Файл: Хроническая обструктивная болезнь легких общие сведения.docx
Добавлен: 23.11.2023
Просмотров: 106
Скачиваний: 8
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
7.
Сестринский уход при ХОБЛ призван повысить качество жизни пациента. Как правило, весь уход разбивают на этапы – последовательные, логичные и включающие самостоятельные и зависимые действия медсестры.
Мероприятия сестринского ухода:
1) Кашель с трудноотделяемой слизистой мокротой
а) наладить с пациентом контакт, успокоить его; б) вести наблюдение за: -характером мокроты; -наличием болей в грудной клетке; -характером мокроты; -гемодинамикой и температурой тела; в) помочь пациенту принять дренажное положение; г) обеспечить индивидуальной плевательницей; д) обучить уходу за полость рта; е) научить правильно собирать мокроту на анализ; ж) занятие дыхательной гимнастикой с дренажными упражнениями; з) выполнение назначений врача; и)наблюдение за соблюдением режима, диеты и применением лекарственных препаратов;
2) Одышка
а) обеспечить физический и психический покой; б) удобное положение в постели, оксигенотерапия; в) наблюдение за гемодинамикой и температурой тела, цветом кожных покровов; г) применение дыхательных упражнений; д) следить за состоянием пациента, частотой дыхательных движений; е) выполнение назначений врача;
3) Затруднение дыхания
а) беседа с пациентом о необходимости правильного выполнения врачебных назначений, что будет способствовать облегчению дыхания, уменьшению одышки, более лёгкому отделению мокроты.
Следующим направлением сестринской деятельности по выполнению зависимых сестринских вмешательств является подготовка к ДМИ.
Подготовка к дополнительным методам исследования.
Лабораторная диагностика ХОБЛ:
Инструментальные методы исследования
Клинический и биохимический анализ крови, клиническое, бактериологическое и цитологическое исследование мокроты, рентгенография органов грудной клетки, анализ вентиляционной и газообменной функции легких, ЭКГ относятся к необходимой диагностической программе обследования больных ХОБЛ со среднетяжелым и тяжелым течением.
Основные методы диагностики, применяются по назначению врача.
Виды лекарств применяемых при ХОБЛ
При легком течении ХОБЛ применяют ингаляционные бронходилататоры короткого действия «по требованию» (бета2-агонисты и м-холинолитики). Ипратропия бромид (атровент) назначают по 40 мкг (2 дозы) 4 раза в день, сальбутамол (вентолин) по 100- 200 мкг до 4 раз в сутки, фенотерол (беротек) по 100-200 мкг до 4 раз в сутки. При применении короткодействующих бронходилататоров предпочтение отдается их бесфреоновой форме. М-холинолитические препараты являются препаратами первого ряда в лечении ХОБЛ, их назначение обязательно при всех степенях тяжести болезни. При среднетяжелом, тяжелом и крайне тяжелом течении приоритетным является длительное и регулярное лечение бронхолитиками. Преимущество отдается бронхолитикам длительного действия: тиотропия бромид (спирива) 1 раз в сутки по 18 мкг через хендихалер, сальмотерол по 25-50 мкг 2 раза в сутки, формотерол (оксис) по 4,5-9 мкг 2 раза в сутки, формотерол (форадил) по 12 мкг 2 раза в сутки.
У больных с тяжелым и крайне тяжелым течением ХОБЛ бронходилатационная терапия осуществляется специальными растворами (атровент, беротек, беродуал) через небулайзер. Небулайзерная терапия предпочтительнее, как и применение дозированного аэрозоля со спейсером у пожилых людей и больных с ментальными нарушениями.
Из препаратов ксантинового ряда применяют только пролонгированные теофиллины (теопек, теотард и т.п.), но с учетом их потенциальной токсичности они могут быть только препаратами «второй линии».
У пациентов с ОФВ1 < 50 % от должной величины (тяжелая и крайне тяжелая стадии ХОБЛ) и повторяющимися обострениями (3 раза и более за последние 3 года) наряду с бронходилатационной терапией применяют ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС) [производные беклометазо-64 м - беклазон (так называемое легкое дыхание), фликсотид, производные будесонида - пульмикорт, бенакорт]. Наиболее эффективна комбинация ИГКС с (бета2-агонистами длительного действия (сальметерол/флутиказон - серетид и формотерол/будесонид - симбикорт).
