Файл: Об утверждении Правил проведения мониторинга побочных действий лекарственных средств.doc

Добавлен: 04.02.2019

Просмотров: 1111

Скачиваний: 7

ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.

 

Наименование организации здравоохранения ____________________________

 

п/п

Дата выявления (ПД, СПД и ОЭ)

Ф.И.О. пациента, адрес места жительства

Наименование организации (адрес, тел/факс, e-mail)

Ф.И.О. медицинского работника, выявившегося (ПД, СПД и ОЭ)

Название (торговое, международное непатентованное наименование, фирма-производитель, страна)

1

2

3

4

5

6

 

Номер серии/партии

Форма выпуска

Способ введения

Описание (ПД, СПД и ОЭ)

Принятые меры

Ф.И.О.

Дата (роспись)

7

8

9

10

11

12

13

 

Приложение 4

к Правилам проведения мониторинга побочных

действий лекарственных средств медицинскими

и фармацевтическими организациями

Республики Казахстан

 

Форма № 192-3/у

 

 

Журнал регистрации поступающих сообщений о побочном действии,

серьезном побочном действии и отсутствии эффективности

(ПД, СПД и ОЭ) лекарственных средств (ЛС)

 

_____________________________

КҰЖЖ бойынша ұйым коды ______________

Код организации по ОКПО

 

Қазақстан Республикасы

Денсаулық сақтау министрлігі

Министерство здравоохранения

Республики Казахстан

 

Қазақстан Республикасы

Денсаулық сақтау министрінің

20__ жылғы «___» ______ № ____

бұйрығымен бекітілген № 192-3/е

нысанды медициналық құжаттама

Ұйымның атауы

Наименование организации

Медицинская документация

Форма № 192-3/у

Утверждена приказом Министра

здравоохранения Республики Казахстан

«___» 20____ года № _________

 

п/п

Дата поступления сообщения

Наименование медицинской или фармацевтической организации (адрес, тел/факс,

е-mail)

Название (торговое, международное непатентованное наименование, фирма-производитель, страна)

серии/ партии

Форма выпуска

Диагнозы (основной, сопутствующий) код по МКБ-10

Способ введения

Ф.И.О. и дата рождения пациента

1

2

3

4

5

6

7

8

9

 

Вес

Рост

Пол

Описание (ПД, СПД и ОЭ)

Продолжительность (ПД, СПД и ОЭ)

Исход (ПД, СПД и ОЭ)

Принятые меры

Ф.И.О.

Дата

(роспись)

10

11

12

13

14

15

16

17

18

 

Приложение 5

к Правилам проведения мониторинга побочных

действий лекарственных средств медицинскими

и фармацевтическими организациями

Республики Казахстан

 

Форма № 192-4/у

 

 

Статистический отчет о случаях побочных действий, серьезных

побочных действий и отсутствия эффективности (ПД, СПД и ОЭ)

лекарственных средств (ЛС) в медицинских и фармацевтических


организациях за 20_____ год

 

______________________________

КҰЖЖ бойынша ұйым коды ______________|

Код организации по ОКПО

 

 

Қазақстан Республикасы

Денсаулық сақтау министрлігі

Министерство здравоохранения

Республики Казахстан

 

Қазақстан Республикасы

Денсаулық сақтау министрінің

20__ жылғы «___»______ № ____

бұйрығымен бекітілген № 192-4/е

нысанды медициналық құжаттама

Ұйымның атауы

Наименование организации

Медицинская документация

Форма № 192-4/у

Утверждена приказом Министра

здравоохранения Республики Казахстан

«___»20______ года № _________

 

П/№

ФИО № медицинской карты стационарного или амбулаторного пациента

Пол М/Ж

Год

Срок

Подозреваемое лекарство

МНН

Торговое название

Лек. форма

Производитель

1

2

3

4

5

6

7

8

9

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Системные

проявления

(ПД, СПД и ОЭ)

Основной диагноз

Сопутствующий

Монотерапия

Продолжит. фармакотерапии (часы, дни, месяцы, годы)

Отмена ЛС

Да

Нет

Да

Нет

10

11

12

13

14

15

16

17

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Назначение дополнительной фармакотерапии

Последствие (ПД, СПД и ОЭ) ЛС

Время проявления (ПД, СПД и ОЭ) после приема препарата (часы, дни, месяцы)

Да

Нет

выздоровление

Удлинение

госпитализации

другое

18

19

20

21

22

23

 

 

 

 

 

 

 

Количество штатных должностей     Руководитель _____________________

врачей (всего) ______________                                    подпись

«____»__________________ года

Исполнитель _________________ М.П.

_____________________________

ФИО, номер телефона

Подают: - Все медицинские организации независимо от форм собственности не позднее 30 января в уполномоченный орган, уполномоченную организацию