Добавлен: 30.11.2023
Просмотров: 1567
Скачиваний: 108
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Принадлежность регионарных лимфатических узлов желудка к 1; 2 или 3 этапу лимфооттока в зависимости от локализации опухоли В соответствие с вышеописанной классификацией определяют объемы лимфодиссекции при раке желудка:
D0 – отсутствие лимфодиссекции либо неполное удаление лимфатических узлов 1 этапа
D1 (стандартная лимфодиссекция) – удаление лимфатических узлов 1 этапа (группы 1-6)
D2 (расширенная лимфодиссекция) – удаление лимфатических узлов 1 и 2 этапов (перигастральные, лимфатические узлы по ходу ветвей чревного ствола и гепатодуоденальной связки, группы 1-11, 12а, 14v) *
D3 (парааортальная лимфодиссекция) – удаление лимфатических узлов 1; 2 и 3 этапов Примечание * - объем D2 лимфодиссекции варьирует в зависимости от локализации опухоли в желудке и типа хирургического вмешательства (дистальная или проксимальная субтотальная резекция, гастрэктомия);
- при раннем раке желудка допускается неполное удаление лимфатических узлов 2 этапа, так называемая лимфодиссекция D1+ (см. хирургическое лечение раннего рака желудка).
** - удаление 13; 14а; 15 групп ЛУ не входит в объем D3-лимфодиссекции в связи с крайне неблагоприятным прогнозом при их метастатическом поражении - согласно TNM-классификации UICC поражение лимфатических узлов 3 порядка классифицируется как M1.
Стадирование рака желудка по системе TNM (2009)
Опухоли, распространяющиеся на пищевод, центр которых расположен не более 5 см от кардио-эзофагеального перехода, классифицируются и стадируются по системе TNM, используя схему для рака пищевода. Для опухолей остальных локализаций действует следующая классификация.
T –первичная опухоль (глубина инвазии стенки желудка)
N –лимфатические узлы, пораженные метастазами
N3a Метастазы в 7-15 регионарных ЛУ
N3b Метастазы в 16 и более регионарных ЛУ
Для определения символа N необходимо исследовать не менее 16 удаленных лимфатических узлов!
M - отдаленные метастазы
Группировка по стадиям.
Клиника рака желудка.
Условно выделяют:
1) ранний (или начальный) период болезни
2) период явных клинических проявлений болезни
3) терминальный период
В ранней стадии заболевания больные отмечают следующие симптомы рака желудка: немотивированную слабость, апатию, быструю утомляемость, снижение аппетита, нередко — отвращение к мясной пище, иногда — неприятный вкус во рту, частую отрыжку, нередко с тухлым запахом, ощущение тяжести в подложечной области и другие нерезко выраженные симптомы желудочного дискомфорта, беспричинное похудание — так называемый синдром малых признаков (А. И. Савицкий), позволяющий заподозрить данное заболевание и целенаправленно провести обследование больных.
Рак желудка в период явных клинических проявлений основные симптомы:
1) боли в эпигастральной области сосущего или ноющего характера, постоянные или без определенной связи с временем приема пищи, иногда напоминающие язвенные;
2) анорексия, в редких случаях отмечается чрезмерный аппетит (булимия);
3) прогрессирующее похудание;
4) прогрессирующая дисфагия (при раке кардиального отдела желудка, распространяющемся в пищевод), преимущественно с задержкой при проглатывании плохо разжеванной и сухой пищи;
5) тошнота и рвота, нередко с примесью крови в рвотных массах (часто при локализации рака в пилороантральном отделе желудка); ощущение быстрой насыщаемости и переполнения желудка — вследствие стенозирования привратника и нарушения пассажа желудочного содержимого в двенадцатиперстную кишку;
6) хронические желудочные кровотечения (с периодическим выделением стула типа мелены или скрытое кровотечение), приводящие к анемизации;
7) беспричинная длительная лихорадка (вначале обычно субфебрилитет). Перечисленные симптомы с преобладанием тех или иных из них в зависимости от локализации размеров, морфологического строения опухоли наблюдаются в определенной стадии болезни у большинства больных.
Рак желудка формы. В зависимости от особенностей клинического течения различают следующие формы рака желудка:
1) диспепсическую (проявляется снижением и извращением аппетита, ощущениями быстрой насыщаемости во время еды, тяжести и давления в эпигастральной области, тошнотой);
2) болевую (ведущим симптомом являются боли);
3) лихорадочную (с повышением температуры до 38-40°С без ярко выраженных других симптомов;
4) анемическую;
5) геморрагическую (проявляется желудочными кровотечениями вследствие раннего изъязвления и распада опуходи).
Однако наиболее неблагоприятными вследствие трудности раннего распознавания являются латентная (при которой довольно длительно отсутствуют все симптомы заболевания) и безболевая (проявляющаяся долгое время только синдромом малых признаков) формы рака желудка.
Локализация раковой опухоли желудка обычно отчетливо сказывается на ее симптомах.
При раке пилорического отдела страдает моторная деятельность желудка, затем клиническая картина начинает напоминать послеязвенный стеноз выходного отдела желудка.
При поражении раком малой кривизны желудка также имеют место рефлекторные рвоты и отрыжки, которые появляются вскоре после приема пищи и не сопровождаются задержкой желудочного содержимого на длительный период.
