Файл: Об утверждении Правил проведения мониторинга побочных действий лекарственных средств.doc
ВУЗ: Казахский национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова
Категория: Не указан
Дисциплина: Медицина
Добавлен: 04.02.2019
Просмотров: 1102
Скачиваний: 7
Наименование организации здравоохранения ____________________________
|
№ п/п |
Дата выявления (ПД, СПД и ОЭ) |
Ф.И.О. пациента, адрес места жительства |
Наименование организации (адрес, тел/факс, e-mail) |
Ф.И.О. медицинского работника, выявившегося (ПД, СПД и ОЭ) |
Название (торговое, международное непатентованное наименование, фирма-производитель, страна) |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
|
Номер серии/партии |
Форма выпуска |
Способ введения |
Описание (ПД, СПД и ОЭ) |
Принятые меры |
Ф.И.О. |
Дата (роспись) |
|
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
к Правилам проведения мониторинга побочных
действий лекарственных средств медицинскими
и фармацевтическими организациями
Республики Казахстан
Форма № 192-3/у
Журнал регистрации поступающих сообщений о побочном действии,
серьезном побочном действии и отсутствии эффективности
(ПД, СПД и ОЭ) лекарственных средств (ЛС)
|
_____________________________ КҰЖЖ бойынша ұйым коды ______________ Код организации по ОКПО |
|
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан |
|
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің 20__ жылғы «___» ______ № ____ бұйрығымен бекітілген № 192-3/е нысанды медициналық құжаттама |
|
Ұйымның атауы Наименование организации |
Медицинская документация Форма № 192-3/у Утверждена приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан «___» 20____ года № _________ |
|
№ п/п |
Дата поступления сообщения |
Наименование медицинской или фармацевтической организации (адрес, тел/факс, е-mail) |
Название (торговое, международное непатентованное наименование, фирма-производитель, страна) |
серии/ партии |
Форма выпуска |
Диагнозы (основной, сопутствующий) код по МКБ-10 |
Способ введения |
Ф.И.О. и дата рождения пациента |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
|
Вес |
Рост |
Пол |
Описание (ПД, СПД и ОЭ) |
Продолжительность (ПД, СПД и ОЭ) |
Исход (ПД, СПД и ОЭ) |
Принятые меры |
Ф.И.О. |
Дата (роспись) |
|
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
16 |
17 |
18 |
к Правилам проведения мониторинга побочных
действий лекарственных средств медицинскими
и фармацевтическими организациями
Республики Казахстан
Форма № 192-4/у
Статистический отчет о случаях побочных действий, серьезных
побочных действий и отсутствия эффективности (ПД, СПД и ОЭ)
лекарственных средств (ЛС) в медицинских и фармацевтических
организациях за 20_____ год
|
______________________________ КҰЖЖ бойынша ұйым коды ______________| Код организации по ОКПО |
|
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан |
|
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің 20__ жылғы «___»______ № ____ бұйрығымен бекітілген № 192-4/е нысанды медициналық құжаттама |
|
Ұйымның атауы Наименование организации |
Медицинская документация Форма № 192-4/у Утверждена приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан «___»20______ года № _________ |
|
П/№ |
ФИО № медицинской карты стационарного или амбулаторного пациента |
Пол М/Ж |
Год |
Срок |
Подозреваемое лекарство |
|||
|
МНН |
Торговое название |
Лек. форма |
Производитель |
|||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Системные проявления (ПД, СПД и ОЭ) |
Основной диагноз |
Сопутствующий |
Монотерапия |
Продолжит. фармакотерапии (часы, дни, месяцы, годы) |
Отмена ЛС |
||
|
Да |
Нет |
Да |
Нет |
||||
|
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
16 |
17 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Назначение дополнительной фармакотерапии |
Последствие (ПД, СПД и ОЭ) ЛС |
Время проявления (ПД, СПД и ОЭ) после приема препарата (часы, дни, месяцы) |
|||
|
Да |
Нет |
выздоровление |
Удлинение госпитализации |
другое |
|
|
18 |
19 |
20 |
21 |
22 |
23 |
|
|
|
|
|
|
|
Количество штатных должностей Руководитель _____________________
врачей (всего) ______________ подпись
«____»__________________ года
Исполнитель _________________ М.П.
_____________________________
ФИО, номер телефона
Подают: - Все медицинские организации независимо от форм собственности не позднее 30 января в уполномоченный орган, уполномоченную организацию