Файл: Требует срочного перевода в отделениепалату интенсивной терапии.ppt
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 02.12.2023
Просмотров: 124
Скачиваний: 1
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Принципы стабилизации состояния новорожденных после перенесенной асфиксии доцент Тропова Т. Е. кафедра педиатрии ФПК и ППС СибГМУ Любой ребенок, потребовавший первичных реанимационных мероприятий в родильном зале, если оценка по Апгар через 5 минут после рождения не достигла 7 баллов, по окончании реанимации требует срочного перевода в отделение/палату интенсивной терапииДругие показания к переводу в отделение/палату интенсивной терапии: - Респираторный дистресс - Выраженная бледность кожных покровов - Центральный цианоз - Сердечно сосудистая недостаточность, в т.ч. связанная с ВПС - Отечная форма ГБН - Тяжелая родовая травма - Клинические признаки врожденной инфекции - Выраженные метаболические нарушения - Недоношенность/выраженная морфофункциональная незрелость ГВ < = 34 нед. Низкая и очень низкая масса тела при рождении менее 2000г) независимо от ГВ Выраженное угнетение ЦНС Выраженное возбуждение ЦНС, в том числе у детей с синдромом отмены от наркотически зависимой матери Судороги Кровотечение из ЖКТ или дыхательных путей - Выраженные нарушения функции ЖКТ, в т.ч. напряжение брюшной стенки и/или рвота - Выраженные нарушения функции органов МВС, в т.ч. анурия или стойкая олигоурия - Ранняя желтуха, выявленная в первые 12 (24) часов жизни Грубые или множественные ВПР. В т.ч. хромосомные аномалии, требующие специальных диагностических и лечебных процедур Другие состоянияя, требующие проведения интенсивной терапии в раннем неонатальном периоде Комплекс лечебно диагностических мероприятий, направленный на быструю стабилизацию жизненно важных функций организма в первые часы после рождения, получил название «ранняя стабилизация» или «первичная стабилизация».Основные мероприятия по первичной стабилизации состояния больных новорожденных: 1) Мониторинг состояния жизненно важных функций 2) Поддержание адекватной температуры тела 3) Поддержание адекватной оксигенации и вентиляции легких 4) Поддержка адекватного кровообращения 5) Поддержание гомеостаза новорожденных 6)Профилактика инфекционных осложнений и лечение ранних неонатальных инфекций1. Мониторинг состояния жизненно важных функций На этапе первичных мероприятий визуально оцениваются 3 основные функции:
- ЧСС - дыхание - цвет кожных покровов До завершения первичных реанимационных мероприятий каждые 5 минут должна проводиться оценка состояния ребенка по шкале Апгар, которая дополнительно учитывает состояние мышечного тонуса и рефлекторную активность ребенкаМониторинг в отделении/палате интенсивной терапии: - ЧСС ( норма - 110 - 160 в 1 мин) - ЧД ( норма - 40 - 60 в 1 мин.) - При самостоятельном дыхании оценка по шкале Сильверман или по шкале Даунс - Температура тела – желательно одновременно аксиллярная или (у крупных детей) ректальная и температура кожи живота. Аксиллярная температура в норме 36,5-37,0 (С) АД ( отдельно учитывать систолическое, диастолическое и среднее давление). Среднее давление в 1 сутки тесно коррелирует с ГВ, выраженным в неделях (у доношенных – 38 – 42 мм рт. ст.). Систолодиастолическая разница – 25 мм рт. ст. Кровоснабжение кожи ( с-м «бледного пятна») – в норме время восстановления периферического кровоснабжения после непродолжительного давления на кожу в области грудины у детей с нормальной температурой тела – 2-4 сек. Пульсоксиметрия (норма SaO2 – 90 -95%). Для обеспечения непрерывного мониторинга перечисленных параметров все дети, поступающие в отделение/палату интенсивной терапии должны подключаться к электронному полифункциональному неонатальному монитору. У детей с клиническими признаками дыхательных нарушений каждые 30 минут должна проводиться объективная оценка степени выраженности дыхательных расстройств ( до момента стабилизации или начала респираторной терапии методом СДППД или ИВЛ).У детей, родившихся в тяжелой асфиксии, имеющих клинические признаки инфекционного заболевания, кровопотери, ВПС или другого заболевания, сопровождающегося сердечно –сосудистой недостаточностью, каждые 30 минут должна осуществляться проверка симптома «бледного пятна» (до момента стабилизации гемодинамики). У детей, у которых по монитору выявляется отклонение теипературы тела – ручное измерение температуры.При инфузионной и респираторной терапии – контроль дополнительных параметров: - Диурез (на фоне адекватной инфузионной терапии при нормальной функции почек – 1-3 мл/кг/час). - КОС артериальной или артериолизированной капиллярной крови или чрезкожное определение артериального pO2/pCO2 (необходимо для оценки адекватности оксигенации и вентиляции, для предупреждения метаболического ацидоза и алкалоза).
