Файл: Общая дерматология гистология, биохимия и физиология кожи гистология кожи.pdf

При сборе анамнеза следует получить данные о лечении. Информация о лекарствах важна в связи с тем, что многие из них могут быть причиной ряда дерматозов, кроме того, что они могут скрывать некоторые симптомы болезни. К вопросу о лечении иногда следует вернуться после осмотра больного, особенно при подозрении на аллергическую природу заболевания. Часто об использовании лекарств больной вспоминает лишь после того, как его об этом спросят несколько раз. Важно выяснить продолжительность приема лекарств, их переносимость и эффективность лечения. Длительный прием некоторых лекарств может привести к существенному изменению клинической картины дерматоза. Примером может служить дерматоз грибковой природы, клиника которого существенно меняется после длительного местного применения кортикостероидных препаратов. Для его диагностики, в частности выявления грибковой инфекции, необходим перерыв в таком лечении. Иногда в связи с предыдущим лечением бывает трудно трактовать данные лабораторных исследований. В частности, культуральная диагностика грибов затруднена при приеме антимикотиков, а Chlamidia trachomatis– при приеме противохламидийных антибиотиков за 2-4 нед до посева.
Важной составной частью процесса диагностики является выяснение анамнеза жизни. При его сборе следует стремиться к выявлению вероятных этиологических факторов, включая алкоголь, лекарственные вещества, условия профессиональной деятельности, быта, выяснение семейного анамнеза. При сборе анамнеза жизни важна информация о перенесенных заболеваниях.
Кожные сыпи нередко связаны с побочным действием лекарственных средств
(токсидермия, крапивница, синдром Лайелла и др.), применяемых по поводу сопутствующих заболеваний. В связи с этим следует летально остановиться на наличии у больного аллергических реакций на лекарственные препараты в прошлом. Системно применяемые лекарственные препараты могут вызывать симметричные и распространенные поражения (скарлатиноформную, многоформную или уртикарную сыпь).
Нередко кожные заболевания являются проявлением внутренней патологии. Так, сахарный диабет может быть причиной кандидоза кожи, а злокачественные новообразования внутренних органов – метастазов в кожу. Кожные поражения могут развиваться одновременно с поражениями внутренних органов (красная волчанка, склеродермия).
Течение некоторых кожных заболеваний зависит от сезона. Заболевания, связанные с неблагоприятным воздействием ультрафиолетовых лучей, более часты весной и летом
(фотодерматозы); многоформная экссудативная эритема и розовый лишай – весной и осенью; в холодное время часты дерматозы, обусловленные нарушением капиллярного кровообращения (холодовая крапивница).
Ряд дерматозов имеет связь с менструальным циклом и беременностью. Примерами предменструальных дерматозов могут быть вульгарные угри и токсидермия на препараты, регулярно применяемые перед менструацией. Определенные дерматозы возникают при беременности и имеют тенденцию к регрессу после родов (герпес беременных и др.).
Существует много кожных заболеваний, при которых знание семейного анамнеза может помочь в диагностике дерматоза. Так, атонический дерматит следует заподозрить у ребенка с хроническими зудящими высыпаниями на локтевых сгибах и в подколенных ямках. Положительный семейный анамнез атопических заболеваний (атопический диатез, астма, поллиноз) поможет подтвердить диагноз. Диагноз нейрофиброматоза можно

