Файл: Диагностика, лечение и профилактика хронического панкреатита в амбулаторных условиях.docx
Добавлен: 29.11.2023
Просмотров: 566
Скачиваний: 24
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Лабораторно-инструментальное обследование
1) Общий анализ крови: может выявляться нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ. Иногда отмечается эозинофилия. Иногда определяется гиперхромная анемия, как отражение развития В12-дефицитной анемии.
2) Биохимический анализ крови: при обострении хронического панкреатита выявляет умеренное увеличение уровня трансаминаз, ЛДГ, диспротеинемию как отражение воспаления; при холестазе (псевдотуморозный вариант хронического панкреатита) повышаются уровни билирубина, ЩФ, ГГТ, холестерина.
3) Копрограмма – при выраженной панкреатической недостаточности каловые массы приобретают серый оттенок, зловонный запах и жирный вид. Увеличивается общее количество каловых масс (в норме масса составляет 50-225 г за сутки). Повышенное содержание нейтрального жира в кале — стеаторея — является показателем выраженной экзокринной панкреатической недостаточности. Исследование должно проводиться на фоне приема достаточного количества жира пациентом (100 г в cутки в течение 2-3 дней до анализа), наиболее характерно обнаружение крупных капель (диаметром более 8 мкм).
4) Наиболее общеупотребимым и доступным методом является определение амилазы в сыворотке крови и в моче (куда фермент выводится почками). В крови уровень амилазы увеличивается уже через 2 часа от воспаления (обострения хронического панкреатита), и обычно держится повышенным 2-3 дня. Участковому терапевту следует знать, что в отличии от острого панкреатита, при ХП редко наблюдается повышение уровня ферментов в крови и моче если это происходит можно подозревать формирование псевдокисты или панкреатического асцита. Обычно это связано с тем, что, по мере течения панкреатита, все большая часть ацинарных клеток погибает, и при очередных обострениях суммарного количества оставшихся клеток может оказаться недостаточным для достижения гиперамилаземии («выгорание» поджелудочной железы). Считается, что, по сравнению с определением амилазы, определение уровня липазы в крови более специфично, так как данный фермент продуцируется только поджелудочной железой. Если амилаземия обычно указывает на циркуляторные нарушения железы, то липаземия - на тяжелый процесс с некрозом. По сравнению с амилазой, уровень липазы повышается медленнее. Пиковых значений при обострении хронического панкреатита концентрация липазы в крови достигает к 3-4 суткам, держится до 10 суток. Еще более специфичным является определение трипсина в сыворотке крови.
5) Очень важно в амбулаторных условиях своевременно диагностировать эндокринную недостаточность ПЖ. Для этого у пациентов с хроническим панкреатитом необходимо регулярно проводить исследование не только уровня глюкозы крови натощак, но и определение концентрации гликозилированного гемоглобина, проведения нагрузочной пробы с глюкозой.
6) Онкомаркеры -повышение уровня онкомаркеров (СА 19-9, КЭА) выше значения, допустимого для воспаления, является косвенным признаком трансформации ХП в рак ПЖ. Эти тесты применяются для дифференциальной диагностики псевдотуморозных форм панкреатитов [7].
Инструментальные методы диагностики
1. Обзорная рентгенография брюшной полости дает возможность выявить в 30-40% случаев только выраженную кальцификацию в проекции ПЖ. При этом следует помнить, что кальциноз железы чаще всего встречается при алкогольном, наследственном ХП и редко — при идиопатическом панкреатите. Более того, кальцификация характерна и для рака ПЖ.
2.Ультразвуковая эхография. Этот метод позволяет выявить свободную жидкость в брюшной полости, оценить состояние печени, билиарного тракта, почек, патология которых может имитировать ХП или сопутствовать ему, в некоторых случаях — исключить хирургическую и гинекологическую патологию. Трансабдоминальное УЗИ эффективно только для подтверждения диагноза тяжелого ХП с выраженными структурными изменениями. Этот метод может использоваться для первичного скрининга и исключения иных причин боли в животе, а также в динамике для наблюдения за пациентом с установленным диагнозом ХП, при псевдокистах ПЖ.
3. Компьютерная томография. Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) в настоящее время является методом выбора для первичной диагностики ХП. Данными МСКТ, указывающими на ХП, являются атрофия железы, наличие конкрементов в протоках, дилатация ГПП, интра- или перипанкреатические кисты, утолщение перипанкреатической фасции и тромбоз селезеночной вены. К другим признакам, свидетельствующим о ХП, относятся неоднородность структуры, нечеткость контуров и увеличение размеров ПЖ. МСКТ с внутривенным контрастированием позволяет обнаружить зоны некроза ПЖ [1].
