Файл: Конечностеймкб 10 I74. 0Год утверждения (частота пересмотра) 2016 (пересмотр каждые 3 года).pdf

подвздошно-бедренное
шунтирование,
либо
экстраанатомическое
шунтирование
(перекрестное
подвздошно-бедренное, бедренно-бедренное шунтирование или
подмышечно-бедренное шунтирование).
При остром тромбозе бедренно-подколенного сегмента
возможные операции - бедренно-подколенное шунтирование в
проксимальную или дистальную порцию подколенной артерии,
бедренно-тибиальное
шунтирование,
различные
виды
профундопластики. В качестве шунтирующего материала
предпочтительно использовать аутовену, однако, как
показывает опыт, при шунтировании в проксимальную порцию
подколенной артерии результаты использования современных
синтетических протезов сопоставимы с результатами
использования аутовены. Важное значение в реконструктивной
хирургии острой артериальной непроходимости имеют -
временной фактор и уменьшение операционной травмы.
Операции прямого протезирования применяются редко и их
выполнение
целесообразно
при
небольших
окклюзиях,
расположенных на прямых, легко доступных участках.
Лечение тромбоза трансплантата
Основной операцией при данной патологии является
тромэктомия из шунта с одномоментной коррекцией причины,
вызвавшей тромбоз. Чаще всего это коррекция стенозированного
анастомоза, редрессация бранши протеза, при избыточной длине
или ангуляции и т.д. При поражении «путей оттока»( стенозе
или окклюзии дистального русла) может быть использовано
эндоваскулярное вмешательство, включающее реканализацию,
катетерную аспирационную или механическую тромбэктомию (в
том числе с катетерным тромболизисом), баллонную
ангиопластику и стентирование. В зависимости от каждой
конкретной ситуации возможно выполнение шунтирующей
операции.
Лечение тромбированной аневризмы подколенной артерии
У пациентов с тромбозом аневризмы подколенной артерии
должна быть первично проведена ангиография. Если дистальное
берцовое русло контрастируется, то в этих случаях
выполняется перевязка аневризмы с протезированием в берцовые
артерии. Если по данным ангиографии нет проходимого
дистального русла, то методом выбора считается региональный

тромболизис,
позволяющий
нивелировать
свежие
тромботические массы из дистального русла и адекватно
оценить
перспективы
артериальной
реконструкции.
Исследования последних лет, основанные, правда на небольшом
материале показывают, что проходимые берцовые артерии
обнаруживаются в более чем 90% случаев, и тогда успешная
реваскуляризация становится возможной.
Ампутации конечности при острой ишемии конечности
Ампутации у больных с острой ишемией конечностей может
осложниться кровотечением, поскольку выполняются на фоне
проводимой антикоагулянтной терапии. Чаще выполняется
проксимальная ампутация, что связано с необратимыми
изменениями в тканях голени. Соотношение ампутаций при ОИК
выше и ниже колена составляет 4:1, по сравнению с
соотношением 1:1 при критической хронической ишемии.
«Большие» ампутации выполняются 25% пациентов с ОИК, при
этом 10—15% больных ампутации выполняются в результате
неэффективности проводимого лечения, в 10% выполняются
первичные ампутации.
У пациентов с обширной гангреной, язвенно-некротическим процессом и/или выраженным болевым синдромом в покое
рекомендуется определить показания к большой ампутации конечности [15-17].
Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С).
Комментарии: Абсолютным показанием к ампутации на уровне
бедра или голени считают обширную гангрену стопы — это та
относительно редкая ситуация, при которой неизбежность
утраты конечности не вызывает сомнения. Значительно чаще
основанием для ампутации конечности при хронической ишемии
являются длительно незаживающие, обширные трофические
язвы, некрозы пальцев или дистальных отделов стопы,
интенсивные, изнурительные боли в покое; при этом показания к
операции не выглядят столь очевидными. Необходимо
присутствие ряда других дополнительных условий, сочетание
которых с указанными выше клиническими признаками ишемии
III-IV степени аргументирует необходимость усечения
конечности.

