Принципы стабилизации состояния новорожденных после перенесенной асфиксии доцент Тропова Т. Е. кафедра педиатрии ФПК и ППС СибГМУ


Любой ребенок, потребовавший первичных реанимационных мероприятий в родильном зале, если оценка по Апгар через 5 минут после рождения не достигла 7 баллов, по окончании реанимации требует срочного перевода в отделение/палату интенсивной терапии


Другие показания к переводу в отделение/палату интенсивной терапии:
- Респираторный дистресс
- Выраженная бледность кожных покровов
- Центральный цианоз
- Сердечно сосудистая недостаточность, в т.ч. связанная с ВПС
- Отечная форма ГБН
- Тяжелая родовая травма
- Клинические признаки врожденной инфекции


- Выраженные метаболические нарушения
- Недоношенность/выраженная морфофункциональная незрелость ГВ < = 34 нед.
Низкая и очень низкая масса тела при рождении менее 2000г) независимо от ГВ
Выраженное угнетение ЦНС
Выраженное возбуждение ЦНС, в том числе у детей с синдромом отмены от наркотически зависимой матери
Судороги
Кровотечение из ЖКТ или дыхательных путей


- Выраженные нарушения функции ЖКТ, в т.ч. напряжение брюшной стенки и/или рвота
- Выраженные нарушения функции органов МВС, в т.ч. анурия или стойкая олигоурия
- Ранняя желтуха, выявленная в первые 12 (24) часов жизни
Грубые или множественные ВПР. В т.ч. хромосомные аномалии, требующие специальных диагностических и лечебных процедур
Другие состоянияя, требующие проведения интенсивной терапии в раннем неонатальном периоде


Комплекс лечебно диагностических мероприятий, направленный на быструю стабилизацию жизненно важных функций организма в первые часы после рождения, получил название «ранняя стабилизация» или «первичная стабилизация».


Основные мероприятия по первичной стабилизации состояния больных новорожденных:
1) Мониторинг состояния жизненно важных функций
2) Поддержание адекватной температуры тела
3) Поддержание адекватной оксигенации и вентиляции легких
4) Поддержка адекватного кровообращения
5) Поддержание гомеостаза новорожденных
6)Профилактика инфекционных осложнений и лечение ранних неонатальных инфекций


1. Мониторинг состояния жизненно важных функций


На этапе первичных мероприятий визуально оцениваются 3 основные функции:

---

- ЧСС
- дыхание
- цвет кожных покровов
До завершения первичных реанимационных мероприятий каждые 5 минут должна проводиться оценка состояния ребенка по шкале Апгар, которая дополнительно учитывает состояние мышечного тонуса и рефлекторную активность ребенка


Мониторинг в отделении/палате интенсивной терапии:
- ЧСС ( норма - 110 - 160 в 1 мин)
- ЧД ( норма - 40 - 60 в 1 мин.)
- При самостоятельном дыхании оценка по шкале Сильверман или по шкале Даунс
- Температура тела – желательно одновременно аксиллярная или (у крупных детей) ректальная и температура кожи живота. Аксиллярная температура в норме 36,5-37,0 (С)


АД ( отдельно учитывать систолическое, диастолическое и среднее давление). Среднее давление в 1 сутки тесно коррелирует с ГВ, выраженным в неделях (у доношенных – 38 – 42 мм рт. ст.). Систолодиастолическая разница – 25 мм рт. ст.
Кровоснабжение кожи ( с-м «бледного пятна») – в норме время восстановления периферического кровоснабжения после непродолжительного давления на кожу в области грудины у детей с нормальной температурой тела – 2-4 сек.
Пульсоксиметрия (норма SaO2 – 90 -95%).


Для обеспечения непрерывного мониторинга перечисленных параметров все дети, поступающие в отделение/палату интенсивной терапии должны подключаться к электронному полифункциональному неонатальному монитору.


У детей с клиническими признаками дыхательных нарушений каждые 30 минут должна проводиться объективная оценка степени выраженности дыхательных расстройств ( до момента стабилизации или начала респираторной терапии методом СДППД или ИВЛ).


