ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 01.12.2023
Просмотров: 94
Скачиваний: 1
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
56 (далее — Порядок контроля оказания медпомощи по ОМС) определяет перечень нарушений со стороны медицинских организаций, влекущих санкции в виде отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи. Среди них интересен код дефекта/нарушения 5.3.2: «предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы» (Приложение № 8 к Порядку контроля). Данный Порядок контроля оказания медпомощи по ОМС введен с 29.06.2019 на смену Приказу ФФ ОМС от 01.12.2010 № 230, но и он содержал код дефекта/нарушения 5.3.2, активно применяемый страховыми организациями при отказе оплаты «сверхнормативной» медицинской помощи. Безусловно, решение комиссии по разработке территориальной программы ОМС на предмет объемов медицинской помощи носит плановый характер и может быть скорректировано, а кроме того, возможна ее оплата за счет средств нормированного страхового запаса ТФ ОМС (ч. 6 ст. 38 ФЗ № 326 «Об ОМС»). Тем не менее, необходимые корректировки далеко не всегда осуществляются. А что касается нормированного страхового запаса, то инициатива обращения к ТФ ОМС должна исходить от страховой организации, и порой таковая отсутствует. Это неудивительно, поскольку мнение ТФ ОМС по данному вопросу категорично: у страховой организации нет правовых оснований для оплаты медицинской помощи, оказанной в размерах и объемах, не соответствующих решениям комиссии, а медицинская организация не вправе использовать средства ОМС на ее финансирование57. Подобное направление расходования является, с точки зрения ТФ ОМС, нецелевым использованием средств ОМС и влечет для участников ОМС не только возврат средств, использованных не по целевому назначению, но и уплату штрафов58. Эта позиция находит поддержку у арбитражных судов. Отказывая в удовлетворении иска о взыскании стоимости медицинской помощи по ОМС, оказанной с превышением утвержденных объемов, суды исходят из того, что решение комиссии обязательно для всех участников ОМС на территории субъекта РФ и медицинской организацией не оспорено59. Интересно в этом плане дело № А53—32153/2015 — Арбитражный суд Ростовской области отказал в иске медицинской организации со ссылкой на ее возможность оспорить решение комиссии и обязать внести корректирующие изменения (увеличить годовое задание с учетом фактического потребления населением региона медицинской помощи)
60. Однако когда медицинская организация, руководствуясь рекомендациями суда, обратилась с заявлением о признании недействительным решения комиссии по разработке территориальной программы ОМС в Ростовской области, эти требования также остались без удовлетворения (дело № А53—1537/2017). На этот раз арбитражный суд указал — «решения комиссии по распределению объемов оказания медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС не могут носить ретроспективный характер, поскольку определяют показатели на текущий год по каждому участнику территориальной программы ОМС»61. Помимо этого судом были применены нормы БК РФ62, ссылки на важность учета фактической ситуации оказания услуг другими участниками территориальной программы ОМС, превышение медицинской организацией существующих норм нагрузки врачей и т.д. Позиция Арбитражного суда Ростовской области поддержана судами апелляционной63 и кассационной инстанций64, отметившими, что комиссия не наделена обязанностью устанавливать объем, точно отвечающий потребностям организации, оказывающей услуги в рамках программы ОМС. Суды признают, что «медицинское учреждение, включенное в территориальную программу ОМС, не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам. Вместе с тем оплата медицинской помощи ... осуществляется в пределах объемов ее предоставления»65.