предположить у полростка с множественными пятнами типа кофе с молоком: установлению же диагноза этого генодерматоза помогает семейный анамнез заболевания, подтвержденный осмотром членов семьи. При подозрении на чесотку, важно знать, имеется ли зуд у других членов семьи.
За сбором анамнеза следует физическое исследование. Его важнейшая специальная часть
– осмотр кожных покровов. Для адекватного осмотра кожи следует:
1) полностью раздев больного, осмотреть весь кожный покров, включая придатки кожи
(волосы и ногти), а также область половых органов и слизистой оболочки рта. начав осмотр с пораженного участка кожи:
2) производить осмотр следует при рассеянном дневном свете: полезно применение дополнительного источника света бокового освещения (для определения, возвышается ли элемент кожной сыпи) и лупы (для обнаружения чесоточных ходов, сетки Уэкхема и других симптомов).
ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС
Вначале
следует
установить
характер
сыпи
–
воспалительный или невоспалительный, а при наличии явлений воспаления
определить, имеют ли они острый, подострый или хронический характер.
Необходимо оценить количество сыпи (обильная, скудная, единичные высыпания, единственный очаг) и ее локализацию с указанием преимущественных участков поражения,
Учет локализации кожных поражений может иметь важное диагностическое значение, поскольку многие кожные заболевания имеют излюбленную локализацию. С другой стороны, при распространенных и диссеминированных процессах следует отметить отсутствие или наличие островков клинически здоровой кожи, а также их локализацию, приуроченность элементов к сально-волосяным структурам и потовым железам
(фолликулярные, перипоральные элементы и др.), к местам воздействия солнечной радиации (красная волчанка), механических воздействий (буллезный эпидермолиз, простой дерматит).
Как известно, все многообразие кожных заболеваний складывается из того или иного сочетания морфологических элементов.
Следует описать первичные и вторичные морфологические элементы. Не каждый морфологический элемент, встречающийся у больного, может оказаться полезным для установления диагноза, и даже при распространенном кожном процессе можно встретить только несколько диагностически значимых первичных морфологических элементов. С другой стороны, внимательный осмотр всех элементов может дать важную информацию, иногда даже не связанную с причинами, по поводу которых больной обратился к врачу,
Примером может служить случайное обнаружение меланомы у больного аллергическим дерматитом.
Следует оценить размер, форму, очертания, границы, цвет, поверхность,
консистенцию и другие признаки высыпаний.

Размер очагов выражают в единицах системы СИ, иногда в сравнительных терминах
(горошина, булавочная головка, просяное зерно, чечевица, монета). Форма – объемное понятие, с помощью которого врач характеризует, например, папулы, которые могут быть плоскими, коническими, полушаровидными и т. д. Очертания элементов сыпи могут быть округлые, овальные, полигональные, неправильные (полициклические, мелко и крупнофестончатые). Границы элемента бывают резкими и нерезкими. Так. при простом контактном дерматите они резкие, соответствующие границам воздействия экзогенного фактора, а при истинной экземе – нерезкие. Цвет элементов сыпи с учетом оттенков окраски бывает розовым, ярко-красным, медно-красным, ветчинно-красным, буро- красным, синевато-красным и т. д., поверхность – гладкой, шероховатой, бугристой, с центральным вдавленном и др., консистенция – мягкой, плотной, плотноэластической.
Консистенция очагов выявляется при их пальпации, которая является важной составной частью физического исследования. Она проводится с целью оценки не только консистенции (мягкая, плотная, твердая), но и структуры кожных элементов, определения их чувствительности, а также для того, чтобы еще раз убедить больного, что он не имеет
«страшных» заразных болезней, к которым бы боялся притрагиваться врач. Резиновые перчатки следует применять при пальпации в зонах аногенитальной области, слизистых оболочек, язвенных дефектов. С помощью пальпации исследуют глубину залегания элемента, наличие или отсутствие флюктуации.
Расположение отдельных элементов может быть равномерным, неравномерным,
сгруппированным, сливным и изолированным.
Различают также систематизированную сыпь – располагающуюся по ходу нервных стволов, кровеносных сосудов, соответственно распределению дерматометамер и т.п.
Расположение сыпи часто бывает линейным. Линейную конфигурацию могут иметь папулезные элементы при красном плоском лишае, эпидермальном невусе; везикулезные элементы – при травяном дерматите и опоясывающем лишае; очаги уплотнения или склероза – при линейной склеродермии. Сгруппированные высыпания бывают локализованными и генерализованными. Так, сгруппированные пузырьки встречаются при герпетической инфекции и герпетиформном дерматите Дюринга (герпетиформная группировка с расположением группы пузырьков на воспаленном основании), а вульгарные бородавки и укусы насекомых могут проявляться сгруппированными папулами. Группировка сыпи может быть неправильной (скопление бугорковых сифилидов) и правильной, образующей очаги в виде овала, кольца, полукруга и др.
Например, элементы в виде кольца являются признаком микроспории гладкой кожи, кольцевидной формы красного плоского лишая и др. Сыпи, расположенные концентрическими кругами, образуют мишенеобразные, иридиформные, кокардные фигуры и встречаются при микроспории, многоформной экссудативной эритеме.
Серпигинирующая (расползающаяся сыпь) представлена дуговидными участками с открытыми в разные стороны выгнутыми зонами. Такая сыпь может быть ползущей, распространяющейся по всей периферии или в одну сторону (серпигинозный бугорковый сифилид).
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ КОЖИ
Существует ряд специальных дерматологических методов обследования: метод послойного поскабливания
(гратаж) используют при поражениях кожи, характеризующихся шелушением; с помощью гратажа при псориазе выявляют диагностическую псориатическую триаду: феномены стеаринового пятна, терминальной пленки и точечного кровотечения; при туберкулезе используют метод диаскопии –

