служит звездчатая форма наружной поверхности, в которой появляются коллагеновые фибриллы.
Мезенхимальные клетки также содержатся в пульпе. Характерная их особенность заключается в способности дифференцироваться в предшественников одонтобластов — фибробласты, которые в дальнейшем превращаются в одонтобласты. Из этого следует, что если в процессе травмы или патологического процесса возникает необходимость в новых одонтобластах, они всегда могут быть получены из резерва мезенхимальных клеток.
В пульпе здорового зуба — больше в коронковой и меньше в корневой частях — могут встречаться также лимфоциты и плазматические клетки.Присутствие иммунокомпетентных клеток указывает на наличие антигенного материала, вероятно, вырабатываемого микрофлорой полости рта (Trowbridge, 2000). Тканевые макрофаги (гистиоциты) обладают выраженной способностью к фагоцитозу чужеродного вещества в тканях пульпы.
Тучные клетки,играющие ведущую роль в воспалительных процессах с участием гистамина (например, в анафилактических реакциях), обнаруживают в пульпе при хроническом воспалении.
Метаболическая активность пульпы изучается. Было установлено, что некоторые стоматологические материалы (эвикрол, цинк-оксидэвгенол, гидроксид кальция, серебряная амальгама) снижают потребление кислорода тканью пульпы. Эти данные свидетельствуют о том, что можно целенаправленно влиять на обменную активность пульпы.
Основное вещество пульпыописывают как аморфную субстанцию, в которой располагаются волокна и клетки. Это жидкая коллоидная система, трудноотделяемая от соединительной ткани. Главный молекулярный компонент его составляют мукополисахариды (кислые мукополисахариды, в силу выраженного снижения рН). В настоящее время термин мукополисахариды заменяют термином протеогликан. Во время активного дентиногенеза в составе протеогликанов преобладает хондроитинсульфат, который, располагаясь в слое одонтобластов, участвует в минерализации.
При воспалительных процессах происходит разрушение основного вещества под воздействием протеолитических ферментов, гиалуронидазы и хондроитинсульфатазы лизосомального и бактериального происхождения.
Волокнистые структуры пульпы представлены коллагеном и эластином, однако эластические волокна находятся в стенках артериол, а потому не являются частью межклеточного матрикса.
Мелкие коллагеновые волокна окрашиваются серебром в черный цвет и потому называются аргирофильными волокнами.
Иннервация пульпы. Пульпа, будучи воспринимающим органом, способна передавать информацию от чувствительных рецепторов. Независимо от характера раздражителя (холод, тепло, механическая нагрузка), все импульсы преобразуются в болевые ощущения. В пульпе различают как мякотные, так и безмякотные нервные волокна, которые прорастают в пульпу через верхушечное отверстие вместе с артериолами и венулами, ответвляясь от тройничного нерва. D.C. Johnson с соавт. (1989) установили, что с возрастом количество нервных волокон значительно увеличивается. По этой причине в зубах с несформированной верхушкой показатели ЭОД считаются не очень достоверными.
Существует несколько типов нервных окончаний. Одни волокна, идущие от субодонтобластического сплетения, заканчиваются в слое, богатом клетками. Другие — достигают предентина и вместе с отростками одонтобластов проникают в дентинные канальцы до 100 мкм. Внутриканальцевые (интратубулярные) нервные окончания наиболее многочисленны в области бугров, где они присутствуют в каждом четвертом канальце. В других участках дентина их значительно меньше. Наряду с этим считается установленным, что одонтобласты не обладают свойствами возбудимой клетки. Это подтверждается тем, что разрушение слоя одонтобластов не влияет на чувствительность дентина.
Нервные волокна пульпы относительно устойчивы к некрозу. Возможно, это служит следствием большей устойчивости нервных волокон к аутолизу.