Показания к большой ампутации рекомендуется объективно подтвердить результатами инструментальных методов исследования [4].
Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С).
Комментарии: Выполнение большой ампутации необходимо
обосновать с учетом возможности сохранения конечности,
целесообразности сохранения конечности, оценки тяжести
общего состояния больного и факторов риска.
Больным, у которых объективно подтверждена невозможность сохранения сегмента конечности (на любом уровне,
проксимальнее голеностопного сустава) рекомендуется
выполнить ампутацию голени [4].
Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С).

4. Реабилитация
Постишемический синдром
Изменения в организме возникающие после восстановления
кровообращения в конечности (эмбол- или тромбэктомии)
принято называть постишемическим синдромом, который
имеет много общих черт с так называемым «crash-синдромом»
или «синдромом жгута». И в тоже время существенно от них
отличаются. Принципиальное отличие состоит в том, что при
«синдроме жгута» или «crash-синдроме» наряду с прекращением
магистрального кровотока прекращается коллатеральный
кровоток ниже «жгута». Кроме этого происходит ишемическое
повреждение нервных стволов в зоне сдавления. Поэтому при
снятии жгута и восстановлении магистрального кровотока
возникает одномоментный выброс из всех ишемизированных
тканей. В то же время при устранении эмбола из артерии
рециркуляция в ишемизированных тканях носит мозаичный
характер и этот процесс может происходить в течение 1-3
суток.
Тяжесть выраженности постишемического синдрома как
правило, прямо пропорциональна степени ишемии конечности,
однако зависит так же от полноты восстановления
кровообращения и компенсаторных возможностей организма.
Условно постишемические расстройства можно разделить на
общие и местные.
От 5 до 25% пациентов после успешной реваскуляризации
нуждаются в выполнении фасциотомии. При восстановлении
кровотока
в
конечности
усиливается
проницаемость
капилляров, что приводит к локальным отеку и гипертензии. В
свою очередь это приводит к обструкции региональных венул,
дисфункции нервов, затем к обструкции капилляров и артериол и
инфаркту мышц и нервов. Клинически это проявляется
непропорционально сильной болью, которая не соответствует
внешним проявлениям, парестезии и отеку. Можно измерить
локальное давление в фасциальном ложе, если оно будет >= 20 мм
рт.ст., то это является четким показанием к фасциотомии.

При ишемии 2В степени операция должна завершаться
фасциотомией сразу после восстановления кровотока. Кроме
того, выполнение фасциотомии при появлении субфасциального
отека целесообразно в послеоперационном периоде даже у
пациентов после реваскуляризации при более низких степенях
ишемии.
Послеоперационное лечение и реабилитация
В ближайшем послеоперационном периоде все пациенты должны
получать гепарин с последующим переходом на непрямые
антикоагулянты в течение 3—6 месяцев или дольше. У
пациентов после тромбоэмболии требуется многолетняя или
пожизненная антикоагулянтная терапия. Тем не менее, по
поводу длительности терапии нет четких рекомендаций.
Поэтому длительная терапия варфарином является подходящим
вариантом лечения, за исключением высокого кумулятивного
риска кровотечения. Очень важно попытаться найти источник
эмболии после выполнения реваскуляризации, однако это удается
не всегда. Если длительная антикоагулянтная терапия
противопоказана в связи с факторами риска кровотечения,
необходима пожизненная дезагрегантная терапия.
Уровень летальности при ОИК колеблется от 15 до 20%.
Причина смерти во многих исследованиях не приводится.
Осложнения включают: 10—15% кровотечений, требующих
переливания крови и/или оперативного вмешательства, до 25%
высоких ампутаций, 5—25% фасциотомий и до 20% случаев
почечной недостаточности. Функциональные исходы в
настоящее время до конца еще не исследованы.
При острой артериальной непроходимости отдаленный прогноз
неблагоприятный: отмечена высокая летальность в ближайшие
5—10 лет от прогрессирования основного заболевания (40—60%
больных).

