Добавлен: 30.11.2023
Просмотров: 1536
Скачиваний: 103
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Различают три основные типа строения лимфатической системы: магистральный, рассыпной и смешанный. При магистральном строении метастазирование идет по более ограниченному руслу к строго определенным лимфатическим узлам. При ветвистом и смешанном строении пути метастазирования менее определенны и более разнообразны. В связи с блокадой ближайших узлов наблюдается ретроградное метастазирование. Вследствие воспалительного процесса образуются спайки между желудком и соседними органами, способствующие образованию новых путей лимфооттока, а, следовательно', и метастазирования.
Первый бассейн собирает лимфу от пилороантрального отдела желудка, прилежащего к большой кривизне.
Первым этапом метастазирования являются лимфатические узлы, расположенные в толще желудочно-ободочно-кишечной связки по большой кривизне, близко к привратнику.
Второй этап — лимфатические узлы, расположенные по нижнему краю головки поджелудочной железы и за привратником.
Третьим этапом метастазирования следует считать лимфатические узлы, расположенные в толще брыжейки тонкой кишки и четвертым — забрюшинные парааортальные узлы.
Второй бассейн собирает лимфу от части пилороантральвого отдела, прилежащего к малой кривизне и отчасти от тела желудка. Ретропилорические лимфатические узлы являются первым этапом метастазирования. Второй этап метастазирования — лимфатические узлы в малом сальнике, в дистальной части малой кривизны, в области привратника и двенадцатиперстной кишки и сразу же за привратником. Третий этап — лимфатические узлы, расположенные в толще печеночно-двенадцатиперстной связки, удалить их во время операции чрезвычайно трудно, а чаще всего невозможно. Четвертым этапом метастазирования следует считать лимфатические узлы в воротах печени.
Третий бассейн. Является самым большим и основным руслом лимфооттока. Он наиболее богато снабжен крупными лимфатическими сосудами и узлами. Самый мощный отводящий сосуд располагается на малой кривизне, в толще желудочно-поджелудочной связки, по ходу левых желудочных артерии и вены. Этот бассейн собирает лимфу от тел» желудка и малой кривизны, прилегающих отделов передней и задней стенок желудка, кардии, медиальной части свода и абдоминального отдела пищевода. Первый этап метастазирования — лимфатические узлы, расположенные в виде цепочки по ходу малой кривизны в клетчатке-малого сальника. Верхние узлы этой цепочки называются паракардиальными; при раке кардии они поражаются в первую очередь. Лимфатические узлы по ходу левых желудочных сосудов в толще желудочно-поджелудочной связки являются вторым этапом метастазирования. Третий этап — лимфатические узлы по верхнему краю поджелудочной железы. и в области ее хвоста. Четвертый этап — лимфатические узлы в параэзофагеальной клетчатке выше и ниже диафрагмы.
Четвертый бассейн— резервуар для оттока лимфы от вертикальной части большой кривизны желудка, прилегающих передней в задней стенок и значительной части свода желудка. Лимфатические узлы, расположенные в желудочно-ободочнокишечной связке, являются первым этапом метастазирования. Второй этап — лимфатические узлы по ходу коротких желудочных артерий, третий — в воротах селезенки и четвертым этапом метастазирования -поражение селезенки.
Типичным для рака желудка является поражение лимфатических узлов в левой надключичной области (метастаз Вирхова) по току лимфы через грудной лимфатический проток. В далеко зашедшей стадии заболевания можно обнаружить метастазы рака в подмышечных, паховых и других отдаленных лимфатических узлах (В. В. Серов, 1970). Ретроградный ток лимфы возникает в случае блокады и закупорки отводящих лимфатических путей метастазами. Классическим примером таких метастазов при раке желудка являются метастазы в яичниках (метастазы Крукенберга). Другим примером ретроградных метастазов являются метастазы в пупок, куда раковые клетки проникают по лимфатическим сосудам круглой связки.
Имплантапионные метастазы возникают или при контактном переносе опухолевых клеток, когда опухоль прорастает желудочную стенку, или при свободном перемещении опухолевых клеток по брюшной полости. В результате возникают множественные имплантационные метастазы по брюшине в виде мелкобугристых высыпаний — карциноматоз брюшины. Чаще всего эти свободные опухолевые клетки оседают на поверхности большого сальника или опускаются в малый таз, где образуют метастатические узлы в прямокишечно-пузырной (у мужчин) или прямокишечно-влагалищной (у женщин) складках (метастаз Шницлера). Метастазирование рака желудка во внутренние органы и ткани идет главным образом по кровеносной системе (система воротной вены). Однако не исключается отдаленное метастазирование и лимфогематогенным путем, так как, помимо прямого впадения грудного лимфатического протока в венозное русло, существует тесная связь между венозной системой и главным лимфатическим коллектором в области поясничных позвонков и других местах (В. X. Фраучи). Из паренхиматозных органов наиболее часто метастазами поражается печень (около 30%); далее следуют поджелудочная железа, легкие,, кости, кожа, подкожная клетчатка.
Диагностика рака желудка.
