Файл: Местноанестезирующиесредств а.doc

М Е С Т Н О А Н Е С Т Е З И Р У Ю Щ И Е С Р Е Д С Т В А

КЛАССИФИКАЦИЯ ХИМИЧЕСКАЯ
Амино/эфиры

Пр. бензойной к-ты -кокаин

Пр. парааминобензойной к-ты -прокаин=новокаин

-тетракаин=дикаин

-бензокаин=

анестезин

Амино/амиды

Пр. ацетанилида -лидокаин=ксилокаин

-тримекаин=мезокаин

-бумекаин=пиромекаин

-бупивакаин=маркаин

-мепивакаин=скандонест

-ропивакаин=наропин

-артикаин=ультракаин

-прилокаин=цитанест

-этидокаин=дуранест

Характер связи - амидная или эфирная -

определяет свойства этих веществ и их судьбу в организме.
КЛАССИФИКАЦИЯ ПО ВИДАМ МЕСТНОЙ АНЕСТЕЗИИ

ТЕРМИНАЛЬНАЯ=ПОВЕРХНОСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ

Потеря слизистыми оболочками или кожей болевой чувствительности .

Используемые концентрации: от 0,4 % до 4%.

Лекарственные формы: порошки, таблетки, мази, суппозитории, растворы.

Препараты: анестезин, дикаин, лидокаин, тримекаин, пиромекаин, бупивакаин, кокаин.

Только для терминальной анестезии применяют: анестезин, дикаин, кокаин.

Применение:

Офтальмология – анестезия глаза при кератите, оперативных вмешательствах.

Ларингология – анестезия носовых ходов при интраназальной интубации, для прокола придаточных пазух носа.

Анестезия дыхательных путей при бронхоскопии.

Анестезия пищевода при зондировании. Лечение ожогов, язв. Стоматология.

ИНФИЛЬТРАЦИОННАЯ АНЕСТЕЗИЯ

Пропитывание тканей слабым раствором местного анестетика.

Используемы концентрации: 0,125-0,5% растворы.

Препараты: новокаин - 0,25% раствор до 500 мл; 0,5% - до 150 мл.

тримекаин, лидокаин: 0,25% раствор до 800 мл; 0,5% раствор до 400 мл на всю операцию.

артикаин, бупивакаин

Применение: хирургия (операции на конечностях, органах таза и живота), стоматология.

ПРОВОДНИКОВАЯ АНЕСТЕЗИЯ

Результат блокады анестетиком крупного нервного ствола.

Утрачивается болевая чувствительность тканей, иннервируемых этим нервом.

Используемые концентрации - 1-2% растворы.

Применение:стоматология,общая хирургия (ограниченные вмешательства),терапия (невралгии).

Препараты: Новокаин, лидокаин: 1% раствор до 100 мл, 2% раствор до 25 мл.

артикаин, бупивакаин, тримекаин.

ЭПИДУРАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ

---

Введение анестетика в область входа задних корешков в несколько соседних сегментов спинного мозга. Прокол между остистыми отростками.

Твердая мозговая оболочка при этом не прокалывается.

Используемы концентрации - 1-2% растворы.

Препараты - те же, что и для проводниковой анестезии. Объем раствора 10-12 мл.

Применение - боли в послеоперационном периоде с нарушением динамики легочной вентиляции, моторики желудочно-кишечного тракта, функций тазовых органов .

СПИННОМОЗГОВАЯ АНЕСТЕЗИЯ

Осуществляется введением анестетика в субарахноидальное пространство.

Анестетик смешивается с ликвором и распространяется каудально и краниально в зависимости от удельного веса и положения тела больного.

Блокируется передача возбуждения на протяжении нескольких сегментов во всех волокнах

чувствительных корешков.

Используемые концентрации - 2-5%растворы

Препараты – лидокаин, тримекаин

Применение: операции на кишечнике, органах таза, нижних конечностях.

ВНУТРИКОСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ

Раствор анестетика вводят в губчатое вещество кости, выше места инъекции накладывают жгут.

Препарат распределяется в тканях конечности и наступает полная анестезия.

Длительность определяется сроком удержания жгута.

Применение: ортопедия и травматология.