5. Профилактика
Пациентам с асимптомной патологией периферических артерий рекомендуется отказ от курения, снижение уровня липидов, компенсация СД и АГ [4].
Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств В).
Комментарии:
Больные
с
асимптомными
ЗАНК
характеризуются плохим прогнозом ввиду системного
атеросклероза. Факторы риска у них сравнимы с симптомными
больными. Широкое распространение СД, курения, АГ и/ или
гиперлипидемии ставит этих больных в группу высокого риска
атеросклеротичесих ишемических событий (ИМ, ОНМК и
повышенный риск стеноза ВСА). Американские руководства по
лечению АГ включают всех больных с ЗАНК в категорию высокого
риска. У этих больных нужно проводить коррекцию факторов
риска, как и при лечении ИБС. К факторам риска относится
возраст старше 70 лет, пациенты в возрасте 50 лет и старше,
но с атеросклерозом в анамнезе, курение, СД, АГ,
гиперлипидемия.
Курящих или употребляющих табак в иной форме пациентов с
ЗАНК рекомендуется информировать о важности отказа от курения [4].
Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств В).
Комментарии:
Проспективных
рандомизированных
исследований, оценивающих влияние отказа от курения на
сердечно-сосудистые события у пациентов с ЗАНК, не
существует. Хотя результаты ряда исследований показали, что
риск смерти, ИМ и ампутации намного выше у тех пациентов с
ЗАНК, которые продолжали курить. Рекомендация врача, а
также частые последующие визиты способствуют отказу от
курения за год у 5% пациентов, тогда как только 0,15%
пациентов пытается бросить курить без помощи врача.
Медикаментозная никотинзаместительная терапия и терапия
бупропионом приводят к тому, что за год отказываются от
курения 16% и 30% пациентов, соответственно. Отказ от

курения особенно важен для пациентов с облитерирующим
тромбоангиитом, поскольку компоненты табака могут
участвовать в патогенезе данного заболевания.
Пациентам с КИ и ОИК в анамнезе или после ее успешного лечения рекомендуется обследоваться у сосудистого хирурга дважды в год [4].
Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).
Больных, перенесших аортобедренное шунтирование,
рекомендуется наблюдать в отдаленном периоде после операции для выявления возможного возврата или прогрессирования симптомов ишемии конечности,
определения наличия пульса на бедренных артериях, и измерения ЛПИ в покое и после нагрузки [4].
Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С).
Магнитно-резонансную ангиографию конечностей можно
рекомендовать в качестве метода наблюдения за больными после эндоваскулярных или хирургических вмешательств [4].
Уровень убедительности рекомендаций II (Уровень достоверности доказательств В).
Комментарии: Несистематически МРА применялась также и
для оценки результатов операций.
Больным, перенесшим аутовенозное шунтирование по поводу ишемии конечности, рекомендуется обследовать, по крайней мере, в течение первых 2 лет после операции [4].
Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С).
Комментарии: При этом необходимо учитывать следующие
принципы: выявление возможного возврата или прогрессирования
симптомов ишемии конечности; определения наличия пульсации
на артериях притока, шунте и артериях оттока; проведение
ультразвукового дуплексного сканирования шунта, с измерением
пиковой систолической скорости и расчета соотношения
скоростей на протяжении всей длины шунта

Больным, перенесшим шунтирование с использованием синтетического или биологического протеза по поводу ишемии конечности, рекомендуется проводить обследование, по крайней мере, в течение первых 2 лет после операции [4].
Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С).
Комментарии: Это необходимо для выявления возможного
возврата или прогрессирования симптомов ишемии конечности;
определения наличия пульсации на артериях притока, шунте и
артериях оттока; измерения ЛПИ в покое и после нагрузки
После успешного лечения КИ и ОИК рекомендуется регулярно осматривать стопы [4].
Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).
Комментарии: После купирования КИ как самим пациентом,
так и врачом необходимо проведить регулярные осмотры стоп
для раннего выявления клинических признаков рецидива
заболевания и трофических нарушений.
Пациентам с риском КИ и ОИК или с ее симптомами в анамнезе рекомендуется предоставлять устные и письменные рекомендации по сохранению здоровья из-за высокого риска рецидивов [4].
Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).