• 
  снижается площадь поверхности соприкосновения альвеол и капилляров, что ведёт к неэффективности дыхания и может привести к легочной гипертензии, которая, в свою очередь, будет служить причиной гипертрофии гладких мышц сосудов и гипертрофии правого желудочка; 
  
• 
  снижается эластическая отдача в данном участке лёгкого, что ведёт к гиперинфляции, растяжению органа и увеличению его объема; вследствие застоя воздуха начинают вентилироваться участки мертвого (неперфузируемого) пространства, итогом чего будут являться гиперкапния и гипоксемия;
  
• 
  из-за потери эластичности снижается радиальная тракция терминальных бронхиол, что может привести к их спадению во время выдоха. 
  

И не стоит забывать, что мы только что вкратце рассмотрели патофизиологию лишь конкретных морфологических изменений при ХОБЛ, являющихся одними из многих, а ни в коем случае не единственными. Подчеркнем, что все эти эффекты становятся ярче при инфекциях. 

Таблица 2 . Наиболее вероятные возбудители обострений



Заболевание проявляется системно: могут наблюдаться остеопороз, анемия, депрессия, потеря веса, дистрофия или дисфункция мышц.

3. 
   Клиническая картина ХОБЛ
   

На I этапе диагностического поиска вьивляют основные симптомы ХОБЛ: хронический кашель, выделение мокроты и/или одышку. Изучая анамнез, большое внимание уделяют выявлению факторов риска развития ХОБЛ (курение и табачный дым, промышленная пыль и химикаты, дым домашних отопительных приборов и гарь от приготовления пищи) в связи с тем, что болезнь начинает развиваться задолго до появления выраженной симптоматики и длительное время протекает без ярких клинических симптомов. По мере развития заболевания ХОБЛ характеризуется выраженностью клинических проявлений и неуклонно прогрессирующим течением. Выраженность основных симптомов зависит от степени тяжести заболевания и фазы течения - стабильное или обострение. Стабильным считается состояние, когда прогрессирование заболевания можно обнаружить при длительном динамическом наблюдении за больным (6-12 мес), а выраженность симптомов существенно не меняется в течение недель и даже месяцев. Обострение характеризуется ухудшением состояния больного, проявляющимся нарастанием симптоматики и функциональными расстройствами, возникающими внезапно или постепенно и длящимися не менее 5 дней. На I этапе диагностического поиска проводится тщательный анализ жалоб, предъявляемых пациентом. В тех случаях, когда пациент недооценивает свое состояние и самостоятельно не предъявляет жалоб, врач при беседе с больным должен активно выявлять наличие кашля и выделение мокроты.

---

На II этапе диагностического поиска наибольшую информацию можно получить на стадии развернутых клинических проявлений заболевания и развития осложнений. На ранних стадиях заболевания клинические симптомы могут отсутствовать. Патологические симптомы, которые могут выявляться по мере прогрессирования болезни, зависят от степени выраженности бронхиальной обструкции, эмфиземы и тяжести легочной гиперинфляции (перерастяжение легких), наличия таких осложнений, как дыхательная недостаточность и хроническое легочное сердце. Осматривая пациента, оценивают его внешний вид, поведение, реакцию дыхательной системы на разговор, движение по кабинету. Губы собраны "трубочкой", вынужденное положение тела свидетельствует о тяжело протекающей ХОБЛ. Оценивается окраска кожных покровов: центральный серый цианоз обычно служит проявлением гипоксемии; выявляемый в это же время акроцианоз обычно является следствием сердечной недостаточности. Осматривая грудную клетку, обращают внимание на ее форму - деформированная, "бочкообразная", малоподвижная при дыхании, парадоксальное втягивание (западение) нижних межреберных промежутков на вдохе (признак Хувера) и участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры грудной клетки, брюшного пресса, значительное расширение грудной клетки в нижних отделах - все это признаки тяжело протекающей ХОБЛ. При перкуссии грудной клетки определяются коробочный перкуторный звук и опущенные нижние границы легких (признаки эмфиземы). Аускультативная картина легких зависит от преобладания эмфиземы или бронхиальной обструкции.

III этап диагностического поиска является определяющим этапом в постановке диагноза ХОБЛ. Исследование ФВД служит важнейшим методом в диагностике ХОБЛ и дифференциации от ХБ. Ее выполнение необходимо всем пациентам с хроническим кашлем и продукцией мокроты, наличием в анамнезе факторов риска даже при отсутствии одышки с целью выявления ХОБЛ на ранних этапах развития заболевания. Это исследование проводится не только для постановки диагноза, но и для определения степени тяжести заболевания, подбора индивидуальной терапии, оценки ее эффективности, уточнения прогноза течения заболевания и при экспертизе трудоспособности⁵.

