Файл: Диагностика, лечение и профилактика хронического панкреатита в амбулаторных условиях.docx
Добавлен: 29.11.2023
Просмотров: 565
Скачиваний: 24
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Министерство здравоохранения Российской Федерации Федеральное государственное бюджетное учреждение высшего образования «Воронежский государственный медицинский университет им.Н.Н.Бурденко»
КАФЕДРА ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ
Зав.кафедрой: д.м.н. профессор
Зуйкова Анна Александровна
РЕФЕРАТ
Тема: Диагностика, лечение и профилактика хронического панкреатита в амбулаторных условиях.
Выполнила: студентка 5 курса
Группы Л-506
Сокур Анастасия Андреевна
ВОРОНЕЖ, 2023
Введение
Хронический панкреатит — длительное воспалительное заболевание поджелудочной железы, проявляющееся необратимыми морфологическими изменениями, которые вызывают боль и/или стойкое снижение функции.
Распространенность хронического панкреатита (ХП) в Европе составляет 25,0–26,4 случая на 100 тыс. населения, в России — 27,4–50 случаев на 100 тыс. населения. Заболеваемость ХП в развитых странах колеблется в пределах 5–10 случаев на 100 тыс. населения; в мире в целом — 1,6–23 случая на 100 тыс. населения в год. Обычно ХП развивается в зрелом возрасте (35–50 лет). В развитых странах средний возраст с момента установления диагноза снизился с 50 до 39 лет, среди заболевших на 30% увеличилась доля женщин; первичная инвалидизация больных достигает 15%. Летальность после первичного диагноза составляет до 20% в течение первых 10 лет и более 50% через 20 лет, в среднем 11,9%. Нарушения инкреторной и внешнесекреторной функции ПЖ у больных ХП, а также рак ПЖ можно считать вероятными исходами заболевания [1].
Актуальность данной темы реферата заключается в увеличении количества людей, страдающих данным заболеванием на территории России. Поэтому, очень важным для участкового врача терапевта является своевременная диагностика, адекватное лечение хронического панкреатита, что позволит уменьшить на терапевтическом участке количество пациентов с ранними и поздними осложнениями этого серьезного в прогностическом плане заболевания. Поэтому абсолютно любому участковому терапевту для своей полноценной работы необходимо знать этиологию, клинику, диагностику, лечение и профилактику хронического панкреатита.
Этиология
Современные представления об этиологии заболевания отражает классификация TIGAR-O, согласно которой выделяют следующие варианты ХП [1].
1) Токсический/метаболический (связанный со злоупотреблением алкоголем, табакокурением, гиперкальциемией, гиперпаратиреоидизмом, хронической почечной недостаточностью, действием медикаментов и токсинов).
Наиболее частой причиной ХП является употребление алкоголя (до 90% взрослых пациентов). Установлена прямая зависимость между продолжительностью употребления алкоголя, у 70-80% заболевших хроническим панкреатитом наблюдается хронический алкоголизм. Алкоголь и его метаболиты могут повреждать ткань поджелудочной железы, вызывать выделение панкреатического сока с большим содержанием белка литостатина, который осаждается в протоках железы в виде белковых пробок (конкрементов), нарушающих отток секрета [2].
Недоедание. Отмечено, что развитие хронического панкреатита связано с потреблением менее 30г. жира и 50г. белка в сутки. У детей риск развития панкреатита может возникнуть из-за недоедания матерей в период беременности [5].
2) Идиопатический:
— раннее начало (боль);
— позднее начало (боль отсутствует у 50% пациентов, быстрое развитие кальцификации, экзо- и эндокринной недостаточности);
— тропический панкреатит (тропический кальцифицирующий, фиброкалькулезный панкреатический диабет).
3) Наследственный: аутосомно-доминантный; катионический трипсиноген (мутации в кодонах 29 и 122); аутосомно-рецессивный; мутации гена трансмембранного регулятора муковисцидоза; мутации панкреатического секреторного ингибитора трипсина; мутации катионического трипсиногена; α1-антитрипсин.
4) Аутоиммунный: изолированный; ассоциированный с другими аутоиммунными заболеваниями.
Может возникнуть аутоиммунный панкреатит в сочетании с синдромом Шегрена, воспалительными заболеваниями кишечника и другими аутоиммунными болезнями [6].