У детей, родившихся в тяжелой асфиксии, имеющих клинические признаки инфекционного заболевания, кровопотери, ВПС или другого заболевания, сопровождающегося сердечно –сосудистой недостаточностью, каждые 30 минут должна осуществляться проверка симптома «бледного пятна» (до момента стабилизации гемодинамики).


У детей, у которых по монитору выявляется отклонение теипературы тела – ручное измерение температуры.


При инфузионной и респираторной терапии – контроль дополнительных параметров:
- Диурез (на фоне адекватной инфузионной терапии при нормальной функции почек – 1-3 мл/кг/час).
- КОС артериальной или артериолизированной капиллярной крови или чрезкожное определение артериального pO2/pCO2 (необходимо для оценки адекватности оксигенации и вентиляции, для предупреждения метаболического ацидоза и алкалоза).

---

- Гемоглобин / гематокрит.
- Определение концентрации глюкозы.
- При ранней желтухе – концентрация билирубина в периферической крови.
- При кровотечении – общее время свертывания крови, время кровотечения, ПТИ, по возможности – другие параметры.


Со 2-х суток жизни дополнительно учитываются:
- Динамика массы тела. При адекватной и.т. масса не должна снижаться быстрее, чем на 2,5-3% в первые 3-4 суток жизни и не должна превышать массу при рождении. Общее снижение массы тела не должно превышать 10% к 3-4 дню жизни (у глубоко недоношенных – 12%). В последующем – прирост не более, чем на 1,5-2% в сутки.
- Электролитный состав крови.
- Концентрация ионизированного кальция в сыворотке крови.
- Концентрация белка ( в т.ч. альбумина), билирубина, мочевины, креатинина в венозной крови.
- Клинический анализ периферической крови.


Инструментальные методы обследования:
- Рентгенологическое исследование органов грудной клетки – при респираторной терапии в первые сутки.
- НСГ и УЗИ внутренних органов в первые 3 суток.
- ЭХО КГ с доплерометрией центрального и периферического кровотока – при выраженном нарушении гемодинамики и подозрении на ВПС.


Отсутствие соответствующих материально технических и кадровых возможностей в роддоме является одним из показаний для перевода тяжелобольного новорожденного ребенка в специализированный стационар.


2. Поддержание нормальной температуры тела


Гипотермия - снижение нормальной температуры тела, измеренной в аксиллярной или межлопаточной области в положении на спине ниже 36,5 (С).


Принципы профилактики гипотермии в родильном зале:
Температура воздуха не менее 25 (С).
Закрыты форточки, фрамуги, двери.
Заранее включен источник лучистого тепла
(чтобы поднос, пеленки и масло для обработки ребенка согрелись заранее).
При проведении реанимационных мероприятий прикрыть ребенка теплой пеленкой.


- Детей до 1500 г при проведении реанимационных мероприятий поместить (от нижних конечностей до области шеи) в стерильный целлофановый пакет.
- Контакт ребенка, не нуждающегося в реанимации, с матерью по типу «кожа к коже» (ребенка прикрыть сверху).


Профилактика гипотермии при нахождении недоношенного ребенка в инкубаторе:
- Измерить температуру немедленно после поступления ребенка в отделение.

---

- В дальнейшем наладить мониторинг температуры тела.
- При нахождении датчика в межлопаточной области
(положение ребенка на спине) измеряемая температура соответствует «внутренней» температуре тела и должна быть 36,7-37,3(С).
- При нахождении датчика на животе ( положение ребенка на спине) температура должна быть 36,2-36,5(С).


Датчик не должен быть прикрыт пеленками, ручкой ребенка (завышение показателя).
Если датчик смочен какой либо жидкостью или мочой ребенка – показания будут занижены.
При использовании источника лучистого тепла на датчик наклеивается изолирующая наклейка.


Снижение возможных теплопотерь:
- Инкубатор не должен стоять на сквозняке или у наружной стены здания.
- Температура в палате должна быть 22-24(С). При более низкой температуре воздуха следует добавлять к температуре инкубатора по 1(С) на каждые 7(С) на которые температура в палате ниже температуры воздуха в инкубаторе.
- Для детей с массой менее1500 г. использовать инкубатор с двойной стенкой.
- Уход за ребенком осуществлять через окошки, не открывая переднюю панель инкубатора.
- Использовать шапочки, носочки, варежки, «гнёзда».