При ХОБЛ определение ПСВ является методом контроля в период обострения заболевания.

Бронходилатационный тест проводится при первичном обследовании, а также при динамическом наблюдении. Тест проводится с короткодействующими ингаляционными бронхолитиками: (32-агонистами и М-холинолитиками. После назначения этих препаратов оценивается изменение величины ОФВ,. Бронхиальная обструкция считается обратимой, если прирост ОФВ, > 15 % от должного.

---

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки. При легкой степени ХОБЛ существенные рентгенологические изменения, как правило, не обнаруживаются. Первичное рентгенологическое обследование органов грудной клетки помогает исключить другие заболевания (рак легких, туберкулез и др.), сопровождающиеся аналогичными с ХОБЛ клиническими симптомами. При установленном диагнозе ХОБЛ в период обострения заболевания рентгенография органов грудной клетки позволяет исключить пневмонию, спонтанный пневмоторакс, плевральный выпот и др. При развитии легочного сердца выявляются «выбухание» ствола легочной артерии на левом контуре тени сердца, расширение прикорневых артерий с последующим конусообразным их сужением и уменьшением диаметра периферических разветвлений.

Рентгенография органов грудной клетки помогает выявить эмфизему, однако более уточненную ее характеристику может дать только компьютерная томография, особенно высокого разрешения, которая имеет более высокую чувствительность и специфичность для диагностики эмфиземы.

Компьютерная томография может идентифицировать специфический анатомический тип эмфиземы (панацинарный, центриацинарный или парасептальный) и выявить ее в тех случаях, когда при обычном рентгенологическом обследовании она не выявляется При бронхитическом варианте ХОБЛ благодаря компьютерной томографии можно диагностировать бронхоэктазы и четко установить их локализацию.

Бронхоскопия позволяет оценить состояние слизистой оболочки бронхов, а также помогает в дифференциальной диагностике ХОБЛ с другими бронхообструктивными заболеваниями, в первую очередь — с раком бронхов.

Электрокардиография обнаруживает признаки гипертрофии правых отделов сердца, выявляет нарушения ритма и проводимости; при появлении иных изменений позволяет выявить кардиальный генез респираторной симптоматики.

Особое место в диагностических исследованиях у больных с ХОБЛ отводится пробе с физической нагрузкой. Она проводится в следующих случаях: когда выраженность одышки не соответствует снижению значений ОФВ,, для контроля за эффективностью проводимой терапии и для отбора больных на реабилитационные программы.

ГЛАВА 2. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ХОБЛ

1. 
   Диагностика ХОБЛ
   

---

ХОБЛ можно предполагать у каждого человека, у которого имеются кашель, избыточная продукция мокроты и/или одышка при условии существования в анамнезе факторов риска развития болезни (курение и табачный дым, промышленная пыль и химикаты, дым домашних отопительных приборов и гарь от приготовления пищи). При клиническом обследовании определяются удлиненная фаза выдоха в дыхательном цикле, при перкуссии над легкими - легочный звук с коробочным оттенком, при аускультации легких - ослабленное везикулярное дыхание или жесткое, рассеянные сухие хрипы. Приведенные признаки не являются диагностически значимыми в отдельности, но наличие нескольких из них повышает вероятность заболевания⁶.

В установлении диагноза ХОБЛ наиболее важными и определяют результаты ФВД. Обязательный признак - снижение иФВ,/ФЖЕЛ < 70 %. Этот показатель постоянен для всех стадий заболевания и служит наиболее ранним признаком ограничения скорости воздушного потока даже при сохранении ОФВ1 > 80 %. В процессе обследования больного необходимо исключить другие заболевания - бронхиальную недостаточность левого желудочка (отек легкого), ТЭЛА, обструкцию верхних дыхательных путей, рак легкого, туберкулез, пневмоторакс, проявляющиеся бронхообструктивным синдромом. Таким образом, диагностика ХОБЛ осуществляется на основании слегла данных:

1) налияия факторов риска;

2) клинических признаков, ранними из которых являются кашель и экспираторная одышка;

3) неуклонно прогрессирующего нарушения бронхиальной проходимости по данным ФВД;

4) исключения других заболеваний, которые могут привести к появлению аналогичных ХОБЛ симптомов.

Формулировка развернутого клинического диагноза ХОБЛ включает тяжесть течения заболевания: легкое (I стадия), среднетяжелое (II стадия), тяжелое (III стадия) и крайне тяжелое (IV стадия); фазу процесса — обострение или ремиссия; наличие осложнений (дыхательная недостаточность, легочное сердце, недостаточность кровообращения). При тяжелом течении заболевания рекомендуется указывать клиническую форму ХОБЛ (эмфизематозная, бронхитическая, смешанная).