Аналогичная аргументация не редкость и для 2021, 2022 гг. Заметим, строится она как на нормах ФЗ № 326 «Об ОМС», упомянутых подзаконных актах, так и положениях гражданского законодательства о надлежащем исполнении обязательств 66. В частности, со ссылкой на ч. 1 ст. 432, ч. 1 ст. 450 ГК РФ суды рассматривают объем предоставления медицинской помощи существенным условием договора, а значит, исключено его изменение в одностороннем порядке медицинской организацией. Более того, заявляется, что медицинская помощь, объемы которой не были распределены комиссией, не входит в территориальную программу ОМС, а значит, не относится к предмету договора, не подлежит оплате. Здесь весомую роль играет наличие у договора между участниками ОМС признаков договора возмездного оказания услуг, что позволяет руководствоваться ч. 1 ст. 779 ГК РФ. Норма обязывает заказчика оплатить услуги, оказанные по его заданию исполнителем. А поскольку страховая организация не давала задания на предоставление
медицинской помощи сверх согласованных объемов, обязательств по оплате указанных объемов не возникает67. Что касается возражений истцов относительно недопустимости отказа в предоставлении медицинской помощи застрахованным в системе ОМС, то они отклоняются как необоснованные. Ибо медицинская организация рассматривается судом как профессиональный участник ОМС, который, заключая соответствующий договор со страховой организацией, информирован о своем праве требовать оплату оказанных услуг только в отношении утвержденных объемов. Таким образом, медицинская организация становится «заложником ситуации» — как участник системы ОМС, она не вправе отказать застрахованному лицу в предоставлении требуемой медицинской помощи, но и не вправе получить ее оплату, если превышены плановые нормативы. В конечном итоге, этот «замкнутый круг» стимулирует к ограничению доступности медицинской помощи по ОМС для застрахованных лиц, когда последняя им либо не оказывается, либо оказывается на условиях возмездности.
Имеется и позитивная практика разрешения дел данной категории68. Справедливости ради заметим, что она превалирует и носит достаточно устойчивый характер, акцентируя внимание на гарантиях медицинской помощи для застрахованных лиц. Весьма показательно, что и здесь мотивировочная часть судебных решений изобилует применением гражданского законодательства (гл. 39 ГК РФ «Возмездное оказание услуг», ст. 309, п. 1 ст. 310 ГК РФ о надлежащем исполнении обязательств, недопустимости одностороннего отказа от их исполнения)69. Так, признавая законность требований медицинских организаций, суды подчеркивают: «федеральное законодательство не ставит в зависимость возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе ОМС, бесплатной медицинской помощи, следовательно, оплата услуг, оказанных в рамках программы ОМС сверх установленного объема, является обязательством системы ОМС... относятся к страховым случаям и подлежат оплате»70. Исходя из обязательственной природы правоотношений между страховой и медицинской организациями, суды руководствуются ст. 309, п. 1 ст. 310 ГК РФ, а равно ст. 779, ст. 781 ГК РФ об обязанности заказчика оплатить фактически оказанные ему услуги
71. Принципиально иначе трактуется и предмет договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС: он не предполагает исполнения лишь тех объемов медицинской помощи, которые установлены решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС. Не содержит ограничений в части объемов медпомощи и дефиниция «страховое обеспечение» (п. 5 ст. 3 ФЗ № 326 «Об ОМС»)
72. В изложенном ключе превышение утвержденных комиссией объемов предоставления медицинской помощи рассматривается как недостаток планирования программ ОМС, прогнозирования заболеваемости населения, ответственность за которые медицинские организации не несут. Иной подход есть нарушение баланса прав и интересов сторон73. Учитывают суды и факт не обращения страховой организации к ТФ ОМС за предоставлением средств из нормированного страхового запаса, отсутствие в деле доказательств наличия у ТФ ОМС оснований для отказа выделить эти средства (если бы обращение состоялось), отсутствие своевременных корректировок объемов медпомощи, которые возможны в силу Правил ОМС74.
