Файл: Конечностеймкб 10 I74. 0Год утверждения (частота пересмотра) 2016 (пересмотр каждые 3 года).pdf
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 24.11.2023
Просмотров: 104
Скачиваний: 1
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Прием ацетилсалициловой кислоты в дозировке 75-325 мг
рекомендован в качестве безопасной и эффективной антиагрегантной терапии для снижения риска ИМ, инсульта или смерти [4].
Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств А)
Комментарии: Сравнивалась эффективность различных
дозировок ацетилсалициловой кислоты. Пропорциональное
снижение риска развития сосудистых событий составило 32%
при приеме 75-150 мг в день, 26% - 160-325 мг в день и 19% - 500-
1500 мг в день, результаты являются относительно
сравнимыми; лишь 13% снижения риска наблюдалось при приеме
менее 75 мг ацетилсалициловой кислоты в день. Высокие дозы
ацетилсалициловой кислоты приводят к побочным эффектам со
стороны желудочно-кишечного тракта и повышают риск
кровотечения.
Клопидогрель** (75 мг в день) является эффективной альтернативой ацетилсалициловой кислоты и рекомендуется
к использованию для снижения риска ИМ, инсульта или смерти
[4].
Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств В)
Комментарии: в единственном на сегодняшний день
сравнительном исследовании в котором участвовали 6452
пациентов с ЗАНК установлена большая эффективность
клопидогреля**,
чем
ацетилсалициловой
кислоты.
Эффективность терапии клопидогрелем в сочетании с
ацетилсалициловой кислотой в сравнении с монотерапией
ацетилсалициловой кислотой оценивалась у пациентов с острым
коронарным синдромом (ОКС). Тем не менее, на сегодняшний день
не
получено
достоверных
доказательств
большей
эффективности такой комбинированной терапии в сравнении с
монотерапией ацетилсалициловой кислотой у пациентов с
ЗАНК.
Фармакотерапия острой ишемии
Для всех больных с ОИК рекомендована немедленная антикоагулянтная терапия [9].
Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С)
Фармакотерапия критической ишемии
Простагландины
Парентеральное введение PGE1 или илопроста от 7 до 28 дней
рекомендуется в качестве терапии уменьшения боли в покое и стимуляции заживления трофических язв у больных с критической ишемией нижних конечностей (КИНК) [5-7].
Уровень убедительности рекомендаций IIВ (Уровень достоверности доказательств А)
Комментарии: Проведено 11 рандомизированных плацебо-
контролируемых исследований эффективности внутривенного
применения PGE1 (алпростадил**) и PGI2 (илопрост), вводимых в
течение 7-28 дней. PGE1 вводился в различных дозах и по разным
схемам, например, от 60 до 80 микрограмм в течение 2-4 часов в
день, илопрост - в дозе 0,5-2,0 нг/кг/мин в течение 6 часов
ежедневно. По данным большинства исследований, внутривенные
инфузии как PGE1, так и PGI2 уменьшали интенсивность боли
(оценивалось по уменьшению доз используемых анальгетиков),
размеры язв и/или частоту ампутаций. По данным мета-
анализа 7 рандомизированных контролируемых исследований
PGE1
(проанализированы
данные
643
пациентов
с
облитерирующими заболеваниями сосудов нижних конечностей -
III-IV стадии) на фоне применения PGE1 отмечено достоверное
улучшение: заживления язв и/или уменьшение боли по сравнению с
плацебо (47,8% для PGE1 и 25,2% для плацебо, р=0,0294).
Достоверная разница в пользу PGE1 наблюдается также для
конечной точки «большая ампутация и смерть» после 6-ти
месяцев наблюдения (22,6% для PGEj по сравнению с 36,6% для
плацебо,
р=0,015)
[5].