Анамнез. Тщательное изучение анамнеза позволяет, если не установить диагноз, то по крайней мере заподозрить рак желудка. Около Уз больных имеет короткий желудочный анамнез заболевания (3—4 мес), у остальных течение более длительное. Указания в анамнезе на язвенную болезнь, полипоз, хронический ахилический гастрит анемию должны привлечь внимание врача
При осмотре нередко отмечается бледность (вследствие анемизации) или своеобразный землистый цвет кожных покровов. Пальпаторно в части случаев можно отметить болезненность и некоторую ригидность мышц передней брюшной стенки в эпигастральной области, иногда удается пальпировать опухоль в виде округлого плотного образования. У некоторых больных выявляются отдаленные метастазы:
-
Метастазы Вирхова («Вирховские узлы») — поражение лимфатических узлов левой надключичной области, между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы; -
Метастазы Шницлера — в параректальные лимфоузлы; -
Метастазы Айриша — в подмышечные лимфоузлы; -
Метастаз сестры Марии Джозеф — в пупок по ходу круглой связки печени; -
Метастазы Крукенберга — в яичники.
Наиболее часто удается пальпировать плотный, бугристый, не спаянный с кожей, безболезненный лимфоузел в надключичной ямке слева ("Вирховская железа " или симптом Труазье). Значительно реже встречаются подобные узлы у наружного края левой большой грудной мышцы и в левой подмышечной ямке . Справа такие метастазы отсутствуют. В поздних стадиях рака желудка иногда определяется плотный узел в пупке - гематогенный метастаз.
При перкуссии живота обнаруживается тупой звук над отлогой или боковой его частью. Границы тупости перемещаются при изменении положения тела.
В целом же, в результате первичного физикального обследования па циентов, впервые обратившихся к врачу, далеко не всегда выявляются какие-либо признаки рака. По статистическим данным при первичном осмотре больных раком желудка при физикальном обследовании не обнаруживается никаких признаков заболевания у 30-40% пациентов.
Рентгенодиагностика является основным методом раннего и своевременного выявления рака желудка. Наиболее важные рентгенологические признаки рака желудка: 1) наличие опухоли или дефекта наполнения; 2) потеря эластичности и растяжимости желудочной стенки в районе опухоли, ведущая к отсутствию или уменьшению перистальтики; 3) изменение рельефа в месте расположения опухоли. Однако сочетание этих признаков пли отсутствие "какого-либо из них зависят от локализации опухоли, ее морфологической структуры, формы роста и стадии поражения, следовательно, не является постоянным.
Рентгенограммы, произведенные в различных позициях, весьма важны для диагноза, ибо некоторые формы этой локализации рака лучше выявляются при рентгенографии, чем рентгеноскопии. Неровности стенки желудка, нарушение складок и рельефа слизистой оболочки более четко видны на рентгенограммах.
Лабораторные методы диагностики.
Специальных лабораторных методов диагностики рака желудка не существует.
Большое значение придается анализу желудочного сока и исследованию кала на скрытую кровь. Снижение содержания соляной кислоты, а также ахилию при раке желудка отмечают все исследователи. Известно также, что на кислотность желудочного сока влияет локализация опухоли. Следует помнить, что при раке желудка в большинстве случаев отмечается резкое понижение или отсутствие соляной кислоты.
Присутствие молочной кислоты в желудочном содержимом свидетельствует не о раке желудка, а о наличии стеноза привратника, не обязательно опухолевой этиологии.
Исследование желудочного сока на наличие крови не имеет большой ценности, так как при взятии желудочного содержимого даже тонким зондом не исключается возможность трав- матизации слизистой оболочки пищевода и желудка. Микроскопическое исследование полученного натощак желудочного содержимого дает возможность судить о степени задержки пищи. При стенозе определяются мышечные волокна, жир, растительные клетки, палочки молочнокислого брожения.
Положительной реакции на кровь в кале (при исключении других причин ее появления) мы в общем комплексе клинических данных придаем большое значение. Изменения крови при раке желудка не специфичны для этого заболевания, а скорее являются вторичными, связанными с распадом и кровотечением из опухоли, ее инфицированием и действием продуктов распада.
Отмечается умеренный лейкоцитоз с нейтрофилезом и сдвигом формулы влево, а также увеличение СОЭ.
Немаловажную роль в развитии анемии играет также ахилия, снижение всасывания витамина B12, гипопротеинемия, а также интоксикация в связи с всасыванием продуктов распада опухоли.
Анемия при раке может сопровождаться тромбоцитозом, что несвойственно другим видам анемий (пернициоз- ная, эссенци-альная).
Биохимические исследования часто обнаруживают дпспротеинемпю за счет снижения содержания альбуминов и повышения a1-, a2-, g-глобулинов.
Цитологическая диагностика.
Специальный метод окраски клеточных элементов и комплексов в осадке промывных вод (метод Папаниколау) в сочетании с применением особых абразивных зондов-баллонов и скарификаторов и подготовкой слизистой оболочки протеолитическими ферментами типа хемотрипсина позволил повысить процент положительных ответов при раке желудка до 75—80.
Гастроскопия.
Электрогастрография — клинический метод определения биоэлектрической активности желудка с помощью электрогастрографа, регистрирующего частоту и напряжение биопотенциалов желудка, которые отражают частоту и силу его двигательной функции (перистальтики).
Лапароскопия (перитонеоскопия) при раке желудка позволяет осмотреть и сфотографировать органы брюшной полости, а также взять материал для гистологического исследования.
Диагностическое чревосечение, или так называемая диагностика на операционном столе, показано больным, у которых клинически имеется подозрение на рак желудка, но это не удается подтвердить или отвергнуть комплексом современных методов диагностики.