5) ХП как следствие рецидивирующего и тяжелого острого панкреатита: постнекротический; рецидивирующий острый панкреатит; сосудистые заболевания/ишемический,лучевой.
6) Обструктивный: стеноз сфинктера Одди; обструкция протока, например, опухолью, периампулярными кистами ДПК; посттравматические рубцы панкреатических протоков [1].
Диагностика хронического панкреатита
Диагностика ХП в амбулаторных условиях базируется на основе клинической картины, результатов функциональных тестов и инструментальных исследований, позволяющих визуализировать морфологические изменения ПЖ, свойственные данному заболеванию. При этом учитываются характеристики абдоминального болевого синдрома, признаки прогрессирующей внешнесекреторной панкреатической недостаточности, нарушения углеводного метаболизма.
Клиническая картина
Для хронического панкреатита характерны следующие патологические синдромы:
1) Боль в животе — основной симптом ХП. Обычно боль локализуется в эпигастрии с иррадиацией в спину, усиливаясь после приема пищи и уменьшаясь в положении сидя или наклоне вперед. Наблюдается у 80–90% пациентов, в 10–20% случаев отмечается «безболевой панкреатит» Приступы боли могут рецидивировать (тип A: непродолжительные приступы в течение до 10 дней на фоне длительных без болевых периодов), иногда возможны постоянные боли (тип B: более тяжелые и продолжительные эпизоды с безболевыми периодами длительностью 1–2 мес, чаще наблюдаются при алкогольном ХП) [1].
2) Тошнота и рвота.
3) Потеря массы тела (у 30—52% пациентов).
4) Желтуха (у 16—33% пациентов). Отек и развитие фиброза ПЖ могут вызывать сдавление желчных протоков и окружающих сосудов. Преходящая желтуха возникает вследствие отека ПЖ при обострениях хронического панкреатита, постоянная—связана с обструкцией общего желчного протока вследствие фиброза головки ПЖ.
5) Болезненные узелки на ногах. Во время приступа хронического панкреатита могут возникать жировые некрозы, чаще поражается подкожная клетчатка на ногах, что проявляется болезненными узелками, которые можно ошибочно принять за узловатую эритему.
6) Недостаточность внешнесекреторной функции ПЖ, проявляющаяся клинически, возникает только при снижении функциональной активности железы более чем на 90%, появляются признаки:
-Синдром мальабсорбции (трофологическая недостаточность) – нарушение всасывания в тонкой кишке вследствие мальдигестии, обусловленной дефицитом панкреатических ферментов. Наиболее часто развивается мальабсорбция жиров: похудание, стеаторея, дефицит жирорастворимых витаминов А (гемералопия, ксерофтальмия, фолликулярный гиперкератоз), Д (боли в костях, остеопороз), Е (атаксия, периферическая нейропатия, половые расстройства), К (экхимозы), возможно развитие гипохолестеринемии, а также оксалатурии и мочекаменной болезни. При ХП нередко обнаруживается мальабсорбция цинка (нарушения в иммунной системе, алопеция, длительное заживление ран), магния (слабость, судороги, парестезии и др.), витамина В12 (макроцитоз, гиперхромия эритроцитов, реже – анемия).
- Синдром мальдигестии - симптомокомплекс, связанный с нарушением переваривания пищевых веществ вследствие дефицита пищеварительных ферментов и некоторых других причин: стеаторея, метеоризм и др. В целом, синдром диспепсии проявляется слюноотделением, отрыжкой, тошнотой и рвотой, вздутием живота, похуданием, панкреатическими поносами (большое количество кашицеобразного зловонного кала с жирным блеском и кусочками пищи).
7) Внутрисекреторная недостаточность (нарушение толерантности к глюкозе, панкреатогенный СД (типа 3с)). Панкреатогенный СД, в отличие от СД 2 типа, характеризуется отсутствием резистентности к инсулину, более плохим контролем гликемии, частой наклонностью к гипогликемическим состояниям (вследствие нарушения синтеза глюкагона), более редкому развитию кетоацидоза [8].
Определение стадий хронического панкреатита
Стадии развития ХП определены на основании проспективных наблюдательных исследований [3].
Установление стадии ХП признается достаточно важным, поскольку стадия болезни может определять выбор лечебной тактики и влиять на прогноз.