На формирование озвученной позиции известное влияние оказал Верховный Суд РФ75. Отказывая в пересмотре судебных актов в кассационном порядке, Верховный Суд РФ фактически подтверждал их законность и обоснованность на предмет отнесения к страховому обеспечению по ОМС медицинских услуг, предоставленных сверх регламентированного комиссией объема, обязанности страховой организации их оплатить, а ТФ ОМС — выделить целевые средства для такой оплаты. Эта оценка обязанностей участников ОМС получила закрепление в п. 28 Обзора судебной практики Верховного Суда РФ № 4 (2018). Следует заметить, Верховный суд строит свою аргументацию преимущественно на нормах специального законодательтва, редко обращаясь к ГК РФ, как это активно делают арбитражные суды. В то же время он не опровергает их трактовку договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС как договора, к которому допустимо применение норм главы 39 ГК РФ и общих положений об обязательствах. К слову, Высший Арбитражный Суд РФ в этом плане высказывался более однозначно — так, заключаемый участниками ОМС до 01.01.2011 договор на предоставление лечебно-профилактической помощи по ОМС рассматривался им как договор услуг, регулируемый положениями гл. 39 ГК РФ76. Обоснование простое — лечебно-профилактическая помощь является медицинской услугой по ст. 23 Закона РФ от 28.06.1991 № 1499-I «О медицинском страховании граждан в РФ», а значит, и сам договор есть договор услуг. Возможно, именно поэтому квалификация договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС как договора возмездного оказания услуг в судебно-арбитражной практике не редкость
60. Однако когда медицинская организация, руководствуясь рекомендациями суда, обратилась с заявлением о признании недействительным решения комиссии по разработке территориальной программы ОМС в Ростовской области, эти требования также остались без удовлетворения (дело № А53—1537/2017). На этот раз арбитражный суд указал — «решения комиссии по распределению объемов оказания медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС не могут носить ретроспективный характер, поскольку определяют показатели на текущий год по каждому участнику территориальной программы ОМС»61. Помимо этого судом были применены нормы БК РФ62, ссылки на важность учета фактической ситуации оказания услуг другими участниками территориальной программы ОМС, превышение медицинской организацией существующих норм нагрузки врачей и т.д. Позиция Арбитражного суда Ростовской области поддержана судами апелляционной63 и кассационной инстанций64, отметившими, что комиссия не наделена обязанностью устанавливать объем, точно отвечающий потребностям организации, оказывающей услуги в рамках программы ОМС. Суды признают, что «медицинское учреждение, включенное в территориальную программу ОМС, не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам. Вместе с тем оплата медицинской помощи ... осуществляется в пределах объемов ее предоставления»65.
Аналогичная аргументация не редкость и для 2021, 2022 гг. Заметим, строится она как на нормах ФЗ № 326 «Об ОМС», упомянутых подзаконных актах, так и положениях гражданского законодательства о надлежащем исполнении обязательств 66. В частности, со ссылкой на ч. 1 ст. 432, ч. 1 ст. 450 ГК РФ суды рассматривают объем предоставления медицинской помощи существенным условием договора, а значит, исключено его изменение в одностороннем порядке медицинской организацией. Более того, заявляется, что медицинская помощь, объемы которой не были распределены комиссией, не входит в территориальную программу ОМС, а значит, не относится к предмету договора, не подлежит оплате. Здесь весомую роль играет наличие у договора между участниками ОМС признаков договора возмездного оказания услуг, что позволяет руководствоваться ч. 1 ст. 779 ГК РФ. Норма обязывает заказчика оплатить услуги, оказанные по его заданию исполнителем. А поскольку страховая организация не давала задания на предоставление
медицинской помощи сверх согласованных объемов, обязательств по оплате указанных объемов не возникает67. Что касается возражений истцов относительно недопустимости отказа в предоставлении медицинской помощи застрахованным в системе ОМС, то они отклоняются как необоснованные. Ибо медицинская организация рассматривается судом как профессиональный участник ОМС, который, заключая соответствующий договор со страховой организацией, информирован о своем праве требовать оплату оказанных услуг только в отношении утвержденных объемов. Таким образом, медицинская организация становится «заложником ситуации» — как участник системы ОМС, она не вправе отказать застрахованному лицу в предоставлении требуемой медицинской помощи, но и не вправе получить ее оплату, если превышены плановые нормативы. В конечном итоге, этот «замкнутый круг» стимулирует к ограничению доступности медицинской помощи по ОМС для застрахованных лиц, когда последняя им либо не оказывается, либо оказывается на условиях возмездности.