Лечение
Немедикаментозное лечение.
1. Отказ от употребления алкоголя и табакокурения.
2. Диета. При выраженном обострении ХП рекомендуется полное прекращение приема пищи в первые 3 дня (принцип “холод, голод и покой”), разрешается щелочное питье. Далее - перевод на ограниченное пероральное питание (механически и химически щадящее, малокалорийное) со слизистых супов, протертых каш, овощных пюре и киселей, дробно в небольших количествах 6 раз в сутки. В тяжелых случаях, когда выраженная стеаторея, несмотря на использование адекватной заместительной терапии, вызывает сильный дискомфорт, приводит к социальной дезадаптации, показана диета, содержащая менее 40–60 г жира в сутки. Пациенты должны придерживаться высококалорийной (35 ккал/кг/сут), высокобелковой (1–1,5 г/кг/сут), высокоуглеводной (1–1,5 г/кг/сут), преимущественно растительной диеты с умеренным содержанием жира (0,5–1 г/кг/сут). Сложные углеводы и пищевые волокна могут быть полезными для замедления развития СД, профилактики синдрома избыточного бактериального роста в тонкой кишке. Из рациона рекомендуется исключить продукты, вызывающие метеоризм, содержащие грубую клетчатку, богатые экстрактивными веществами, стимулирующие пищеварительную секрецию.
Больные с неконтролируемой внешнесекреторной недостаточностью ПЖ и/или длительным анамнезом ХП (более 5 лет) нуждаются в скрининге на предмет выявления дефицита жирорастворимых витаминов, при необходимости показано их парентеральное введение.
Медикаментозное лечение.
Основные принципы консервативного лечения ХП:
1. Снятие боли
2.Создание функционального покоя поджелудочной железе
3. Уменьшение ее секреторной активности
4.Коррекция экскреторной (пищеварительной) недостаточности
5. Коррекция углеводного обмена
6.Коррекция синдромов нарушенного пищеварения и всасывания
1. При интенсивной боли показано периодическое или курсовое назначение ненаркотических анальгетиков, например парацетамола 1000 мг 3 раза в день. Парацетомол обладает минимально негативным воздействием на слизистую оболочку желудка, однако является наиболее гепатотоксичным из всей группы нестероидных противовоспалительных препаратов, что может ограничивать его применение у больных с сопутствующими поражениями печени, в первую очередь алкогольными. Поэтому, в первую очередь назначаются препараты анальгезирующего действия и спазмолитики: 50% раствор анальгина и 2% раствор папаверина по 2 мл или 5 мл баралгина внутримышечно в сочетании с антигистаминными препаратами. В дальнейшем показан прием спазмолитиков внутрь. При неэффективности следует отдавать предпочтение трамадолу (800 мг/сут). Длительность постоянной терапии парацетамолом — не более 3 мес с контролем состояния больного, биохимических показателей крови.
В том случае, если наблюдается усиление боли после приема пищи, анальгетики нужно принимать за 30 мин до еды для минимизации усиления болевых ощущений после приема пищи. Если у пациента нет указанной зависимости, анальгетики следует принимать после еды для уменьшения риска повреждения слизистой оболочки желудка.
2. Антидепрессанты (амитриптилин) уменьшают проявления сопутствующей депрессии и могут уменьшить выраженность болей и потенцировать эффект анальгетиков. Данные препараты могут изменять чувствительность центральной нервной ткани и висцеральных нервов, чья роль предполагается в развитии боли при ХП .
3. Хороший результат по купированию упорной панкреатической боли показал прегабалин — противосудорожное средство, применяемое и при лечении нейропатической боли. Препарат, кроме того, обладает про- тивотревожным действием, что может оказывать дополнительное положительное влияние для некоторых больных (от 150 до 600 мг/сут в 2 или 3 приема).
4. Назначение антиоксидантов (селен, бета-каротин, аскорбиновая кислота, токоферол, метионин) может быть полезным для профилактики приступов боли при ХП.
5. Подавление секреции и создание функционального покоя ПЖ: секретоли- тики (ингибиторы протонной помпы – рабепразол, омепразол; Н2- гистаминоблокаторы – фамотидин; М-холинолитики - платифиллин, бус- копан; антациды – маалокс, фосфалюгель; группа резерва - сандостатин, октреотид) [1].
Лечение при недостаточности внешнесекреторной функции ПЖ.