Определение клинической стадии ХП с оценкой прогноза [1].
| Стадия | Признаки | Прогноз |
| I — доклиническая | Признаки ХП до данным лучевых методов диагностики | Неизвестен |
| II — начальных проявлений | Боль типа «А». Повторные приступы острого панкреатита. Снижение качества жизни. Длительность: 4–7 лет | ↑ Риск панкреонекроза, осложнений острого панкреатита |
| III — персистирующая симптоматика | Боль типа «В». Эндо- и/или экзокринная недостаточность. | Трофологическая недостаточность |
| IV — атрофия ПЖ | Выраженная недостаточность ПЖ. Интенсивность боли снижается, отсут- ствуют эпизоды острого панкреатита | Сахарный диабет, трофологическая недостаточность. Повышен риск рака ПЖ |
I стадия ХП характеризуется отсутствием клинической симптоматики заболевания. При случайном обследовании выявляют характерные для ХП изменения данных КТ или ЭРПХГ. Прогноз на данной стадии не известен, поскольку зависит от выраженности обнаруженных изменений, возраста пациента, этиологии болезни, продолжения воздействия триггерного фактора.
На стадии II — начальных проявлений — наблюдаются частые эпизоды обострения, которые могут быть ошибочно расценены как острый панкреатит. Со временем рецидивы становятся менее тяжелыми, но симптоматика сохраняется в периоды между приступами.
На стадии III типична персистирующая симптоматика ХП, прежде всего — абдоминальная боль. Пациенты значительно сокращают объем при- нимаемой пищи из-за опасения усиления боли, ярко проявляются признаки экзо- и эндокринной панкреатической недостаточности.
Стадия IV характеризуется атрофией железы, развитием экзо- и эндокринной недостаточности, что проявляется стеатореей, похуданием и сахарным диабетом. У многих больных снижается интенсивность боли, прекращаются острые приступы заболевания. Могут развиваться тяжелые системные осложнения и рак ПЖ [1].
Физическое обследование больных хроническим панкреатитом
При осмотре пациентов с хроническим панкреатитом нередко сразу отмечается похудание больных (вплоть до кахексии). При выраженном обострении больные могут занимать вынужденное положение - коленно- локтевое, либо сидя, наклонившись вперед. При осмотре кожных покровов и слизистых могут выявляться симптомы, связанные с дефицитом жирорастворимых витаминов и микроэлементов: сухость, истончение и снижение тургора кожи, фолликулярный гиперкератоз, сероватая пигментация над областью ПЖ, ангулит, атрофия подкожной клетчатки в проекции ПЖ (симптом Гротта). Язык обложен белым налетом, суховат. Весьма характерным признаком является появление на коже живота, спины и груди ярко-красных приподнятых пятнышек, не исчезающих при надавливании, так называемых “капелек кровяной росы” или “рубиновых капелек” – симптом Тужилина. Эти изменения представляют собой микроаневризмы и связаны с попаданием незначительного количества протеолитических ферментов ПЖ в кровяное русло и активацией калликреин-кининовой системы.
При поверхностной пальпации живота может определяться болезненность в эпигастральной области, левом подреберье. Большое диагностическое значение имеет выявление болезненности при глубокой пальпация ПЖ по Гротту, а также в зонах Шоффара (холедохо-панкреато-дуоденальная зона, проекция головки ПЖ) и Губергрица (проекция тела ПЖ), точках Дежардена, Мейо-Робсона и Кача. Могут определяться положительные симптомы Мюсси-Георгиевского слева, Мейо-Робсона (болезненность при пальпации в левом реберно-позвоночном углу). При пальпации пациента стоя болезненность в проекции поджелудочной железы может усиливаться при резком наклоне пациента вперед (Тужилин С.А.), или когда пациент, лежащий на спине, резко приподнимается (Губергриц А.Я.). При поражении поджелудочной железы описан симптом поворота: при пальпации на левом боку по сравнению с пальпацией на спине боли уменьшаются (из-за образования «прокладки» в виде желудка и кишечника) [8].
Итак, диагноз ХП в амбулаторных условиях можно заподозрить на основании условно-специфичных приступов абдоминальной боли и/или клинических признаков недостаточности внешнесекреторной функции ПЖ у пациента, регулярно принимающего алкоголь, и/или у курильщика. В пользу диагноза ХП может быть факт семейного анамнеза заболевания.