Муколитики (мукорегуляторы, мукокинетики) показаны очень ограниченному контингенту больных стабильной ХОБЛ и применяются при наличии вязкой мокроты; они существенно не влияют на течение заболевания.
Для профилактики обострения ХОБЛ перспективно длительное применение муколитика N-ацетилцистеина (флуимуцила), обладающего одновременно и антиоксидантной активностью.
Антибактериальные препараты для профилактики обострения ХОБЛ использовать не рекомендуется. С этой целью показана ежегодная вакцинация во время эпидемических вспышек гриппа (однократно в октябре первой половине ноября).
Помимо лекарственных средств, при стабильном течении ХОБЛ применяется немедикаментозное лечение. Больным с хронической дыхательной недостаточностью проводят постоянную многочасовую малопоточную (> 15 ч в сутки) кислородотерапию, которая пока остается единственным методом, способным снизить летальность при крайне тяжелой стадии ХОБЛ. На всех стадиях течения процесса высокой эффективностью обладают физические тренирующие программы, повышающие толерантность к физической нагрузке и уменьшающие одышку и усталость.
В последние годы стали применяться хирургические методы лечения, в первую очередь — буллэктомия, которая приводит к снижению одышки и улучшению легочной функции. Однако оперативная коррекция легочного объема, достигаемая буллэктомией, считается паллиативной хирургической процедурой.
Реабилитационная деятельность медицинской сестры при ХОБЛ
Медикаментознаятерапия.
Хотя отказ от лекарств является важной и желанной целью, следует учитывать, что при заболеваниях бронхо – легочной системы необоснованно сниженная или неадекватная медикаментозная терапия может привести к ограничению применения других реабилитационных мероприятий, усилению симптомов заболевания.
Принципы применения медикаментозной терапии:
• Адекватность с предельной минимизацией воздействия
• Комбинирование путей введения в организм (пероральный, ректальный, парентеральный, интратрахеальный, ингаляционный, электро – и фонофоретический).
• Комплексный характер (воздействия на основные патогенетические звенья заболевания)
• Динамизм (вариабельность дозировок, сроков назначений и отмены и др.)
Таким образом ХОБЛ требует постоянного наблюдения у лечащего врача и не допускает самодеятельности в дозировках препаратов.
Физическая реабилитация.
При заболеваниях органов дыхания включает различные виды физических тренировок, систему дыхательных упражнений, элементы йоги, звуковую и дренажную гимнастику, постуральный дренаж.
Физиотерапевтическое лечение
Для реабилитации и лечения больных с заболеваниями бронхо – легочной системы применяют практически все виды физиотерапии. Учет биофизических механизмов действия физических факторов позволяет дифференцированно подходить к назначению физиопроцедур.
Постоянный электрический ток
Применяют для стимуляции обменных процессов в патологическом очаге, усиления крово- и лимфообращения, для введения лекарственных препаратов (электрофорез).
При этом:
• Лекарственное вещество должно обладать большой фармакологической активностью
• Скорость выведения препарата из организма или из патологического очага должна быть невысокой
• Электрофоретический способ введения целесообразно назначать тогда, когда другие методы введения менее эффективны или сопряжены с осложнениями, а так же, когда желательно добиться длительного действия малых доз.
Импульсивные токи
Применяют для стимуляции дыхательных мышц, усиления обменно – трофических процессов, снижения тонуса гладкой мускулатуры бронхов, улучшения отхождения мокроты. Электросон применяют для уменьшения психогенных влияний на аппарат внешнего дыхания и улучшения работы дыхательного центра. Чрезкожная электростимуляция диафрагмальной мышцы (ЧЭСДМ) способствует коррекции нарушения легочной вентиляции, гемодинамики, газообмена. Применяются при дыхательной недостаточности I – III степени.
