Файл: Требует срочного перевода в отделениепалату интенсивной терапии.ppt
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 02.12.2023
Просмотров: 128
Скачиваний: 1
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
КОС. Наиболее точный способ оценки адекватности оксигенотерапии – оценка РаО2 в артериальной крови (60-90 мм рт.ст.) При исследовании КОС капиллярной крови нормальный диапазон составляет 45-80 мм рт. ст. Но этот показатель менее надежен, т.к. зависит от степени микроциркуляторных нарушений и температуры тела ребенка. Транскутанное рО2, определяемое с помощью кожного электрода, является вспомогательным методом. Метод ППД Действие обусловлено расправлением гиповентилируемых альвеол, увеличением остаточного объема легких и улучшением вентиляционно – перфузионных отношений. В результате рефлекторных реакций уменьшается частота дыхания и нормализуется ритм. Устранение гипоксемии способствует нормализации легочного и системного кровотока, увеличению сократительной способности миокарда.Показания к применению метода ППД: - Легкие и среднетяжелые формы РДС - Отлучение от респиратора - Профилактика апноэ у недоношенных детей. Раннее применение ППД у недоношенных, особенно в первые 4 часа жизни, может существенно уменьшить тяжесть РДС в последующем. Способы проведения ППД: С помощью двойных носовых канюль. Способ требует довольно большого потока газа для поддержания необходимого уровня давления. Давление падает, когда ребенок плачет и повышается, когда рот закрыт. Для предотвращения скопления воздуха в желудке необходимо оставлять открытым желудочный зонд. Главный недостаток – травмирование слизистой носа. Использование маски Давление поддерживается достаточно стабильно, не требуется дополнительного увлажнения дыхательной смеси. Недостаток – возможность развития пролежней и повышенный риск синдрома утечки воздуха из легких. При дыхании через интубационную лучше использовать респиратор. Для профилактики ателектазов – режим перемежающейся принудительной вентиляции с частотой 2-5 вдохов в минуту. Методика ППД: - давление 4-6 см вод. ст. - концентрация О2 – 50-60% - Через 30 мин определить газовый состав крови. Если сохраняется гипоксемия при удовлетворительной вентиляции – увеличить давление на 2-3 см вод.ст., временно можно повысить концентрацию кислорода до 70-80%. - При отсутствии возможности контролировать газы крови – не поднимать давление выше 7-8 см вод.ст. (риск значительного падения сердечного выброса). При отсутствии эффекта – ИВЛ.
При благоприятном эффекте в первую очередь уйти от высоких концентраций О2, уменьшая FiО2 до нетоксичного уровня (40%). Затем медленно (по 1-2 см вод.ст.) под контролем газов крови снижать давление до + 2-3 см вод.ст., после чего вентиляцию прекратить. Не следует снижать давление до атмосферного (увеличение работы дыхания). Оксигенация продолжается под палаткой с концентрацией О2 на 5-10% выше, чем при ППД. Уход за ребенком при проведении ППД: - При дыхании через интубационную трубку температура газа – 36,5-37,0 (С), относительная влажность – 95-100%. - При использовании носовых канюль или лицевой маски – температура газовой смеси – 32-34 (С), относительная влажность – 70-80%. - Каждые 1,5-2 часа ребенка переворачивать, используя дренажные положения, перкуссионный и вибрационный массаж грудной клетки. - Аспирация мокроты только по клиническим показаниям при соблюдении асептики. Искусственная вентиляция легких Наиболее часто для лечения тяжелой ДН у детей, перенесших асфиксию, используется метод контролируемой ИВЛ в режиме интермиттирующей принудительной вентиляции легких (IMV). IМV – режим вентиляции, при котором ЧД ребенка должна полностью совпадать с частотой дыхательных циклов (R) респиратора. При этом необходим объективный (инвазивный и/или неинвазивный) контроль за газовым составом крови.Методика ИВЛ таймциклическими аппаратами, регулируемыми по давлению: 1. До начала ИВЛ установить параметры: - Концентрация кислорода (FiО2) – 50-60% (0,5-0,6) - Поток воздушно кислородной смеси (Flow) – 5-6 л/мин. - Время вдоха (Ti) – для доношенных – 0,4-0,45 сек, для недоношенных – 0,3-0,4 сек. - Частота дыхания (R) – 40-60 в 1 мин. - Соотношение времени вдоха и выдоха – 1-1,5 - Пиковое давление вдоха (PIP) – 20-25 см вод.ст. - Положительное давление в конце выдоха (PEEP) – + 3-4 см вод.ст. 2. Провести интубацию трахеи 3. Присоединить респиратор в режиме IMV с заранее установленными параметрами. 4. После подключения ребенка к респиратору добиться удовлетворительной экскурсии грудной клетки и синхронизации дыхания ребенка с работой респиратора. 5. Через 15-20 минут после начала ИВЛ определить газовый состав крови инвазивными или неинвазивными методами. 6. На основании полученных результатов – провести коррекцию. 4. Поддержание адекватного кровообращения Инфузионная терапия в периоде стабилизации после перенесенной асфиксии. Алгоритмы действий.