При локализации опухоли в кардиальном отделе желудка прямых ее симптомов может долгое время и не быть. Если опухоль распространяется по кардии, занимает ее на всем протяжении и проявляет тенденцию переходить на пищевод, то начинают выступать симптомы затруднения прохождения пищи (дисфагия). До этого может наблюдаться усиленная саливация, рефлекторное срыгивание пищей, а затем икота, связанная с сокращением диафрагмы, из-за раздражения диафрагмального нерва. Затем, уже позже, появляются тупые боли в эпигастральной области, связанные с переходом опухоли на соседние органы или развившимся воспалительным процессом. Появляется анорексия, общее похудание с падением веса, исчезновением жировой клетчатки, обезвоживанием, потерей эластичности и сухостью кожи, т. е. выступают все признаки алиментарной дистрофии, а затем и раковой кахексии. Никакой врач не должен забывать о том, что рак кардиальной зоны желудка очень часто протекает под видом стенокардитических приступов и нередки случаи позднего выявления такого рака
, когда изменений в сердце и сосудах так и не будет найдено. Это особенно относится к тем больным, у которых, несмотря на кажущуюся стенокардию, не удается выявить других убедительных признаков сердечно-сосудистого заболевания.
Когда кардиально-пищеводный рак развивается из плоского эпителия (как бы из эпителия пищевода), ясных признаков, характерных для рака пищевода (дисфагия), может и не быть. Дисфагия в подобных случаях становится ведущим симптомом поздно, когда наступает выворот краев рака с развитием в этом месте рубцов. Общее состояние пациента долго как бы не страдает, и аппетит может быть также долго сохранен.
В случаях, когда рак кардии развивается из дистопии желудочного эпителия по краю пищевода, опухоль длительно не проявляется; дисфагия появляется поздно или ее не бывает. Длительное бессимптомное развитие такого рака внезапно может смениться картиной запущенной болезни.
Раки тела желудка, локализующиеся на передней и задней его стенках и на большой кривизне, часто могут протекать как «немая форма», т. е. длительно существовать без отдельных желудочных симптомов. При этом на передний план могут выступать общие нарушения: как бы беспричинная анемия, общая слабость, вялость, отеки, психическая депрессия, зависящие от кровопотерь, кислородного голодания и нарушения обмена веществ. Этот период совпадает с распадом опухоли; может повышаться температура и нарастать интоксикация.
Местные симптомы при такой локализации появляются тогда, когда опухоль достигает выходного или входного отделов желудка или если она переходит на соседние органы. Тогда появляются болевые ощущения (в области спины, зоне мечевидного отростка, левом подреберье, надплечье и т.д.).
Рак дна желудка может длительное время протекать бессимптомно и начинать проявляться при переходе на диафрагму, плевру и т. п. Появившиеся боли иногда принимают за невралгию, и если врач не подвергнет исследованию пациента с целью не просмотреть рак желудка, то часто устанавливается уже запущенный период рака.
Симптомы рака желудка зависят и от особенностей его роста.
При экзофитном росте, часто несмотря на обширную бугристую опухоль из передней или задней стенки, а не из малой кривизны, бывает мало местных признаков. Кровопотеря, анемия, слабость появляются поздно. При таком типе роста опухоли нередко имеют место лихорадка и интоксикация вследствие склонности ее к изъязвлению, инфицированию, тромбозу и обширному распаду. В клиническом течении рака кардии опухоли с экзофитным ростом вызывают дисфагию несколько раньше.
Опухоли эндофитного, язвенно-инфильтративного роста, возникающие на фоне хронического гастрита, язвенной болезни или полипоза, рано проявляются местными симптомами, характерными для картины гастрита или язвенной болезни. Появившиеся тупые боли вне зависимости от еды затем усиливаются с приемом пищи и могут иррадиировать, но вскоре присоединяется рефлекторная рвота, срыгивание, так как эти опухоли чаще всего развиваются в выходном отделе желудка.
Опухоли с диффузно-инфильтративным ростом, к которым относятся скиррозные раки (linitis plastica), протекают скрытно, длительное время без местных желудочных симптомов. Рост их идет в толще желудочной стенки с массивным развитием фиброзной ткани. У больных имеет место повышенный аппетит («булемическая» форма), насыщение отсутствует, так как привратник зияет, пища свободно «проваливается». Прогрессирует похудание больных, появляются частые «беспричинные»поносы. Также бессимптомно могут протекать и некоторые диффузно-инфильтративные формы коллоидного рака желудка.
В терминальный период заболевания больных обычно беспокоят сильные изнуряющие боли в эпигастрии, правом подреберье (метастазы в печень), спине (прорастание опухоли в поджелудочную железу), иногда в костях (в области метастазов), налицо полное отсутствие аппетита, отвращение к пище, тошнота. Часто почти после каждого приема пищи возникает рвота, имеют место резкая слабость, похудание, порой до степени кахексии, лихорадка. Кожа больных обычно своеобразного землистого оттенка, сухая, в ряде случаев можно отметить наличие асцита (вследствие метастазов в лимфатические узлы ворот печени и ракового обсеменения брюшины).
Метастазирование.
Метастазы при раке желудка встречаются часто. При вскрытии трупов больных, умерших от рака желудка, только у 15% не обнаруживаются регионарные или отдаленные метастазы.
Операционные находки свидетельствуют, что у 45—55% больных, подвергшихся оперативному лечению, имеются метастазы в регионарных лимфатических узлах. Метастазирование рака по лимфатическим путям является наиболее важным с клинической точки зрения. Оно происходит в соответствии с путями оттока из различных отделов желудка по четырем магистралям: в ретропилорический бассейн (по ходу a. gastroepiploica); по направлению к воротам печени (по ходу, a. gastrica dextra и a. hepatica), в малом сальнике (по ходу a. gastrica sinistra) и по большому сальнику в сторону ворот селезенки (А. В, Мельников, 1960; Е. А. Печат-никова, 1967).