Ультрафиолетовое излучение
Целесообразно, как способ неспецифического снижения реактивности организма. Круг показателей для УФО снижен, в связи с обнаружением эффекта угнетения клеточного иммунитета. Особое место занимает применение ультрафиолета при методе АУФОК – терапии (аутотрансфузии ультрафиолетом облученной крови) при помощи аппарата “Изольда”. Очевидно его влияние на процессы гуморального и клеточного иммунитета и обмена биологически активных веществ. АУФОК – терапия способствует ликвидации воспалительного процесса, оказывает десенсибилизирующее и рассасывающее действие.
Тепловые процедуры
Возможны с применением теплоносителей (озокерит, нафталан, грязи, парафин, глина, песок). Происходит снижение реактивности бронхов, усиление кровообращения в легких, стимуляции отхождения мокроты и для противовоспалительного действия. Учитываются химический состав грязей, которые оказывают резорбтивное действие. К тепловым процедурам относят облучение видимым светом и инфракрасными лучами.
Лазерное облучение. Применяют для стимуляции биологически активных точек.
Ионизации воздуха
Преобладание легких, отрицательно заряженных ионов вызывает улучшение общего самочуствия и оказывает положительное влияние на мукоциллиарный транспорт, реактивность бронхов, иммунологические процессы и функцию внешнего дыхания (равномерность легочной вентиляции, соотношение вентиляция – кровоток, проходимость дыхательных путей. Целесообразно максимально длительное пребывание пациентов в условиях высокого коэффициента униполярности не только в лечебных учреждениях, но и быту. Им
нельзя находиться в душных, пыльных помещениях, загазованных, проживать или работать на высоте, с кондиционерами.
Ультразвуковые колебания
Улучшается кровообращение в легких, стимулируется отхождение мокроты, профилактика спаечных процессов в плевральной полости, профилактика склерозирования ткани легких, рефлекторное действие на аппарат внешнего дыхания. Ультрафонофорез показан, когда есть необходимость сочетания перечисленных свойств ультразвука и особенностей влияния лекарственных веществ. Учитываются особенности поведения лекарственного вещества в звуковом поле.
Вибромассаж
В основе механические колебания. Применяется в сочетании с другими видами процедур у больных с преобладанием обструктивных нарушений. В основе их лежат воспалительный процесс или сочетание его с неаллергическим бронхоспазмом, обтурацией бронхов мокротой, пролапсом задней стенки трахеи. Вибромассажеры: “Элмаз”, “Чародей”. Частота колебаний от 10 до 100 Гц. Вибрацию верхней трети груди проводят на вдохе, а нижней трети на выдохе, т.е. учитываем механику дыхания, а именно последовательность работы дыхательных мышц.
Вакуумный массаж
Сочетание элементов механического и рефлекторного раздражения и положительного эффекта аутогемотерапии. От внутритканевых кровоизлияний. При этом улучшается дренирование легких, уменьшается воспалительные изменения, снижается бронхиолоспазм, улучшается легочной кровоток. Аппарат ПМА, позволяющий создавать раздражение в широком диапазоне. Следует иметь в виду опасность генерализации инфекции, вследствие расширения пор Крона.
Электромагнитные поля ЭМП
Высокой частоты (СВЧ, УВЧ)Применяют для непосредственного воздействия на патологический очаг или грудную клетку, а так же для воздействия на патологический процесс через регуляцию работы эндокринных желез и системы иммунитета.
В первом случае поглощение энергии ЭПМ тканями приводит к образованию тепла, усилению кровообращения, повышению проницаемости биологических мембран, изменению скости метаболизма биологически активных веществ и стимуляции местно протекающих процессов иммунитета.
Теплообразование снижает вязкость мокроты, улучшает ее эвакуацию, уменьшает бронхоспазм, снижает давление в малом круге кровообращения.
Магнитотерапия
Применяется в пульмонологической практике для стимуляции репаративных процессов, нормализации лимфо и кровообращения, местного метаболизма.
-
Сестринский процесс при ХОБЛ
Сестринский уход при ХОБЛ призван повысить качество жизни пациента. Как правило, весь уход разбивают на этапы – последовательные, логичные и включающие самостоятельные и зависимые действия медсестры.