- Гемоглобин / гематокрит. - Определение концентрации глюкозы. - При ранней желтухе – концентрация билирубина в периферической крови. - При кровотечении – общее время свертывания крови, время кровотечения, ПТИ, по возможности – другие параметры.Со 2-х суток жизни дополнительно учитываются: - Динамика массы тела. При адекватной и.т. масса не должна снижаться быстрее, чем на 2,5-3% в первые 3-4 суток жизни и не должна превышать массу при рождении. Общее снижение массы тела не должно превышать 10% к 3-4 дню жизни (у глубоко недоношенных – 12%). В последующем – прирост не более, чем на 1,5-2% в сутки. - Электролитный состав крови. - Концентрация ионизированного кальция в сыворотке крови. - Концентрация белка ( в т.ч. альбумина), билирубина, мочевины, креатинина в венозной крови. - Клинический анализ периферической крови.Инструментальные методы обследования: - Рентгенологическое исследование органов грудной клетки – при респираторной терапии в первые сутки. - НСГ и УЗИ внутренних органов в первые 3 суток. - ЭХО КГ с доплерометрией центрального и периферического кровотока – при выраженном нарушении гемодинамики и подозрении на ВПС.Отсутствие соответствующих материально технических и кадровых возможностей в роддоме является одним из показаний для перевода тяжелобольного новорожденного ребенка в специализированный стационар.2. Поддержание нормальной температуры телаГипотермия - снижение нормальной температуры тела, измеренной в аксиллярной или межлопаточной области в положении на спине ниже 36,5 (С).Принципы профилактики гипотермии в родильном зале: Температура воздуха не менее 25 (С). Закрыты форточки, фрамуги, двери. Заранее включен источник лучистого тепла (чтобы поднос, пеленки и масло для обработки ребенка согрелись заранее). При проведении реанимационных мероприятий прикрыть ребенка теплой пеленкой. - Детей до 1500 г при проведении реанимационных мероприятий поместить (от нижних конечностей до области шеи) в стерильный целлофановый пакет. - Контакт ребенка, не нуждающегося в реанимации, с матерью по типу «кожа к коже» (ребенка прикрыть сверху).Профилактика гипотермии при нахождении недоношенного ребенка в инкубаторе: - Измерить температуру немедленно после поступления ребенка в отделение.
- В дальнейшем наладить мониторинг температуры тела. - При нахождении датчика в межлопаточной области (положение ребенка на спине) измеряемая температура соответствует «внутренней» температуре тела и должна быть 36,7-37,3(С). - При нахождении датчика на животе ( положение ребенка на спине) температура должна быть 36,2-36,5(С). Датчик не должен быть прикрыт пеленками, ручкой ребенка (завышение показателя). Если датчик смочен какой либо жидкостью или мочой ребенка – показания будут занижены. При использовании источника лучистого тепла на датчик наклеивается изолирующая наклейка.Снижение возможных теплопотерь: - Инкубатор не должен стоять на сквозняке или у наружной стены здания. - Температура в палате должна быть 22-24(С). При более низкой температуре воздуха следует добавлять к температуре инкубатора по 1(С) на каждые 7(С) на которые температура в палате ниже температуры воздуха в инкубаторе. - Для детей с массой менее1500 г. использовать инкубатор с двойной стенкой. - Уход за ребенком осуществлять через окошки, не открывая переднюю панель инкубатора. - Использовать шапочки, носочки, варежки, «гнёзда».Профилактика гипотермии при транспортировке ребенка: - Не приступать к транспортировке при наличии гипотермии. - Не использовать грелки. - Транспортировку осуществлять в транспортном инкубаторе, при его отсутствии – методом «кенгуру» вместе с матерью. - При низкой температуре в машине накрыть инкубатор одеялом.3.Поддержание адекватной оксигенации и вентиляции легких Если после первичной реанимации у новорожденного появляется устойчивое самостоятельное дыхание, то после экстубации трахеи и перевода его на пост интенсивной терапии в течение 6-12 часов жизни каждые 6-12 часов проводится клиническая оценка эффективности самостоятельного дыхания. Симптомы респираторного дистресса: - тахипноэ - цианоз - участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания - раздувание крыльев носа - шумный стонущий выдох - апноэ или брадипноэ - сниженная двигательная активность Общие принципы респираторной терапии: 1. Обеспечение проходимости дыхательных путей 2. Обеспечение адекватной оксигенации 3. Обеспечение адекватной вентиляции 4. При ГВ менее 34 недель; быстром нарастании признаков респираторного дистресса – заместительная терапия экзогенными сурфактантами.