Целью заместительной терапии является обеспечение пациенту возможности принимать, переваривать и усваивать нормальное количество основных пищевых веществ и микроэлементов. Основания для назначения заместительной терапии ферментами: 1.Пациенты с клинически выраженной стеатореей (неоформленный, с жирным блеском, зловонный стул в большом количестве). 2.Пациенты с ХП с признаками нутритивной недостаточности (потеря в весе, гипотрофия мышц, остеопороз, признаки гиповитаминоза). Назначение заместительной ферментной терапии таким пациентам может быть показано даже без верификации стеатореи. 3.Тяжелая панкреатическая недостаточность после перенесенного панкреонекроза у больных кальцифицирующим панкреатитом, у пациентов со значительно сниженной эластазой-1 кала (менее 200 мкг/г) является показанием для пожизненной заместительной терапии ММСП или микротаблетками панкреатина в подобранной дозе.
Ферменты (панкреатин, креон, панцитрат, микразим) – экзогенные ферменты, содержащие протеазы, ингибируют высвобождение ХЦК в про- свете ДПК и секрецию собственных ферментов ПЖ.
Разовая доза ферментов, которая рекомендуется для лечения внешнесекреторной панкреатической недостаточности, должна содержать не менее 40 000 ед. липазы. В соответствии с рекомендациями Российской гастроэнтерологической ассоциации (2013-2014 гг) начинать терапию экзокринной недостаточности ПЖ надо с дозы 40000-50000 ед липазы на каждый прием пищи и половину этой дозы на каждый перекус. При недостаточном ответе дозу можно увеличить до 90000 ед липазы на каждый прием пищи.
Для лечения синдрома избыточного бактериального роста в тонкой кишке показаны:
1.Рифаксимин 2 таблетки по 200 мг 2 раза (800 мг) в сутки или 2 таблетки по 200 мг 3 раза (1200 мг) в течение 7-14 дней .
2.После курса антибактериальной терапии назначаются пробиотики от 2 недель и более.
3. Восстановление кишечного микробиоценоза предусматривает: коррекцию питания с использованием продуктов, обогащенных живыми микроорганизмами,содержащих пребиотики – неперевариваемые ингредиенты пищи, стимулирующие рост и метаболическую активность одной или нескольких групп собственных бактерий (лактобактерий, бифидобакткрий) в толстой кишке (олигосахариды, пищевые волокна, антиоксиданты и др.),содержащих продукты метаболизма бактерий [1].
Показания к хирургическому лечению:
1. Стриктуры общего желчного протока 2. Воспалительные образования в ПЖ 3. Псевдокисты 4. Камни протоков.
Профилактика хронического панкреатита
Первичная профилактика- необходимо следовать алгоритму рекомендаций по здоровому питанию, отказ или употребление небольших доз алкогольных напитков; отказ от курения.
Вторичная профилактика ХП, направлена на устранение факторов, способствующих рецидивированию и/или прогрессированию ХП, проводится в рамках диспансерного наблюдения в 3а группе диспансерного наблюдения. Активное выявление больных с клинически выраженными формами ХП, частыми обострениями и их адекватная немедикаментозная (диета, устранение факторов риска) и лекарственная противорецидивная терапия курсами 2 раза в год, поливитаминные препараты, ферменотерапия, коррекция кишечной микрофлоры.
В профилактике обострений ХП большое значение имеет исключение напитков, содержащих алкоголь, отказ от курения и своевременная санация желчевыводящих путей с устранением дисфункциональных расстройств билиарного тракта, раннее выявление калькулезного холецистита и своевременное оперативное лечение. У больных с доброкачественным стенозом большого дуоденального сосочка или терминального отдела общего желчного протока и устья протока ПЖ проводится эндоскопическая папиллосфинктеротомия [8]
Заключение
Проблемы диагностики и лечения хронического панкреатита продолжают оставаться в центре внимания клиницистов. Увеличивается заболеваемость ХП, который в ряде случаев приводит к осложнениям, требующим применения интервенционных и хирургических вмешательств. Поэтому любому участкового терапевту необходимо своевременно диагностировать ХП. Обследование больных ХП должно обеспечить установление точного диагноза, позволяющего своевременно выбрать адекватную тактику лечения и способствовать снижению осложнений, инвалидности и летальных исходов. Грамотно подобранное лечение не только уменьшает выраженность клинических симптомов болезни, но и замедляет прогрессирование патологии.
Список используемой литературы
1. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению хронического панкреатита: В.Т. Ивашкин, И.В. Маев, А.В. Охлобыстин [и др.]. 2014 г.- 97с.