Чувствительность дентина. В основе болевых ощущений при действии ряда раздражителей (тепло, холод, зондирование, поток воздуха) лежит движение жидкости в дентинных канальцах. М. Brannstrom с соавт. (1972) показали, что движение жидкости в дентинных канальцах преобразуется чувствительными рецепторами пульпы в болевые. Температурное воздействие на зуб приводит к быстрому движению жидкости в дентинных канальцах, что сопровождается деформацией чувствительных нервных окончаний в подлежащей пульпе.
В дентинных канальцах вследствие их малого диаметра хорошо выражен эффект капиллярности. Поэтому удаление влаги с поверхности дентина путем высушивания струей воздуха или абсорбирующей бумажкой, сопровождаемого движением жидкости со скоростью 2—3 мм/с, всегда сопровождается болью.
Примером, подтверждающим наличие гидродинамических сил в дентинных канальцах, может служить феномен смещения ядер одонтобластов в отростки. Подобное явление, в большинстве случаев, завершается гибелью клеток.
Гидродинамическая теория объясняет явление гиперчувствительности дентина при его обнажении. Постепенное уменьшение чувствительности связывают с отложением заместительного дентина.
Кровоснабжение. Кровь поступает в зуб через артериолы, проходящие через верхушечное или дополнительные отверстия. Под одонтобластами формируется капиллярное сплетение, причем капиллярный кровоток в коронковой пульпе в два раза больше, чем в корневой, а в области рогов пульпы больше, чем в других участках.
В пульпе, особенно ее корневой части, присутствуют артериовенозные анастомозы, которые частично обеспечивают кровоток, минуя капиллярную сеть. Среди тканей полости рта пульпа имеет наиболее высокий объем кровотока, однако он значительно ниже, чем во внутренних органах.
В связи с тем, что пульпа находится в строго ограниченном пространстве, фиксированном полостью зуба, объем кровотока может увеличиваться лишь в ограниченных пределах. Поэтому увеличение внутрипульпарного давления крови приводит к появлению приступообразных болей, хотя не все исследователи с этим согласны.
Лимфатическая система. Несмотря на сообщения в отдельных работах о наличии лимфатической системы в пульпе, большинство авторов не считают это доказанным.
Регенерация. В пульпе, как и в любой соединительной ткани, заживление начинается с активного поступления в очаг поражения макрофагов и последующей пролиферации фибробластов, роста капилляров и образования коллагена. При этом важное значение принадлежит кровоснабжению. При значительном его нарушении регенерация затруднена или вообще невозможна. В зубах с незавершенным формированием корневая пульпа, имеющая большое количество клеточных элементов и обильное кровоснабжение, обладает значительно большей регенерационной способностью.
При обсуждении регенерационной способности пульпы подлежат рассмотрению вопросы образования дентина. В первую очередь следует указать на отсутствие единства терминологии: вторичный, иррегулярный, репаративный, дентин раздражения, реактивный, защитный, заместительный, атипичный и др.
Известно, что со стороны пульпы в течение всей жизни откладывается равномерный слой дентина, который очень напоминает первично сформированный дентин. При наличии кариозной полости, очагов эрозии, клиновидном дефекте соответственно очагу раздражения зуба происходит более интенсивное отложение дентина, который в равной степени может быть назван как вторичный, защитный, заместительный, дентин раздражения и т. д. Морфологическими исследованиями установлено, что степень сходства вновь образованного дентина с первичным обратно пропорциональна интенсивности раздражителя. Так, при интенсивном кариесе сходство будет меньшим, чем при медленно протекающем процессе. В данном случае оправданным будет название иррегулярный, или атипичный дентин.
Объединяющим эти названия и соответствующим сути процесса является термин репаративный дентин. Репаративный дентин, по сравнению с первичным, содержит меньшее количество канальцев, они не имеют строгой ориентации и одинакового диаметра. Наибольшее отклонение от структуры нормального дентина имеет репаративный дентин, откладываемый при воспалении пульпы.