Выбор метода респираторной терапии: Оксигенотерапия в кислородной палатке показана при легкой степени респираторного дистресса. Метод постоянного положительногодавления (ППД) в дыхательных путях при устойчивом самостоятельном дыхании показан при средне тяжелой форме респираторного дистресса и неэффективной оксигенотерапии в кислородной палатке. Создание ППД в дыхательных путях ребенка с РДС способствует улучшению оксигенации благодаря увеличению функциональной остаточной емкости легких за счет восстановления дыхательной способности спавшихся альвеол. Противопоказания к использованию метода ППД у детей, родившихся в асфиксии: - масса тела менее 900 г. - гиперкапния (PaCO2 > 55 мм. рт. ст) - гиповолемия - шок Начальные параметры ППД: - давление 3-4 см вод.ст. - концентрация О2 50-60% - поток не менее 3 л/мин. При необходимости - ППД увеличивают до 6 см вод. ст., концентрацию О2 до 80%. При неэффективности данного метода показана ИВЛ. Показания к переводу на ИВЛ: - Признаки тяжелой ДН (pH<7,2; PaO2<55; PkaPO2< 45; РаСО2>60) - Шок - При отсутствии данных о газовом составе крови можно использовать оценку по шкалам Даунс или Сильверман. - Клиническим показанием к началу ИВЛ у детей с массой тела < 1250 г. является оценка более 5 баллов, у детей с массой >= 1250 более 6-7 баллов. Правила проведения оксигенации: При РаО2 в артериальной крови = 45 мм рт. ст. насыщение фетального гемоглобина (НbF) составляет примерно 90%. Поэтому поддержание РаО2 выше 50 мм рт. ст. обеспечивает потребность тканей в кислороде. Ограничение максимального РаО2 на уровне 80 мм рт. ст. снижает риск токсического действия О2 на легкие и риск ретинопатии у недоношенных с массой < 1500 г. Контроль оксигенации: Никакой клинический опыт не может заменить данных объективных методов обследования. Пульсоксиметрия – отражает процентное насыщение Hb кислородом. Падение SaО2 ниже 90% - признак тяжелой гипоксемии (РаО2 < 40 мм рт.ст.). Подъем SaО2 более 96% - признак опасного уровня гипероксии. Поэтому при лечении новорожденных следует поддерживать уровень SaО2 в пределах 92-94%. У детей с массой тела < 1250 г. для предупреждения ретинопатии недоношенных и БЛД - SaО2 следует поддерживать на более низком уровне – 90-92%.