Имеется и позитивная практика разрешения дел данной категории68. Справедливости ради заметим, что она превалирует и носит достаточно устойчивый характер, акцентируя внимание на гарантиях медицинской помощи для застрахованных лиц. Весьма показательно, что и здесь мотивировочная часть судебных решений изобилует применением гражданского законодательства (гл. 39 ГК РФ «Возмездное оказание услуг», ст. 309, п. 1 ст. 310 ГК РФ о надлежащем исполнении обязательств, недопустимости одностороннего отказа от их исполнения)69. Так, признавая законность требований медицинских организаций, суды подчеркивают: «федеральное законодательство не ставит в зависимость возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе ОМС, бесплатной медицинской помощи, следовательно, оплата услуг, оказанных в рамках программы ОМС сверх установленного объема, является обязательством системы ОМС... относятся к страховым случаям и подлежат оплате»70. Исходя из обязательственной природы правоотношений между страховой и медицинской организациями, суды руководствуются ст. 309, п. 1 ст. 310 ГК РФ, а равно ст. 779, ст. 781 ГК РФ об обязанности заказчика оплатить фактически оказанные ему услуги
71. Принципиально иначе трактуется и предмет договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС: он не предполагает исполнения лишь тех объемов медицинской помощи, которые установлены решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС. Не содержит ограничений в части объемов медпомощи и дефиниция «страховое обеспечение» (п. 5 ст. 3 ФЗ № 326 «Об ОМС»)
72. В изложенном ключе превышение утвержденных комиссией объемов предоставления медицинской помощи рассматривается как недостаток планирования программ ОМС, прогнозирования заболеваемости населения, ответственность за которые медицинские организации не несут. Иной подход есть нарушение баланса прав и интересов сторон73. Учитывают суды и факт не обращения страховой организации к ТФ ОМС за предоставлением средств из нормированного страхового запаса, отсутствие в деле доказательств наличия у ТФ ОМС оснований для отказа выделить эти средства (если бы обращение состоялось), отсутствие своевременных корректировок объемов медпомощи, которые возможны в силу Правил ОМС74.
На формирование озвученной позиции известное влияние оказал Верховный Суд РФ75. Отказывая в пересмотре судебных актов в кассационном порядке, Верховный Суд РФ фактически подтверждал их законность и обоснованность на предмет отнесения к страховому обеспечению по ОМС медицинских услуг, предоставленных сверх регламентированного комиссией объема, обязанности страховой организации их оплатить, а ТФ ОМС — выделить целевые средства для такой оплаты. Эта оценка обязанностей участников ОМС получила закрепление в п. 28 Обзора судебной практики Верховного Суда РФ № 4 (2018). Следует заметить, Верховный суд строит свою аргументацию преимущественно на нормах специального законодательтва, редко обращаясь к ГК РФ, как это активно делают арбитражные суды. В то же время он не опровергает их трактовку договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС как договора, к которому допустимо применение норм главы 39 ГК РФ и общих положений об обязательствах. К слову, Высший Арбитражный Суд РФ в этом плане высказывался более однозначно — так, заключаемый участниками ОМС до 01.01.2011 договор на предоставление лечебно-профилактической помощи по ОМС рассматривался им как договор услуг, регулируемый положениями гл. 39 ГК РФ76. Обоснование простое — лечебно-профилактическая помощь является медицинской услугой по ст. 23 Закона РФ от 28.06.1991 № 1499-I «О медицинском страховании граждан в РФ», а значит, и сам договор есть договор услуг. Возможно, именно поэтому квалификация договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС как договора возмездного оказания услуг в судебно-арбитражной практике не редкость