Файл: Конечностеймкб 10 I74. 0Год утверждения (частота пересмотра) 2016 (пересмотр каждые 3 года).pdf

6. Дополнительная информация,
влияющая на течение и исход
заболевания

Критерии оценки качества
медицинской помощи
N
Критерии качества
Уровень достоверности доказательств
Уровень убедительности рекомендаций
Этап постановки диагноза
1.
Проводена инструментальная ультразвуковая и
рентгенконтрастная визуализирующая диагностика для верификации анатомии поражения артерий конечностей и выбора тактики лечения
B
I
2.
Проводена инструментальная ультразвуковая и
рентгенконтрастная диагностика с визуализацией артерий нижних конечностей на всех уровнях - брюшная аорта, подвздошные,
бедренные, подколенные и
тибиальные артерии,
подключичные, плечевые артерии и артерии предплечия
B
I
Этап консервативного и хирургического лечения
3.
Проводены интраоперационно контрольные ультразвуковое дуплексное сканирование или ангиография при отсутствии убедительных данных о
восстановлении адекватного кровообращения в артериях конечностей
B
I
4.
Проводено лечение с
использованием группы антикоагулянтных и
дезагрегантных препаратов
A
I
5.
Выполнена тромбэктомия,
шунтирующая операция или ангипластика с целью купирования острой ишемии конечности
С
I
6.
Выполнена первичная ампутация при необратимых проявлениях ишемии и поражении дистальных сегментов артериального русла
С
I
7.
Выполнена одномоментная хирургическая и/или эндоваскулярная коррекция путей притока и оттока при критической ишемии нижних конечностей и комбинированном поражении путей притока и оттока
С
I
Этап послеоперационного контроля
8.
Проводена интраоперационная ангиография в случае отсутствия убедительных доказательств восстановления адекватного кровообращения
С
I

Список литературы
1. Покровский А.В., Догужиева Р.М., Богатов Ю.П., Гольцова Е.Е.,
Лебедева А.Н. Отдаленные результаты аорто-бедренных реконструкций у больных сахарным диабетом 2 типа.
Ангиология и сосудистая хирургия. 2010; 16: 1: 48-52.
2. Davies B, Braithwaite B.D, Birch PA, et al. Acute leg ischaemia in
Gloucestershire. Br J Surg. 1997; 846: 504—8.
3. Beard J, Gaines P, Earnshaw J. Management of acut lower limb ischaemia. Vascular and Endovascular surgery. 4th edition. 2009; 8:
129—146.
4. Национальные рекомендации по ведению пациентов с заболеваниями артерий нижних конечностей - М.: 2013.
5. Creutzig A, Lehmacher W and Elze M. Meta-analysis of randomized controlled prostaglandin E 1 studies in peripheral arterial occlusive disease stages III and IV. VASA. 2004; 33: 137–
144.
6. Loosemore TM, Chalmers TC, Dormandy JA. A meta¬analyses of randomized placebo control trials in Fontaine stages III and IV
peripheral occlusive arterial disease. Int Angiology. 1994; 13: 2:
133-142.
7. Altstaedt HO, Berzewski B, Breddin HK, Brockhaus W, Bruhn HD,
Cachovan M, Diehm C, Dorrler J, Franke CS, Gruss JD, et al.
Treatment of patients with peripheral arterial occlusive disease
Fontaine stage IV with intravenous iloprost and PGE1: a randomized open controlled study. Prostaglandins Leukot Essent
Fatty Acids. 1993; Aug: 49(2): 573-8.
8. Золоев Г.К., Коваль О.А., Литвиновский С.В., Ивацин Н.П.
Специфические осложнения полузакрытой эндартерэктомии из подвздошных артерий. Ангиология и сосудистая хирургия.
2006; 4: 12: 121-126.
9. Kuukasjarvi P, Salenius J. Perioperative outcome of acute lower limb ischaemia on the basis of the national vascular registry. The
Finnvasc Study Group. Eur J Vasc Surg. 1994; 8: 578-583.
10. Eliason JL, Wainess RM, Proktor MC, Dimick JB, Cow¬an Jr JA,
Upchurch Jr GR, et al. A national and single in-stitutional experience in the contemporary treatment of acute lower extremity ischemia. Ann Surg. 2003; 238(3): 382—389. discussion 389—682.
11. Гадеев АК, Луканихин ВА, Бредихин РА, Игнатьев ИМ.
Тромболитическая терапия при острых артериальных