Профилактика гипотермии при транспортировке ребенка:
- Не приступать к транспортировке при наличии гипотермии.
- Не использовать грелки.
- Транспортировку осуществлять в транспортном инкубаторе, при его отсутствии – методом «кенгуру» вместе с матерью.
- При низкой температуре в машине накрыть инкубатор одеялом.


3.Поддержание адекватной оксигенации и вентиляции легких


Если после первичной реанимации у новорожденного появляется устойчивое самостоятельное дыхание, то после экстубации трахеи и перевода его на пост интенсивной терапии в течение 6-12 часов жизни каждые 6-12 часов проводится клиническая оценка эффективности самостоятельного дыхания.


Симптомы респираторного дистресса:
- тахипноэ
- цианоз
- участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания
- раздувание крыльев носа
- шумный стонущий выдох
- апноэ или брадипноэ
- сниженная двигательная активность


Общие принципы респираторной терапии:
1. Обеспечение проходимости дыхательных путей
2. Обеспечение адекватной оксигенации
3. Обеспечение адекватной вентиляции
4. При ГВ менее 34 недель; быстром нарастании признаков респираторного дистресса – заместительная терапия экзогенными сурфактантами.

---

Выбор метода респираторной терапии:
Оксигенотерапия в кислородной палатке показана при легкой степени респираторного дистресса.
Метод постоянного положительного давления (ППД) в дыхательных путях при устойчивом самостоятельном дыхании показан при средне тяжелой форме респираторного дистресса и неэффективной оксигенотерапии в кислородной палатке.


Создание ППД в дыхательных путях ребенка с РДС способствует улучшению оксигенации благодаря увеличению функциональной остаточной емкости легких за счет восстановления дыхательной способности спавшихся альвеол.


Противопоказания к использованию метода ППД у детей, родившихся в асфиксии:
- масса тела менее 900 г.
- гиперкапния (PaCO2 > 55 мм. рт. ст)
- гиповолемия
- шок


Начальные параметры ППД:
- давление 3-4 см вод.ст.
- концентрация О2 50-60%
- поток не менее 3 л/мин.
При необходимости - ППД увеличивают до 6 см вод. ст., концентрацию О2 до 80%. При неэффективности данного метода показана ИВЛ.


Показания к переводу на ИВЛ:
- Признаки тяжелой ДН (pH<7,2; PaO2<55; PkaPO2< 45; РаСО2>60)
- Шок
- При отсутствии данных о газовом составе крови можно использовать оценку по шкалам Даунс или Сильверман.
- Клиническим показанием к началу ИВЛ у детей с массой тела < 1250 г. является оценка более 5 баллов, у детей с массой >= 1250 более 6-7 баллов.


Правила проведения оксигенации:
При РаО2 в артериальной крови = 45 мм рт. ст. насыщение фетального гемоглобина (НbF) составляет примерно 90%.
Поэтому поддержание РаО2 выше 50 мм рт. ст. обеспечивает потребность тканей в кислороде.
Ограничение максимального РаО2 на уровне 80 мм рт. ст. снижает риск токсического действия О2 на легкие и риск ретинопатии у недоношенных с массой < 1500 г.


Контроль оксигенации:
Никакой клинический опыт не может заменить данных объективных методов обследования.
Пульсоксиметрия – отражает процентное насыщение Hb кислородом.
Падение SaО2 ниже 90% - признак тяжелой гипоксемии (РаО2 < 40 мм рт.ст.).
Подъем SaО2 более 96% - признак опасного уровня гипероксии.
Поэтому при лечении новорожденных следует поддерживать уровень SaО2 в пределах 92-94%.
У детей с массой тела < 1250 г. для предупреждения ретинопатии недоношенных и БЛД - SaО2 следует поддерживать на более низком уровне – 90-92%.

---

Смотрите также файлы

• Тема практическое программирование.doc

• атысандар атыспаандар Сабаты таырыбы аламшар сипаты.docx

• Коренные народы.rtf

• Умножение рациональных чисел.docx

• Для осуществления этой цели необходимо решить следующие задачи.docx