Обследованием занимаются пульмонологи.

Классическая схема включает в себя группу мероприятий:

• 
  Устный опрос. Чтобы выявить жалобы на здоровье, понять, какие симптомы имеются у конкретного пациента.
  
• 
  Визуальный осмотр. Пальцы, ногти, грудная клетка, масса тела, оттенок кожи. Все эти факторы важны для первичного обследования.
  
• 
  Сбор анамнеза. Изучение вероятного происхождения патологического процесса. Например, пульмонолог может заподозрить неладное, если человек работал на вредном производстве.
  
• 
  Рентген. Рутинный способ.
  
• 
  МРТ, КТ. Чтобы выявить тонкие изменения в состоянии бронхов и легких. Позволяет увидеть куда больше рентгенографии.
  
• 
  Инструментальная бронхоскопия проводится по потребности. Если на то есть показания и решение специалиста.
  
• 
  Функция внешнего дыхания или спирометрия. ФВД назначается для выявления нарушений не структурного плана. Используется для дифференциальной диагностики разных форм ХОБЛ и отграничения одной стадии от другой. Может проводиться неоднократно, с функциональной нагрузкой или без.
  
• 
  ЭКГ, ЭХО. Особенно на выраженных стадиях патологического процесса. Поскольку хроническая обструктивная болезнь легких бьет по сердцу, вызывает его структурные, анатомические изменения, разрастание тканей, чтобы поддерживать нормальный кровоток в условиях дефицита кислорода.
  
• 
  Лабораторные методики практически не дают информации. Потому они применяются намного реже. Главные способ исследования — это анализ мокроты.
  

---

Конкретный перечень методик и порядок проведения диагностики определяет врач.

2. 
   Лечение ХОБЛ
   

Терапия зависит от характера патологического процесса. Основная часть коррекции приходится на периоды между ремиссиями.

1. 
   В фазе обострения
   

Назначаются специальные ингаляционные препараты, а также средства для перорального приема.

1. 
   Бронходилататоры. Расширяют дыхательные пути. Позволяют нормально дышать. Используются такие наименования, как Сальбутамол, Беродуал и прочие. Вводятся через спейсеры, ингаляторы, а также с помощью небулайзера (специального аппарата, который разбивает препарат на мелкие частички).
   
2. 
   Блокаторы М-холинорецепторов. Спирива в качестве основного. Выступает этиотропным средством. То есть решает саму проблему, а не только снимает симптомы. Снижает скорость прогрессирования патологического процесса в несколько раз. В системе с прочими медикаментами дает хорошие результаты.
   
3. 
   Муколитики. Для лучшего отхождения мокроты. АЦЦ, корень солодки, также Бромгексин и прочие медикаменты подобного плана. Снижают вероятность вторичного бактериального поражения организма.
   
4. 
   Глюкокортикоиды в форме ингаляций и таблеток. Преднизолон, Дексаметазон. Уменьшают отек, снимают воспаление. Длительное время принимать их нельзя.
   
5. 
   Антибиотики. Если это нужно, в качестве профилактики.
   

Обострение ХОБЛ устраняется в течение 1-4 недель. В стационаре этот срок может быть меньше. Затем, нужна поддержка.

2. 
   В период ремиссии
   

Задача - научить пациента жить с заболеванием и предотвратить обострение. Человек продолжает принимать блокаторы холинорецепторов, бронходилататоры.

1. 
   Врач учит больного пользоваться спейсером, небулайзером, ингаляторами. Проводит подробный инструктаж.
   
2. 
   Назначается оксигенация в барокамере.
   
3. 
   Обязательно назначается правильный рацион с минимальным количеством аллергенов.
   

Вылечить ХОБЛ полностью нельзя, можно облегчить состояние, снизить скорость прогрессирования болезни или остановить ее развитие, добиться достаточного качества жизни.

Для решения этого вопроса нужно пройти курс правильной терапии и научиться справляться с болезнью. В этом поможет врач-пульмонолог. Реабилитация и обучение продолжаются до нескольких недель

---

Смотрите также файлы

• Факторы вредного воздействия компьютера 4 Вредное воздействие сотовой связи на человека.docx

• Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования санктпетербугрский государственный университет телекоммуникаций.docx

• Допускается.docx

• Анализ и сделайте заключение об исполнении консолидированного бюджета субъекта Федерации (Новосибирской области или другого региона на ваш выбор) за последние 3 год.docx

• Руководство Меры безопасности внимание монтаж на месте крепления производить.pdf