тромбозах. Ангиология и сосудистая хирургия, 2012. Том 18, № 2, Приложение (Материалы 23 (XXYII) Международной конференции г.Санкт-Петербург). 71-73.
12. TASC Working Group Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arteria disease. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2007; 33:
Supp 1.
13. ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of peripheral artery diseases: Document covering atherosclerotic disease of extracranial carotid and vertebral, mesenteric, renal, upper and lower extremity arteries: the Task Force on the Diagnosis and Treatment of
Peripheral Artery Diseases of the European Society of Cardiology
(ESC). Eur Heart J. 2011; Nov: 32(22): 2851-906.
14. Antithrombotic Therapy in Peripheral Artery Disease:
Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed:
American College of Chest Physicians Evidence- Based Clinical
Practice Guidelines. Chest. 2012 Feb; 141: (2 Suppl): e669S-90S.
15. Белов Ю.В. Руководство по сосудистой хирургии с атласом оперативной техники. М.: ДеНово. 2000; 448.
16. Золоев,
Г.К.
Облитерирующие заболевания артерий.
Хирургическое лечение и реабилитация больных с утратой конечности. М.: Медицина. 2004; 432.
17. Лебедев Л.В. Игнатьев Е.И., Афонин Д.Н. Ампутации у больных с облитерирующими заболеваниями артерий. Вестник хирургии. 1995; 154: 3: 88-90.
18. Hirsch AT, Haskal ZJ, Hertzer NR, et al ACC/AHA 2005 Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease
(Lower Extremity, Renal, Mesenteric, and Abdominal Aortic): A
Collaborative Report from the American Association for Vascular
Surgery/Society for Vascular Surgery, Society for Cardiovascular
Angiography and Interventions, Society for Vascular Medicine and
Biology, Society of Interventional Radiology, and the ACC/AHA
Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Develop
Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial
Disease). J Am Coll Cardiol. 2006; 47: e1-e192.
19. TASC Working Group Trans-Atlantic Inter-Society Consensus
Management of Peripheral Arterial Disease. International
Angiology. 2000; 19: Suppl 1: 1: 1-304.
20. Norgren, L. et al. «Inter-Society Consensus for the Management of
Peripheral Arterial Disease»( TASC II) Journal of Vascular Surgery,
Volume 45 , Issue 1 , S5 - S67 21. «Diagnosis and management of lower limb peripheral arterial disease: summary of NICE guidance». BMJ. 2012; 345: e4947.

22. 2011 ACCF/AHA Focused Update of the Guideline for the
Management of Patients With Peripheral Artery Disease (Updating the 2005 Guideline).
23. Российский консенсус «Рекомендуемые стандарты для оценки результатов лечения пациентов с хронической ишемией нижних конечностей». М.: 2001.
24. Российский консенсус «Диагностика и лечение па¬циентов с критической ишемией нижних конечностей». М.: 2002.
25. Российские рекомендации «Диагностика и лечение больных с заболеваниями периферических артерий». - М.: 2007.

Приложение А1. Состав рабочей
группы
Председатель Профильной комисии по сердечно-сосудистой
хирургии Экспертного совета Минздрава РФ: академик РАН Л.А.
Бокерия
Экспертная группа по подготовке рекомендаций Председатель
экспертной группы: академик РАН А.В. Покровский
Ответственные исполнители:
Проф. Аракелян В.С. (Москва),
проф. А.В. Троицкий (Москва),
проф. А.В. Чупин (Москва)
Ответственный секретарь:
д.м.н. И.В. Самородская (Москва)
Члены экспертной группы:
проф. С.А. Абугов (Москва),
академик РАН Б.Г. Алекян (Москва),
проф. В.С. Аракелян (Москва),
академик РАН Ю.В. Белов (Москва),
д.м.н. Д.Ф. Белоярцев (Москва),
к.м.н. Р.Г.Букацелло (Москва),
проф. А.Н. Вачев (Самара),
к.м.н. С.В. Волков (Москва),
член-кор. РАН А.В. Гавриленко (Москва),
проф. В.Н. Дан (Москва),
проф. А.А. Дюжиков (Ростов-на-Дону),

д.м.н. И.А. Ерошкин (Москва),
академик РАН И.И. Затевахин (Москва),
проф. В.Н. Золкин (Москва),
проф. А.Е. Зотиков (Москва),
проф. З.А. Кавтеладзе (Москва),
проф. Ю.И. Казаков (Тверь),
проф. А.А. Карпенко (Новосибирск),
проф. И.И. Кательницкий (Ростов-на-Дону),
д.м.н. А.В. Максимов (Казань),
проф. Г.Ю. Сокуренко (Санкт-Петербург),
проф. В.В. Сорока (Санкт-Петербург),
д.м.н. И.Е. Тимина (Москва),
к.м.н. А.Ф. Харазов (Москва),
проф. В.Н. Шиповский (Москва),
проф. А.А. Фокин (Челябинск),
проф. А.М. Чернявский (Новосибирск)
Все члены Рабочей группы подтвердили отсутствие финансовой поддержки/конфликта интересов, о которых необходимо сообщить.