- ЧСС - дыхание - цвет кожных покровов До завершения первичных реанимационных мероприятий каждые 5 минут должна проводиться оценка состояния ребенка по шкале Апгар, которая дополнительно учитывает состояние мышечного тонуса и рефлекторную активность ребенкаМониторинг в отделении/палате интенсивной терапии: - ЧСС ( норма - 110 - 160 в 1 мин) - ЧД ( норма - 40 - 60 в 1 мин.) - При самостоятельном дыхании оценка по шкале Сильверман или по шкале Даунс - Температура тела – желательно одновременно аксиллярная или (у крупных детей) ректальная и температура кожи живота. Аксиллярная температура в норме 36,5-37,0 (С) АД ( отдельно учитывать систолическое, диастолическое и среднее давление). Среднее давление в 1 сутки тесно коррелирует с ГВ, выраженным в неделях (у доношенных – 38 – 42 мм рт. ст.). Систолодиастолическая разница – 25 мм рт. ст. Кровоснабжение кожи ( с-м «бледного пятна») – в норме время восстановления периферического кровоснабжения после непродолжительного давления на кожу в области грудины у детей с нормальной температурой тела – 2-4 сек. Пульсоксиметрия (норма SaO2 – 90 -95%). Для обеспечения непрерывного мониторинга перечисленных параметров все дети, поступающие в отделение/палату интенсивной терапии должны подключаться к электронному полифункциональному неонатальному монитору. У детей с клиническими признаками дыхательных нарушений каждые 30 минут должна проводиться объективная оценка степени выраженности дыхательных расстройств ( до момента стабилизации или начала респираторной терапии методом СДППД или ИВЛ).У детей, родившихся в тяжелой асфиксии, имеющих клинические признаки инфекционного заболевания, кровопотери, ВПС или другого заболевания, сопровождающегося сердечно –сосудистой недостаточностью, каждые 30 минут должна осуществляться проверка симптома «бледного пятна» (до момента стабилизации гемодинамики). У детей, у которых по монитору выявляется отклонение теипературы тела – ручное измерение температуры.При инфузионной и респираторной терапии – контроль дополнительных параметров: - Диурез (на фоне адекватной инфузионной терапии при нормальной функции почек – 1-3 мл/кг/час). - КОС артериальной или артериолизированной капиллярной крови или чрезкожное определение артериального pO2/pCO2 (необходимо для оценки адекватности оксигенации и вентиляции, для предупреждения метаболического ацидоза и алкалоза).
- Гемоглобин / гематокрит. - Определение концентрации глюкозы. - При ранней желтухе – концентрация билирубина в периферической крови. - При кровотечении – общее время свертывания крови, время кровотечения, ПТИ, по возможности – другие параметры.Со 2-х суток жизни дополнительно учитываются: - Динамика массы тела. При адекватной и.т. масса не должна снижаться быстрее, чем на 2,5-3% в первые 3-4 суток жизни и не должна превышать массу при рождении. Общее снижение массы тела не должно превышать 10% к 3-4 дню жизни (у глубоко недоношенных – 12%). В последующем – прирост не более, чем на 1,5-2% в сутки. - Электролитный состав крови. - Концентрация ионизированного кальция в сыворотке крови. - Концентрация белка ( в т.ч. альбумина), билирубина, мочевины, креатинина в венозной крови. - Клинический анализ периферической крови.Инструментальные методы обследования: - Рентгенологическое исследование органов грудной клетки – при респираторной терапии в первые сутки. - НСГ и УЗИ внутренних органов в первые 3 суток. - ЭХО КГ с доплерометрией центрального и периферического кровотока – при выраженном нарушении гемодинамики и подозрении на ВПС.Отсутствие соответствующих материально технических и кадровых возможностей в роддоме является одним из показаний для перевода тяжелобольного новорожденного ребенка в специализированный стационар.2. Поддержание нормальной температуры телаГипотермия - снижение нормальной температуры тела, измеренной в аксиллярной или межлопаточной области в положении на спине ниже 36,5 (С).Принципы профилактики гипотермии в родильном зале: Температура воздуха не менее 25 (С). Закрыты форточки, фрамуги, двери. Заранее включен источник лучистого тепла (чтобы поднос, пеленки и масло для обработки ребенка согрелись заранее). При проведении реанимационных мероприятий прикрыть ребенка теплой пеленкой. - Детей до 1500 г при проведении реанимационных мероприятий поместить (от нижних конечностей до области шеи) в стерильный целлофановый пакет. - Контакт ребенка, не нуждающегося в реанимации, с матерью по типу «кожа к коже» (ребенка прикрыть сверху).Профилактика гипотермии при нахождении недоношенного ребенка в инкубаторе: - Измерить температуру немедленно после поступления ребенка в отделение.