МЕСТО ДЕЙСТВИЯ

Местные анестетики действуют на волокна . чувствительные

. двигательные - слабо

. вегетативные - слабо

Сначала действуют на волокна маленького диаметра . безмиелиновые

. миелиновые

Чувствительность выключается в следующем порядке

. болевая

. вкусовая

. температурная

. тактильная

Болевая чувствительность проводится по безмиелиновым и тонким миелиновым волокнам.

Болевая чувствительность исчезает первой, так как

1) Волокна, проводящие болевую чувствительность, имеют маленький диаметр

(физиологические характеристики, гарантийный фактор)

2) Миелиновая оболочка является препятствием для действия местных анестетиков

(за исключением перехватов Ранвье).

СТРОЕНИЕ МОЛЕКУЛЫ МЕСТНОГО АНЕСТЕТИКА

В общем виде молекула включает З функциональных фрагмента:

Ароматическая группа липофильная,гидрофобная,

определяет способность проникать через мембраны, механизм действия.

(Чем МА гидрофобнее, тем он активнее, но и токсичнее).

Промежуточная группа

---

амидная или эфирная.

МА с эфирной связью быстрее разрушаются, т.к. в организме много ферментов-эстераз (кровь, печень, тканевые жидкости).

Эфирные МА метаболизируются до дериватов пара-аминобензойной кислоты.

Эти продукты вызывают аллергические реакции.

Эффект эфирных МА пролонгируют антихолинэстеразные препараты (прозерин).

Аминогруппа гидрофильная, полярная. Определяет растворимость.

ПРОНИКНОВЕНИЕ К НЕРВНОМУ ВОЛОКНУ

МА являются слабыми основаниями.

Для клинического применения обычно выпускаются в виде солей, т.к.

это улучшает растворимость и повышает стабильность растворов.

В средах организма молекулы МА существуют в виде

-ионизированной формы,

-неионизированной

В тканевой жидкости существует баланс ионизированной и неионизированной формы молекул МА в зависимости от рН.

В ампуле соли местных анестетиков находятся в ионизированной форме (среда кислая).

В тканях он переходит в неионизированную липоидорастворимую форму (среда слабощелочн)

для того, чтобы достичь нервных волокон.

Рецепторы для МА, с которыми наиболее активно связывается ионизированная форма,

расположены на внутренней стороне клеточной мембраны.

Однако, для трансмембранного переноса необходима неионизированная форма.

Прежде чем местный анестетик вступит во взаимодействие с рецептором на мембране

нервного волокна, он переходит в ионизированнуюформу (в эпиневрии).

В очаге воспаления рН сдвинуто в кислую сторону, местный анестетик переходит в ионизированную форму, плохо проникает к нервному волокну, то есть неэффективен.
МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ

Местные анестетики обратимо блокируют генерацию и проведение нервных импульсов.

Основная точка приложения - мембрана нервных клеток.
1) В слабощелочной среде тканей (рН=7,4) соли МА гидролизуются с освобождением оснований.

Основания МА растворяются в липидах мембран нервных окончаний и стволов, проникают к внутренней поверхности мембраны, где превращаются в ионизированную катионую форму.
2) Механизм действия местных анестетиков - блокада «быстропроводящих» натриевых каналов

( в фазу возбуждения мембраны) за счет связи с рецепторами внутри каналов.

Активация и инактивация мембранных каналов объясняется конформационными

изменениями структуры мембран. Ионы Са ++ регулируют эти процессы за счет

---

взаимодействия с рецепторами. Местные анестетики выступают как конкурентные

антагонисты Са++.

3) В зоне нанесения МА не развиваются потенциалы действия, что сопровождается блоком проведения.
МА не взаимодействуют с закрытыми каналами в период потенциала покоя.

- Избирательное влияние МА на чувствительные афферентные нервы обусловлено

генерацией в них длительных (более 5 миллисекунд) потенциалов действия

с высокой частотой.

- Устойчивость двигательных нервов к анестезии обусловлена низкочастотными короткими

(менее 5 миллисекунд) потенциалами действия.
МА обратимо блокируют проведение импульса по мембране аксонов и др. возбудимым мембранам, которые используют Na каналы как главный генератор потенциалов действия.

Заряд мембраны стабилизирован. Волна возбуждения наталкивается на этот участок, затухает,

перестает генерировать возбуждение соседних участков мембраны.

Нарушается генерация потенциала действия и проведение прекращается.
Местные анестетики являются «стабилизаторами мембраны». Этот эффект характерен и для мембран миокарда, на нем основано противоаритмическое действие местных анестетиков.