Мероприятия сестринского ухода:
1) Кашель с трудноотделяемой слизистой мокротой
а) наладить с пациентом контакт, успокоить его; б) вести наблюдение за: -характером мокроты; -наличием болей в грудной клетке; -характером мокроты; -гемодинамикой и температурой тела; в) помочь пациенту принять дренажное положение; г) обеспечить индивидуальной плевательницей; д) обучить уходу за полость рта; е) научить правильно собирать мокроту на анализ; ж) занятие дыхательной гимнастикой с дренажными упражнениями; з) выполнение назначений врача; и)наблюдение за соблюдением режима, диеты и применением лекарственных препаратов;
2) Одышка
а) обеспечить физический и психический покой; б) удобное положение в постели, оксигенотерапия; в) наблюдение за гемодинамикой и температурой тела, цветом кожных покровов; г) применение дыхательных упражнений; д) следить за состоянием пациента, частотой дыхательных движений; е) выполнение назначений врача;
3) Затруднение дыхания
а) беседа с пациентом о необходимости правильного выполнения врачебных назначений, что будет способствовать облегчению дыхания, уменьшению одышки, более лёгкому отделению мокроты.
Следующим направлением сестринской деятельности по выполнению зависимых сестринских вмешательств является подготовка к ДМИ.
Подготовка к дополнительным методам исследования.
Лабораторная диагностика ХОБЛ:
-
анализ крови; -
биохимический анализ крови; -
бактериологическое исследование мокроты; -
цитологическое исследование мокроты;
Инструментальные методы исследования
-
исследование функции внешнего дыхания -
определение объема пиковой скорости выдоха (ПСВ) -
бронходилатационный тест -
рентгенография грудной клетки -
компьютерная томография -
электрокардиография -
исследование газов крови -
эхокардиография -
бронхологическое исследование
Клинический и биохимический анализ крови, клиническое, бактериологическое и цитологическое исследование мокроты, рентгенография органов грудной клетки, анализ вентиляционной и газообменной функции легких, ЭКГ относятся к необходимой диагностической программе обследования больных ХОБЛ со среднетяжелым и тяжелым течением.
Основные методы диагностики, применяются по назначению врача.
Виды лекарств применяемых при ХОБЛ
При легком течении ХОБЛ применяют ингаляционные бронходилататоры короткого действия «по требованию» (бета2-агонисты и м-холинолитики). Ипратропия бромид (атровент) назначают по 40 мкг (2 дозы) 4 раза в день, сальбутамол (вентолин) по 100- 200 мкг до 4 раз в сутки, фенотерол (беротек) по 100-200 мкг до 4 раз в сутки. При применении короткодействующих бронходилататоров предпочтение отдается их бесфреоновой форме. М-холинолитические препараты являются препаратами первого ряда в лечении ХОБЛ, их назначение обязательно при всех степенях тяжести болезни. При среднетяжелом, тяжелом и крайне тяжелом течении приоритетным является длительное и регулярное лечение бронхолитиками. Преимущество отдается бронхолитикам длительного действия: тиотропия бромид (спирива) 1 раз в сутки по 18 мкг через хендихалер, сальмотерол по 25-50 мкг 2 раза в сутки, формотерол (оксис) по 4,5-9 мкг 2 раза в сутки, формотерол (форадил) по 12 мкг 2 раза в сутки.
У больных с тяжелым и крайне тяжелым течением ХОБЛ бронходилатационная терапия осуществляется специальными растворами (атровент, беротек, беродуал) через небулайзер. Небулайзерная терапия предпочтительнее, как и применение дозированного аэрозоля со спейсером у пожилых людей и больных с ментальными нарушениями.
Из препаратов ксантинового ряда применяют только пролонгированные теофиллины (теопек, теотард и т.п.), но с учетом их потенциальной токсичности они могут быть только препаратами «второй линии».
