Образец заполнения акта отбора проб и образцов

Находкинская таможня. т/п Морской порт Восточный

(наименование таможенного органа)

Акт отбора проб и образцов

«17» декабря 2021г.

№ (номер документа)

I.

Старший инспектор ОТД т/п МпВ (Ф.И.О.)

(должность, фамилия, инициалы должностного лица таможенного органа, отобравшего пробы (образцы)

в присутствии:

декларанта, иного лица, обладающего полномочиями в отношении товаров, или

их представителей

Представитель АО «Управляющая компания БХХ «Оргхим»» (Ф.И.О.) паспорт (данные паспорта), проживает: (адрес места жительства)

(место работы, должность, фамилия, инициалы, наименование и номер документа,

удостоверяющего личность, место жительства)

понятых:

(место работы, должность, фамилия, инициалы, наименование и номер документа,

удостоверяющего личность, место жительства)

иных лиц:

(место работы, должность, фамилия, инициалы, наименование и номер документа,

удостоверяющего личность, место жительства)

с участием:

таможенного эксперта (эксперта):

(место работы, должность, фамилия, инициалы,

наименование и номер документа, удостоверяющего личность, место жительства)

специалиста:

(место работы, должность, фамилия, инициалы, наименование и номер документа,

удостоверяющего личность, место жительства)

которому разъяснены его права и обязанности, установленные ст. 394 Таможенного кодекса Евразийского экономического союза,

(место работы, должность, фамилия, инициалы, наименование и номер документа,

удостоверяющего личность, место жительства)

в соответствии со статьей 393 Таможенного кодекса Евразийского экономического союза произвел отбор

проб (образцов) из числа

Масло-пластификатор 346

(наименование предметов)

принадлежащих

: АО «Управляющая компания БХХ «Оргхим» Россия, Нижегородская область, г. Нижний Новгород, ул. Белинского д.55А, помещение п24

(указать полное наименование организации, обладающей полномочиями в отношении товаров, его представителя, место нахождение; для физических лиц – фамилию, инициалы, год и место рождения, наименование и номер документа, удостоверяющего личность, место жительства)

находившихся

В контейнере: ( № контейнера)

(на складе временного хранения, в ручной клади, багаже, почтовом отправлении №, вагоне и т.д.)

перемещаемых (перемещенных) из

России

в

Корею

(какой страны)

(какую страну)

и представленных «17» декабря 2021г. к таможенному контролю, о чем составлен настоящий акт.

II. Перед началом отбора проб (образцов) товаров лицам, указанным в разделе I, должностным лицом таможенного органа разъяснено их право присутствовать при всех действиях, проводимых при отборе проб (образцов), и делать заявления, давать пояснения, подлежащие внесению в акт.

Ф.И.О..

(подпись)

(фамилия инициалы)

Ф.И.О..

(подпись)

(фамилия инициалы)

III. Отбор проб (образцов) проводился в условиях

солнечной

и

естественном освещении

(пасмурной, солнечной погоды и т.д.)

(естественном, искусственном освещении)

по адресу:

Внутрипортовая 30 -14г, ПЗТК ООО ВСК открытая площадка

При отборе проб (образцов) применялись технические средства: не применялись

IV. По настоящему акту в качестве

проб (образцов)

(ненужное зачеркнуть)

отобраны:

№ п/п

Наименование, индивидуальные признаки предметов, отобранных в качестве проб (образцов)*

Количество, вес

Стоимость

1

Масло-пластификатор НОРМАН 346

3 пробы по 2 литра (6л.)

*Описание товара, внешний вид, фирменный знак, клеймо изготовителя и страны изготовления.

Имеется маркировка на упаковке: нет Решение № (номер документа). ДТ № (номер документа)

(если есть приложение, указать)

Отобранные пробы (образцы)

не являются опасными, скоропортящимися

(являются / не являются опасными, скоропортящимися,

если опасность существует - указать вид опасности, для скоропортящихся указать сроки и условия хранения).

V. Отобранные пробы (образцы) упакованы:

Грузовое место 1 (картонная коробка), опломбированная пломбой ФТС (номер). Каждая проба так же опломбированная пломбой ФТС (номер). Обклеены информационной этикеткой (ЛНП (номер). Всего проб 3 банки по 2 литра( 6л). Всего ярлыков обеспечения безопасности 4 шт.

(вид упаковки, пояснительные надписи, заверенные

декларантом, иным лицом, обладающим полномочиями в отношении товаров, или их представителями, понятыми, специалистом, таможенным экспертом (экспертом), должностным лицом таможенного органа, производившим отбор проб (образцов)

ФТС (номер).

номер пломбы (если применяется при упаковке проб (образцов)

VI. Заявления, замечания присутствующих лиц:

(указать содержание и фамилию, инициалы лица, сделавшего заявление или замечание,

если есть предложение - указать)

Акт прочитан. Записано правильно.

Понятые

(подпись)

(фамилия, инициалы)

(подпись)

(фамилия, инициалы)

Присутствующие (участвующие) лица:

Ф.И.О.

(подпись)

(фамилия, инициалы) Ф.И.О.

(подпись)

(фамилия, инициалы)

Акт составил

Старший инспектор ОТД т/п МпВ Ф.И.О.

(должность, фамилия, инициалы, должностного лица таможенного органа)

(подпись должностного лица таможенного органа)

(личная номерная печать)

Копию настоящего акта получил

Ф.И.О.

(фамилия, инициалы)

(подпись)

«17» декабря 2021г.

(дата получения копии акта)

---

Информационная этикетка отобранных образцов и проб товаров
	Акт отбора № (номер документа)
	ДТ № (номер документа) Контейнера (номер контейнера)
	Находкинская таможня, т/п «Морской порт Восточный»
	(наименование таможенного органа)
	П. №1. Товар №1 - Масло-пластификатор НОРМАН 346
	(наименование образца или пробы)
	Подпись	Ф.И.О.
		(лицо, обладающее полномочиями в отношении товаров)
	Подписи понятых:
	Специалист(ы)
	Пробы отобрал
	Должностное лицо таможенного органа						Ф.И.О.
	17 декабря 2021 г. М.П. (__________)

---

Смотрите также файлы

• Наноструктурные материалы.docx

• Описание модели органов ученического самоуправления в образовательной организации.docx

• A. Хронический катаральный бронхит.docx

• Произведем анализ финансовых результатов и влияние факторов на его формирование на примере организации ооо Сосна.doc

• Мектеп директоры Согосбай А. С.docx