РЕЗОРБТИВНОЕ ДЕЙСТВИЕ МЕСТНЫХ АНЕСТЕТИКОВ = СИСТЕМНОЕ ДЕЙСТВИЕ

АБСОРБЦИЯ МЕСТНЫХ АНЕСТЕТИКОВ из места ведения зависит от нескольких факторов:

1) от дозы

При одной общей дозе токсичность тем выше, чем более концентрированным является раствор.

2) от места введения

Аппликации МА на области с богатым кровоснабжением (слизистая трахеи) приводят к очень быстрой абсорбции и более высокому уровню препаратов в крови.

3) от связывания препарата с тканями

4) от присутствия вазоконстрикторов

Местные анестетики вызывают местное расширение сосудов вследствие блокады симпатических волокон (кроме кокаина, он вызывает сужение сосудов).

Для уменьшения скорости всасывания и удлинения эффекта анестетика в раствор добавляют сосудосуживающие вещества (мезатон, фетанол, адреналин) каплями !

Превышение концентраций и количеств сосудосуживающих приводит к серьезным осложнениям вплоть до летального исхода.

Побочные реакции сосудосуживающих: подъем АД, тахикардия, боли в области сердца,

стойкая ишемия ткани в месте инъекции с развитием ишемического некроза.

1 мл 0,1% раствора адреналина на 200 мл анестетика может вызвать такие побочные реакции.

---

5) от физико-химических свойств препарата

При отравлении дикаином угнетение дыхания и коллапс развиваются внезапно.

Это связано с большой липоидотропностью дикаина, лучшим проникновением через ГЭБ и выраженным центральным действием. Кроме того, скорость гидролиза дикаина медленная.

ТОКСИЧНОСТЬ

Действие на ЦНС

МАуменьшают возбудимость нейронов ЦНС (кроме кокаина).

Действие на головной мозг состоит из 2 стадий.

В стадии возбуждения, когда подавлена функция тормозящих нейронов, возникают беспокойство, тремор, клонико-тонические судороги.

В стадии торможения возникает сонливость, потеря сознания, угнетение дыхательного центра.

В больших концентрациях МА сразу вызывают торможение, т.е.

может наступить паралич дыхательного центра (смерть) без предварительного возбуждения ЦНС.

Кокаин – исключение. Он возбуждает ЦНС. Вызывает зависимость.

Действие на периферическую нервную систему

При аппликации больших доз все МА могут оказывать токсическое действие на ткань нерва.

Есть случаи остаточных двигательных и чувствительных нарушений после спинальной анестезии.

Действие на сердечно-сосудистую систему

Противоаритмическое действие.

МА стабилизируют мембрану миокарда, подавляют аномальную пейсмеккерную активность.

Уменьшение силы сердечных сокращений и расширение артерий, что приводит к гипотензии.

Все МА (кроме кокаина).

Сердечно-сосудистый коллапс и смерть возникают только при использовании больших доз

(но иногда и при применении сравнительно малых доз для инфильтрационной анестезии).

Аллергические реакции

Эфирные МА метаболизируются до дериватов пара-аминобензойной кислоты.

Эти продукты вызывают аллергические реакции.

Амиды не метаболизируются и аллергические реакции на препараты этой группы редки.

МА расширяют бронхи, угнетают перистальтику кишечника, расслабляют матку.
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ РЕЗОРБТИВНОГО ДЕЙСТВИЯ

Лидокаин и тримекаин применяются для лечения аритмий (стабилизируют мембрану миокарда)

Новокаин назначают пострадавшим в состоянии шока, (0,25% р-р) внутривенно капельно для ослабления патологических рефлексов с интерорецепторов и стабилизации кровообращения.

Новокаин снижает реактивность сосудодвигательного и кардиального центров.

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МА

Препарат	Активность	Токсичность	Длительность действия
Анестезин	0,5	0,5
Новокаин	1	1	Короткая 0,5-1 час
Тримекаин	2	1,5	Средняя 1-3 часа
Лидокаин	4	2	Средняя
Мепивакаин	4	2	Средняя
Прилокаин	4	1	Средняя
Артикаин	5	1,5	Средняя
Пиромекаин	5	4-5	Средняя
Кокаин	6	10	Средняя
Дикаин	8-16	10	Средняя
Бупавакаин	8-16	7-10	Длительная 3-6 час

---