надавливания на элементы сыпи предметным стеклом для выявления диагностического феномена «яблочного желе»; метод просветления –использование протирания очага 5% уксусной кислотой, может быть полезен для выявления мелких генитальных бородавок и т.д.
Для установления правильного диагноза кожного заболевания важное значение имеют данные общеклинического обследования больного (центральной и периферической нервной системы, внутренних органов и других систем), а также осмотра здоровой кожи
и видимых слизистых оболочек. При этом следует обратить внимание на их окраску, тургор, эластичность, состояние пото- и салоотделения, подкожной жировой клетчатки, дермографизм. Необходимо знать, что здоровая кожа имеет матовый блеск и не лоснится.
Изменения же окраски кожи и слизистых оболочек могут быть связаны с различными нарушениями внутренних органов и систем организма. Например, гиперемия кожи с некоторым синюшным оттенком может возникать при болезнях легких и сердца. При аддисоновой болезни окраска кожи темная, при болезни Боткина – желтая. Бледность кожи и слизистых оболочек свидетельствует об анемии, наличие наряду с этим пастозности или отечности вызывает подозрение на возможность болезни сердца или почек. Для определения растяжимости и эластичности кожи ее собирают в складку; наличие или отсутствие спаянности с подлежащими тканями определяют, сдвигая кожу относительно подлежащих тканей. Оценивают

тестирования должны повторно осматриваться еще через 48 ч, поскольку реакция ГЗТ иногда требует для своего развития более 48 ч. Позитивные тесты требуют своей клинической интерпретации. Окончательное заключение может быть сделано только с учетом клинической картины и анамнеза заболевания.
Для микроскопического исследования на патогенные грибы используют соскобы чешуек (с помощью скальпеля) и кусочки ногтей, обломки волос, которые переносятся на стекло и обрабатываются щелочью (КОН) для дальнейшего исследования. Мазки и отделяемое из уретры исследуются на гонококки и других возбудителей ИППП; при диагностике акантолитической пузырчатки исследуют мазки-отпечатки с эрозивных поверхностей на клетки Тцанка. Для подтверждения диагноза чесотки специальными методами в соскобах кожи обнаруживают чесоточного клеща; для выявления бледных трепонем проводят исследование тканевого сока со дна твердого шанкра в темном поле микроскопа. Для уточнения возбудителей микозов, пиодермии, ИППП проводят культуральное исследование.
Иммунофлюоресцентные тесты. Для диагностики пузырных дерматозов используют реакции прямой и непрямой иммунофлюоресценции. С их помощью определяют аутоантитела, направленные против кожи. Например, антитела класса IgG в межклеточной склеивающей субстанции шиповатого слоя эпидермиса при вульгарной пузырчатке обнаруживают с помощью реакции прямой иммунофлюоресценции с использованием клинически непораженной кожи больного и меченных флюорохромом антител класса IgG.
Гистологическим исследованием кожи может быть подтвержден или исключен предположительный дерматологический диагноз. Некоторые дерматозы требуют гистологических исследований для определения стадии заболевания (грибовидный микоз) или глубины опухоли, что имеет большое значение для прогноза и последующего лечения.
Электронная микроскопия кожи показана реже, но очень помогает при диагностике редких заболеваний – разновидностей буллезного эпидермолиза и др.
ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ КОЖНЫХ БОЛЕЗНЕЙ
Эффективное лечение кожных болезней, несомненно, является вершиной профессионального мастерства врача-дерматолога. Из-за многочисленности и многообразия дерматозов, зачатую неясности их этиологии и патогенеза, склонности к затяжному течению эта задача нередко является трудновыполнимо и требует от специалиста не только широкого общего медицинского кругозора, но и большого личного опыта и высокого уровня клинического мышления. Особую ценность здесь приобретает именно клиническое мышление – умение врача максимально индивидуализировать данное наблюдение и подобрать строго индивидуальное лечение, адекватное форме и стадии заболевания, полу и возрасту пациента, сопутствующей патологии, бытовым и профессиональным особенностям случая. Только такая адекватная терапия сулит наибольший успех.
Древние врачи оставили нам в лапидарной форме комплекс требований, которые можно рассматривать как критерии оптимального лечения: cito, tuto, jucunde («быстро,
эффективно, приятно»). Дерматологическая наука и практика в своем развитии всегда стремились к выполнению этих призывов и достигли в этом направлении немалых успехов.