- В дальнейшем наладить мониторинг температуры тела. - При нахождении датчика в межлопаточной области (положение ребенка на спине) измеряемая температура соответствует «внутренней» температуре тела и должна быть 36,7-37,3(С). - При нахождении датчика на животе ( положение ребенка на спине) температура должна быть 36,2-36,5(С). Датчик не должен быть прикрыт пеленками, ручкой ребенка (завышение показателя). Если датчик смочен какой либо жидкостью или мочой ребенка – показания будут занижены. При использовании источника лучистого тепла на датчик наклеивается изолирующая наклейка.Снижение возможных теплопотерь: - Инкубатор не должен стоять на сквозняке или у наружной стены здания. - Температура в палате должна быть 22-24(С). При более низкой температуре воздуха следует добавлять к температуре инкубатора по 1(С) на каждые 7(С) на которые температура в палате ниже температуры воздуха в инкубаторе. - Для детей с массой менее1500 г. использовать инкубатор с двойной стенкой. - Уход за ребенком осуществлять через окошки, не открывая переднюю панель инкубатора. - Использовать шапочки, носочки, варежки, «гнёзда».Профилактика гипотермии при транспортировке ребенка: - Не приступать к транспортировке при наличии гипотермии. - Не использовать грелки. - Транспортировку осуществлять в транспортном инкубаторе, при его отсутствии – методом «кенгуру» вместе с матерью. - При низкой температуре в машине накрыть инкубатор одеялом.3.Поддержание адекватной оксигенации и вентиляции легких Если после первичной реанимации у новорожденного появляется устойчивое самостоятельное дыхание, то после экстубации трахеи и перевода его на пост интенсивной терапии в течение 6-12 часов жизни каждые 6-12 часов проводится клиническая оценка эффективности самостоятельного дыхания. Симптомы респираторного дистресса: - тахипноэ - цианоз - участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания - раздувание крыльев носа - шумный стонущий выдох - апноэ или брадипноэ - сниженная двигательная активность Общие принципы респираторной терапии: 1. Обеспечение проходимости дыхательных путей 2. Обеспечение адекватной оксигенации 3. Обеспечение адекватной вентиляции 4. При ГВ менее 34 недель; быстром нарастании признаков респираторного дистресса – заместительная терапия экзогенными сурфактантами.
Выбор метода респираторной терапии: Оксигенотерапия в кислородной палатке показана при легкой степени респираторного дистресса. Метод постоянного положительногодавления (ППД) в дыхательных путях при устойчивом самостоятельном дыхании показан при средне тяжелой форме респираторного дистресса и неэффективной оксигенотерапии в кислородной палатке. Создание ППД в дыхательных путях ребенка с РДС способствует улучшению оксигенации благодаря увеличению функциональной остаточной емкости легких за счет восстановления дыхательной способности спавшихся альвеол. Противопоказания к использованию метода ППД у детей, родившихся в асфиксии: - масса тела менее 900 г. - гиперкапния (PaCO2 > 55 мм. рт. ст) - гиповолемия - шок Начальные параметры ППД: - давление 3-4 см вод.ст. - концентрация О2 50-60% - поток не менее 3 л/мин. При необходимости - ППД увеличивают до 6 см вод. ст., концентрацию О2 до 80%. При неэффективности данного метода показана ИВЛ. Показания к переводу на ИВЛ: - Признаки тяжелой ДН (pH<7,2; PaO2<55; PkaPO2< 45; РаСО2>60) - Шок - При отсутствии данных о газовом составе крови можно использовать оценку по шкалам Даунс или Сильверман. - Клиническим показанием к началу ИВЛ у детей с массой тела < 1250 г. является оценка более 5 баллов, у детей с массой >= 1250 более 6-7 баллов. Правила проведения оксигенации: При РаО2 в артериальной крови = 45 мм рт. ст. насыщение фетального гемоглобина (НbF) составляет примерно 90%. Поэтому поддержание РаО2 выше 50 мм рт. ст. обеспечивает потребность тканей в кислороде. Ограничение максимального РаО2 на уровне 80 мм рт. ст. снижает риск токсического действия О2 на легкие и риск ретинопатии у недоношенных с массой < 1500 г. Контроль оксигенации: Никакой клинический опыт не может заменить данных объективных методов обследования. Пульсоксиметрия – отражает процентное насыщение Hb кислородом. Падение SaО2 ниже 90% - признак тяжелой гипоксемии (РаО2 < 40 мм рт.ст.). Подъем SaО2 более 96% - признак опасного уровня гипероксии. Поэтому при лечении новорожденных следует поддерживать уровень SaО2 в пределах 92-94%. У детей с массой тела < 1250 г. для предупреждения ретинопатии недоношенных и БЛД - SaО2 следует поддерживать на более низком уровне – 90-92%.