Приложение А3. Связанные
документы
1. Об основах охраны здоровья граждан к Российской Федерации
(ФЗ от 21.11.2011 №323-ФЗ)
2. Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи (приказ Министерства здравоохранения РФ от
07.07.2015 г. №422ан)
3. Порядок оказания медицинской помощи больным с сердечно- сосудистыми заболеваниями
(Приказ
Министерства здравоохранения РФ от 15.11.2012 г. № 918н)

Приложение Б. Алгоритмы
ведения пациента
Анамнез и физикальный осмотр;
Определение времени появления симптомов
Срочная оценка тяжести ишемии: Отсутствие пульса, отсутствие чувствительности,
нарушение моторных функций
Инструментальное обследование:
УЗ ДС, КТ-ангиография, МР-ангиография, контрастная ангиография
Установлен тромбоз/эмболия магистральной артерии?
нет
да
Исключить или подтвердить эмболию или ПТФС
См. раздел «Лечение острой ишемии»- стр.20
Поиск причины (ЭКГ или Холтеровское мониторирование, ЭХОКГ и/или абдоминальный УЗ,
МРА или КТА), ДС вен нижних конечностей
Острая ишемия нижней конечности (I 70.0)
Быстрое или внезапное уменьшение перфузии конечности, угрожающее жизнеспособности тканей
Подозрение на острую ишемию нижней конечности
Диагностика - Стр.10
Диагноз подтвержден
Продолжение диагностического поиска в рамках другого возможного заболевания
да
нет

Приложение В. Информация для
пациентов
Ниже представлена памятка для пациента, нуждающего в хирургическом лечении ОИК.
«Уважаемый пациент,
Результаты обследования выявили у Вас острую ишемию конечностей, которую нужно лечить оперативно, поскольку она сопровождаетсчя высоким риском утраты конечности и других неблагоприятных осложнений вплоть до смерти. Перед запланированным вмешательством ваш лечащий врач объяснит вам суть и возможности операции. Вы должны, зная о возможном риске, добровольно решиться на операцию. Данная информация должна помочь вам подготовиться к встрече с врачом.
Что такое острая ишемия конечностей?
Это группа нозологий, возникающих при острой закупорке артерий сосудов вследствие тромбоза или эмболии и вызывающих синдром острого нарушения кровоснабжения конечности, что создает потенциальную угрозу ее жизнеспособности и утраты. Чаще всего она возникает на фоне атеросклероза – системного заболевания, при котором очень часто поражаются сосуды нижних конечностей. Атеросклероз приводит к отложению кальция в стенке сосуда и тем самым к сужению сосуда. Основные изменения при атеросклерозе развиваются в интиме (внутренней оболочке) артерий, где формируется фиброзная бляшка. На бляшках оседают тромбоциты и сгустки фибрина. Одновременно в измененных тканях бляшек откладываются соли кальция, что является конечным этапом в развитии атеросклероза и ведет к нарушению проходимости сосуда. Развитие разрыва бляшки сопровождается развитием тромбоза сосуда, к котором она расположена. Тромбоз вызывает полную закупорку артерии с развитием характерных для этого состояния симптомов.
Что может произойти без лечения?

Течение заболевания как правило неблагоприятное, и без лечения обычно сопровождается прогрессирующим нарушением кровообращения в конечности и ишемическим разрушением ее тканей с развитием интоксикации организма продуктами метаболизма. Возникающий выраженный болевой синдром и интоксикация создают предпосылки для декомпенсации функций сердечно-сосудистой и других систем организма и летального исхода. Чем продолжительней период без лечения,
тем более выражена ишемия конечности и выше риски тяжелых осложнений.
Экстренная операция при острой ишемии конечности является единственным способом лечения, позволяет устранить симптомы ишемии и позволяют вернуться к нормальному образу жизни.
Как проводится операция?
Оперативное вмешательство проходит под наркозом или проводниковой анестезией. Риск анестезии вам детально объяснит врач-анестезиолог.
Существуют различные виды операций.
Шунтирование сосудов;
Протезирование сосудов;
Тромбэндартерэктомия;
Пластика артерий;
Артериолизация вен.
Ампутация конечности (как жизнесохраняющая операция)
Целью большиснтва операций является восстановление проходимости артерий или пуск кровотока по венозной системе.
Разрез выполняют со стороны поражения, либо с обеих сторон при двустороннем поражении, на бедрах. Артерии пережимаются над и под зоной поражения, затем вскрываются и на ее место подшивается протез, либо выполняется обходное шунтирование.
При определенных обстоятельствах удаляется обширный участок стенки аорты и замещается искусственным лоскутом (пластика).
При определенных ситуациях специальным инструментом из просвета сосуда по возможности удаляется тромб
(тромбэндартерэктомия). Для отсасывания раневого секрета в ране оставляются временные дренажи (трубочки). После завершения операции иногда проводится рентгенологическое исследование с контрастным веществом.