Результат
мета-анализа
рандомизированных контролируемых исследований PGI2 [6],
основанный на шести исследованиях, включавших суммарно 705
человек с облитерирующими заболеваниями сосудов нижних
конечностей III-IV стадии стадии по Фонтену, у которых
невозможно проведение реваскуляризации, показал, что по
сравнению с плацебо или стандартной терапией, лечение PGI2
статистически значимо ускоряет заживление язв и купирует
боли в покое, при этом снижается частота высоких ампутаций
(23% в группе исследуемого препарата по сравнению с 39%,
р<0,05) во время лечения и в течение 3-6 мес. Кроме того,
пациенты в группе илопроста имели значительно большую
вероятность выжить и сохранить обе нижние конечности в
течение наблюдаемого периода (35% по сравнению с 55%, р<0,05).
В работе Altstaedt и соавт. [7] было обнаружено, что больные
сахарным диабетом лучше отвечали на терапию PGI2 (53,3%
против 36,6% ответивших на лечение).
3.2 Хирургическое лечение
Реваскуляризация конечности является оптимальным методом
купирования (уменьшения) ишемического синдрома, вызванного
тяжелыми морфофункциональными изменениями артериального
русла, и может быть проведена у всех больных с ЗАНК при
наличии
соответствующих
показаний
и
отсутствии
противопоказаний к вмешательству. Частные вопросы
показаний
к
реваскуляризации
определяются
многими
факторами и будут рассмотрены ниже. Вместе с тем
существуют общие аспекты стратегии реваскуляризации,
которые необходимо учитывать независимо от тяжести
клинических проявлений ишемии (ПХ или критическая ишемия
нижних конечностей - КИНК). В первую очередь, это относится к
такой категории, как локализация поражения.
Решение об оперативном вмешательстве (чрескожное,
хирургическое)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
рекомендуется принимать после полной анатомической оценки пораженного участка артерии [4].
Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств В)
Комментарии: Оценка сосудистого русла предполагаемой зоны
реконструкции должна включать визуализацию зоны окклюзии,
артериальный приток и путей оттока, как по данным
ангиографии, так и по результатам неинвазивных методик.
Магнитно-резонансная ангиография
рекомендуется к
использованию для отбора больных с ЗАНК и ОИК на эндоваскулярное лечение [4].
Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств А)
Лечение острой ишемии конечности
Алгоритм действия последовательно складывается из решения
основных задач: 1) установить диагноз ОИК; 2) установить
характер окклюзии — эмболия, острый тромбоз, эмболия на
фоне хронической артериальной непроходимости; 3) установить
степень ишемического повреждения тканей конечности [8].
Тактика лечения ОИК суммирована и представлена в таблице 3.
Таблица 3. Тактика лечения острой ишемии конечности
Основная проблема лечения ОИК — доступность того или иного
вида терапии в условиях, когда все решает время. Национальные
регистры Европы [9] и США [10] показывают, что оперативное
лечение используется в 3—4 раза чаще, чем тромболизис.
Пациентам с острой ишемией конечности и сохраненной ее жизнеспособностью рекомендуется экстренно провести экстренное или срочное эндоваскулярное или хирургическое вмешательство [4].
Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств В).
Пациентам с острой ишемией и нежизнеспособной конечностью не рекомендуется выполнение операции по реваскуляризации [4].
Уровень убедительности рекомендаций III (Уровень достоверности доказательств В).
Заболевание
Эмболия
Острый
тромбоз
Эмболия?
Острый
тромбоз?
1*степень
Экстренная или
отсроченная до
24
часов
операция
Обследование
(УЗДГ,
УЗДС
ангиография)
Консервативна
терапия
ил
реваскуляризирующая операция
2 степень
А*
Экстренная
эмболэктомия
Срочное обследование (до 2
часов)
Реваскуляризирующа
операция
Б
Экстренная
реваскуляризирующая
операци
(диагностика - интраоперационно)
В
Экстренная
реваскуляризирующая
операция
фасциотомия (диагностика - интраоперационно)
3 степень
А
Экстренная
реваскуляризирующая
операция
фасциотомия, некрэктомия. Отсроченная ампутаци
(диагностика - интраоперационно)
Б
Первичная ампутация
* Для ишемии 1 и 2 А степени тактика определена при стабильном течении ишемии Пр
прогрессировании ишемии - экстренная операция
Эндоваскулярные процедуры по поводу острой ишемии
конечности
Внутритромботический лизис рекомендуется в качестве эффективного метода лечения острой ишемии конечности продолжительность которой не превышает 14 дней [11-14].
Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств А)
Комментарии: С высокой категорией доказательности (1А)
принято считать, что метод демонстрирует наибольшую
эффективность при его применении для лечения острой ишемии
конечности I-IIA, продолжительность которой не превышает 14
дней, что было доказано в трех рандомизированных
исследованиях. В то же время некоторые исследователи
полагают, что тромболизис может быть эффективным и при
более длительных сроках артериального тромбоза (до 2 месяцев)
и стадиях ОАН 1А-3А [11]. Тромболитическая терапия может
быть методом выбора у больных с острой окклюзией
артериальных шунтов и протезов, а также у больных с острым
атеротромбозом на фоне выраженного атеросклероза и
поражением дистального русла ввиду бесперспективности
открытой операции. TASC II, 2007 [12] утверждает, что
регионарный катетерный тромболизис имеет ряд существенных
преимуществ перед хирургической реваскуляризаций. По мнению
Европейской Ассоциации кардиологов [13] и Американского
общества торакальных врачей [14], применение регионарного
катетерного тромболизиса в сочетании с методиками
механического разрушения тромба у больных с острой ишемией
нижних конечностей является оправданным и доказательным
(категории доказательности 1В и 2С, соответственно).
В случае отсутствия убедительных доказательств восстановления адекватного кровообращения рекомендуется
выполнить интраоперационную ангиографию [4].
Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С)
Комментарии: Такой подход необходим для выявления
остаточной окклюзии или критических артериальных
поражений, требующих дальнейшего лечения.
При подозрении на компартмент-синдром рекомендуется
фасциотомия четырех мышечных отсеков [4].
Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С)
В лечении острой ишемии конечности, возникшей в результате периферической артериальной окклюзии, в качестве вспомогательного метода
рекомендуется применение механических приспособлений для тромбэктомии [4].
Уровень убедительности рекомендаций IIA (Уровень достоверности доказательств B)
Открытое хирургическое вмешательство
Хирургическое лечение пациентов с острой артериальной
непроходимостью
должно
проводиться
только
в
специализированных отделениях сосудистой хирургии, операции в
большинстве случаев выполняется в экстренном порядке.
Оперативные доступы
Эмболэктомия из бедренной и подвздошной артерий
выполняется из типичного бедренного доступа с обнажением
бифуркации бедренной артерии. При эмболии бифуркации аорты
применяют двухсторонний бедренный доступ, позволяющий
повторными ретроградными зондированиями фрагментировать
и по частям удалять проксимально расположенный эмбол.
Прямые доступы к аорте и подвздошным артериям применяют:
при невозможности ретроградного удаления фиксированного
эмбола;
при необходимости одномоментного устранения причины
эмболии, например, аневризмы аорты или подвздошной артерии;
при сочетании эмболэктомии с реконструкцией аорто-
подвздошного сегмента.
Оптимальным доступом для эмболэктомии из подколенной
артерии является тибиомедиальный доступ. Этот же доступ
используется для ретроградного удаления эмболов и тромбов из
берцовых артерий. Доступом позади медиальной лодыжки
обнажается задняя большеберцовая артерия. Ревизию передней
большеберцовой артерии производят через тыльную артерию
стопы.
Для эмболэктоми из любой артерии верхней конечности
используется единый доступ — в локтевой ямке с обнажением
бифуркации плечевой артерии. Это дает возможность под
контролем зрения удалять тромботические массы как из
проксимально расположенных подключичной и подмышечной
артерий, так и обеих магистральных артерий предплечья.