У пациентов с ОФВ1 < 50 % от должной величины (тяжелая и крайне тяжелая стадии ХОБЛ) и повторяющимися обострениями (3 раза и более за последние 3 года) наряду с бронходилатационной терапией применяют ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС) [производные беклометазо-64 м - беклазон (так называемое легкое дыхание), фликсотид, производные будесонида - пульмикорт, бенакорт]. Наиболее эффективна комбинация ИГКС с (бета2-агонистами длительного действия (сальметерол/флутиказон - серетид и формотерол/будесонид - симбикорт).
Муколитики (мукорегуляторы, мукокинетики) показаны очень ограниченному контингенту больных стабильной ХОБЛ и применяются при наличии вязкой мокроты; они существенно не влияют на течение заболевания.
Для профилактики обострения ХОБЛ перспективно длительное применение муколитика N-ацетилцистеина (флуимуцила), обладающего одновременно и антиоксидантной активностью.
Антибактериальные препараты для профилактики обострения ХОБЛ использовать не рекомендуется. С этой целью показана ежегодная вакцинация во время эпидемических вспышек гриппа (однократно в октябре первой половине ноября).
Помимо лекарственных средств, при стабильном течении ХОБЛ применяется немедикаментозное лечение. Больным с хронической дыхательной недостаточностью проводят постоянную многочасовую малопоточную (> 15 ч в сутки) кислородотерапию, которая пока остается единственным методом, способным снизить летальность при крайне тяжелой стадии ХОБЛ. На всех стадиях течения процесса высокой эффективностью обладают физические тренирующие программы, повышающие толерантность к физической нагрузке и уменьшающие одышку и усталость.
В последние годы стали применяться хирургические методы лечения, в первую очередь — буллэктомия, которая приводит к снижению одышки и улучшению легочной функции. Однако оперативная коррекция легочного объема, достигаемая буллэктомией, считается паллиативной хирургической процедурой.
Реабилитационная деятельность медицинской сестры при ХОБЛ
Медикаментознаятерапия.
Хотя отказ от лекарств является важной и желанной целью, следует учитывать, что при заболеваниях бронхо – легочной системы необоснованно сниженная или неадекватная медикаментозная терапия может привести к ограничению применения других реабилитационных мероприятий, усилению симптомов заболевания.
Принципы применения медикаментозной терапии:
• Адекватность с предельной минимизацией воздействия
• Комбинирование путей введения в организм (пероральный, ректальный, парентеральный, интратрахеальный, ингаляционный, электро – и фонофоретический).
• Комплексный характер (воздействия на основные патогенетические звенья заболевания)
• Динамизм (вариабельность дозировок, сроков назначений и отмены и др.)
Таким образом ХОБЛ требует постоянного наблюдения у лечащего врача и не допускает самодеятельности в дозировках препаратов.
Физическая реабилитация.
При заболеваниях органов дыхания включает различные виды физических тренировок, систему дыхательных упражнений, элементы йоги, звуковую и дренажную гимнастику, постуральный дренаж.
Физиотерапевтическое лечение
Для реабилитации и лечения больных с заболеваниями бронхо – легочной системы применяют практически все виды физиотерапии. Учет биофизических механизмов действия физических факторов позволяет дифференцированно подходить к назначению физиопроцедур.
Постоянный электрический ток
Применяют для стимуляции обменных процессов в патологическом очаге, усиления крово- и лимфообращения, для введения лекарственных препаратов (электрофорез).
При этом:
• Лекарственное вещество должно обладать большой фармакологической активностью
• Скорость выведения препарата из организма или из патологического очага должна быть невысокой
• Электрофоретический способ введения целесообразно назначать тогда, когда другие методы введения менее эффективны или сопряжены с осложнениями, а так же, когда желательно добиться длительного действия малых доз.
Импульсивные токи
Применяют для стимуляции дыхательных мышц, усиления обменно – трофических процессов, снижения тонуса гладкой мускулатуры бронхов, улучшения отхождения мокроты. Электросон применяют для уменьшения психогенных влияний на аппарат внешнего дыхания и улучшения работы дыхательного центра. Чрезкожная электростимуляция диафрагмальной мышцы (ЧЭСДМ) способствует коррекции нарушения легочной вентиляции, гемодинамики, газообмена. Применяются при дыхательной недостаточности I – III степени.