Прямой доступ используется чрезвычайно редко, например, при
резекции шейного ребра. В ряде случаев, при невозможности
адекватной эмболэктомии или продолженном тромбозе,
приходится использовать доступы к артериям на запястье.
Доступ к плечевой артерии в средней трети плеча производят
чрезвычайно редко, и как правило, при необходимости ревизии
глубокой артерии плеча.
При эмболиях предпочтительна поперечная артериотомия над
бифуркацией артерии. Показанием к продольной артериотомии
является выраженное атеросклеротическое поражение сосуда,
так как при этом может понадобиться реконструктивная
операция.
Удаление эмбола и продолженного тромба
В случае прямой эмболэктомии предлежащий эмбол удаляется
методом
«выдаивания».
Из
тонкостей
катетерной
тромбэктомии необходимо подчеркнуть, важность плотного
прилегания баллона к сосудистой стенке во время удаления
тромботических масс. Оперирующий хирург должен чувствовать
артериальную стенку и не допускать чересчур сильного
сокращения или раздувания баллона. Перед извлечением баллон
должен полностью сократиться. В исключительных случаях,
например, при отсутствии баллон-катетеров малого диаметра,
возможно ретроградное промывание артерий.
Эмболия на фоне атеросклероза
Окклюзионно-стенотические процессы и сопутствующий
сахарный диабет бесспорно влияют на результаты
эмболэктомии. У этих больных очень часто одной эмболэктомии
недостаточно для восстановления кровотока, что диктует
необходимость дополнять операцию реконструкцией. По данным
И.И.Затевахина с соавт., в ангиохирургических стационарах
города Москвы ежегодно у 9,8 - 12,2 % пациентов во время
эмболэктомии возникает необходимость в артериальной
реконструкции.
Интраоперационная оценка результата
Восстановление периферического пульса на артериях стопы и
запястья являются критерием успешного восстановления
кровотока. В ряде случаев, это может не происходить. В этих
ситуациях следует ориентироваться на исходное состояние
кровотока на контрлатеральной конечности (восстановление
пульсации хотя бы на том же уровне), полноту заполнения
подкожных вен на оперированной конечности, появление чувства
«тепла» в стопе. Однако эта оценка носит довольно
субъективный характер, и адекватность ее зависит во многом
от опыта хирурга. В этих случаях целесообразно выполнение ин-
траоперационной ангиографии. Определенную помощь в оценке
восстановления кровотока в дистальном русле может оказать
доплеровская локация кровотока, выполняемая на операционном
столе или сразу после операции. Магистральный кровоток
свидетельствуют о успехе оперативного вмешательства. В
случае
отрицательных
результатов
инструментальных
методов диагностики показана прямая ревизия дистальных
отделов вплоть до артерий стопы или запястья.
Операции при острых тромбозах бифуркации аорты и артерий
конечностей
Оперативные
вмешательства
при
острых
тромбозах
принципиально отличаются от операций при эмболиях
необходимостью одновременно с тромбэктомией выполнения
тех или иных артериальных реконструкций. Требования к
реконструктивным операциям у пациентов с острой
артериальной непроходимостью основаны на принципе
«достаточная
эффективность
при
минимальном
вмешательстве», так как отсутствует достаточное время для
полного обследования и подготовки. Как правило, ситуация
экстренная и верный выбор объема операции подчас спасает не
только конечность, но и жизнь больного. Спектр оперативных
вмешательств включает различные виды эндартерэтомий
(открытая, полуоткрытая, закрытая), шунтирование и
протезирование.
При остром тромбозе аорты или подвздошных артерий
выполняются различные виды шунтирущих операций. В
зависимости от тяжести состояния больного, объема
окклюзионно-стенотического поражения это могут быть
операции в ортотопной позиции – аорто-бедренное или