Ультрафиолетовое излучение
Целесообразно, как способ неспецифического снижения реактивности организма. Круг показателей для УФО снижен, в связи с обнаружением эффекта угнетения клеточного иммунитета. Особое место занимает применение ультрафиолета при методе АУФОК – терапии (аутотрансфузии ультрафиолетом облученной крови) при помощи аппарата “Изольда”. Очевидно его влияние на процессы гуморального и клеточного иммунитета и обмена биологически активных веществ. АУФОК – терапия способствует ликвидации воспалительного процесса, оказывает десенсибилизирующее и рассасывающее действие.
Тепловые процедуры
Возможны с применением теплоносителей (озокерит, нафталан, грязи, парафин, глина, песок). Происходит снижение реактивности бронхов, усиление кровообращения в легких, стимуляции отхождения мокроты и для противовоспалительного действия. Учитываются химический состав грязей, которые оказывают резорбтивное действие. К тепловым процедурам относят облучение видимым светом и инфракрасными лучами.
Лазерное облучение. Применяют для стимуляции биологически активных точек.
Ионизации воздуха
Преобладание легких, отрицательно заряженных ионов вызывает улучшение общего самочуствия и оказывает положительное влияние на мукоциллиарный транспорт, реактивность бронхов, иммунологические процессы и функцию внешнего дыхания (равномерность легочной вентиляции, соотношение вентиляция – кровоток, проходимость дыхательных путей. Целесообразно максимально длительное пребывание пациентов в условиях высокого коэффициента униполярности не только в лечебных учреждениях, но и быту. Им
нельзя находиться в душных, пыльных помещениях, загазованных, проживать или работать на высоте, с кондиционерами.
Ультразвуковые колебания
Улучшается кровообращение в легких, стимулируется отхождение мокроты, профилактика спаечных процессов в плевральной полости, профилактика склерозирования ткани легких, рефлекторное действие на аппарат внешнего дыхания. Ультрафонофорез показан, когда есть необходимость сочетания перечисленных свойств ультразвука и особенностей влияния лекарственных веществ. Учитываются особенности поведения лекарственного вещества в звуковом поле.
Вибромассаж
В основе механические колебания. Применяется в сочетании с другими видами процедур у больных с преобладанием обструктивных нарушений. В основе их лежат воспалительный процесс или сочетание его с неаллергическим бронхоспазмом, обтурацией бронхов мокротой, пролапсом задней стенки трахеи. Вибромассажеры: “Элмаз”, “Чародей”. Частота колебаний от 10 до 100 Гц. Вибрацию верхней трети груди проводят на вдохе, а нижней трети на выдохе, т.е. учитываем механику дыхания, а именно последовательность работы дыхательных мышц.
Вакуумный массаж
Сочетание элементов механического и рефлекторного раздражения и положительного эффекта аутогемотерапии. От внутритканевых кровоизлияний. При этом улучшается дренирование легких, уменьшается воспалительные изменения, снижается бронхиолоспазм, улучшается легочной кровоток. Аппарат ПМА, позволяющий создавать раздражение в широком диапазоне. Следует иметь в виду опасность генерализации инфекции, вследствие расширения пор Крона.
Электромагнитные поля ЭМП
Высокой частоты (СВЧ, УВЧ)Применяют для непосредственного воздействия на патологический очаг или грудную клетку, а так же для воздействия на патологический процесс через регуляцию работы эндокринных желез и системы иммунитета.
В первом случае поглощение энергии ЭПМ тканями приводит к образованию тепла, усилению кровообращения, повышению проницаемости биологических мембран, изменению скости метаболизма биологически активных веществ и стимуляции местно протекающих процессов иммунитета.
Теплообразование снижает вязкость мокроты, улучшает ее эвакуацию, уменьшает бронхоспазм, снижает давление в малом круге кровообращения.
Магнитотерапия
Применяется в пульмонологической практике для стимуляции репаративных процессов, нормализации лимфо и кровообращения, местного метаболизма.