Протокол №1. При быстром улучшении состояния ребенка после перенесенной асфиксии. Клиническая ситуация: Ребенок активен, кожа розовая, возможен неяркий цианоз, ЧД < 60 в 1 мин, ЧСС 120-150 в 1 мин. Особенности анамнеза: Отсутствие серьезных отягощений Патогенетические механизмы: Компенсация проявлений гипоксии Лабораторные признаки: В капиллярной крови: рН > 7,2 рО2 > 45 мм рт.ст. рСО2 < 50 мм рт.ст. Глюкоза крови > 2,2 ммоль/л Данные дополнительного обследования: Сократительная функция миокарда– N Сердечный выброс – N Возможно умеренное снижение почечного кровотока в первые сутки жизниИнфузия в первый час жизни: Нет показаний Возможная динамика: а) Отсутствие отрицательной динамики, мочится - В возрасте 2-6 часов нет показаний к инфузионной терапии б) Клинико-лабораторные признаки гипогликемии - В/в струйно в течение 2-4 мин ввести 10% р-р глюкозы в дозе 2 мл/кг, затем 10% р-р глюкозы в/в медленно со скоростью 3-5 мл/кг/час до стабилизации состояния ребенка. При судорогах начать с введения 20% р-ра глюкозы в дозе 2-4 мл/кг, затем капельное введение 10% р-ра глюкозы Протокол №2. При более тяжелом течении постасфиктического периода. Клиническая ситуация: Нерезко выражена мраморность, цианоз, возможны тремор, гипервозбудимость. Особенности анамнеза: Отсутствие серьезных отягощений материнского анамнеза. Оценка по Апгар на первой минуте > 4 баллов. Патогенетические механизмы: Компенсаторная реакция сердечно-сосудистой системы на гипоксию и родовой стресс.Лабораторные признаки: В капиллярной крови: рН > 7,2 рО2 > 45 мм рт.ст. рСО2 < 50мм рт.ст. Глюкоза крови – N или < 2,2ммоль/л Данные дополнительного обследования: Сократительная функция миокарда – N. Сердечный выброс – N. RI в почечной артерии повышен, объемный кровоток в почечной артерии умеренно снижен. Инфузия в первый час жизни: - Использовать периферическую вену. - Налаживать венозный доступ после достижения нормальной температуры тела. - Для контроля диуреза установить мочевой катетер или мочесборник. - Стартовый препарат – глюкоза 10% со скоростью 3-5 мл/час. Возможная динамика: а) Уменьшение мраморности и акроцианоза, улучшение общего состсяния. Инфузия в возрасте 2-6 часов: Не изменять скорость инфузии, общий объем в сутки – 40-60 мл/кг, начать кормление.
б) Нет динамики. Инфузия в возрасте 2-6часов: Увеличить скорость инфузии до 5-8 мл/час. в) Усиление проявлений гиповолемии. Коррекцияинфузионной терапии: Перейти к инфузии коллоидов, прелпочтительнее инфукол 6%. При отсутствии диуреза к 8-12 часам жизни ввести фуросемид 1 мг/кг.Протокол №3. Наличие гиповолемии в стадии компенсации за счет централизации кровообращения. Клиническая ситуация: Вялость, умеренная бледность и акроцианоз, умеренная мраморность, стон. АД в норме. Периферический пульс ослаблен. Симптом «белого пятна» > 3 сек. Особенности анамнеза: Указания на кровопотерю (отслойка плаценты, разрыв пуповины, фето-фетальная трансфузия, плацентоцезария, кесарево сечение). Патогенетические механизмы: Компенсированная гиповолемия. Лабораторные признаки: В капиллярной крови: рН – 7,1 рО2 и рСО2 – в зависимости от функции дыхания шоковый индекс < 0,3 Данные дополнительного обследования: Сократительная функция миокарда – N, Сердечный выброс - N или умеренно снижен, RI в почечной артерии умеренно повышен, объемный кровоток в почечной артерии умеренно снижен. Инфузия в первый час жизни: Использовать центральную или периферическую вену. Начать инфузию сразу после поступления в отделение. Для контроля диуреза установить мочевой катетер или мочесборник. Стартовый раствор инфукол 6% - 10 мл/кг (при его отсутствии – натрия хлорид 0,9%), скорость 5 - 8 мл/час. Возможная динамика: а) Уменьшение мраморности и акроцианоза, улучшение общего состояния. Инфузия в возрасте 2-6 часов: После окончания введения инфукола перейти на инфузию 10% глюкозы. Объем – 60-80 мл/кг/сутки. б) Нет динамики. Тактика инфузионной терапии: Ввести вторую дозу инфукола – 10 мл/кг, затем перейти на инфузию глюкозы 10%. Объем – 60-80 мл/кг/сутки.в) Усиление проявлений гиповолемии, развитие гиповолемического шока. Тактика инфузионной терапии: Ввести вторую дозу инфукола – 10 мл/кг, затем перейти на инфузию глюкозы 10%. Объем – 60-80 мл/кг/сутки. Показаны кардиотоники.Протокол №4. Гиповолемический шок. Клиническая ситуация: Гиповолемический шок. Вялость, резкая бледность, акроцианоз, мраморность, симптом «белого пятна» > 3 сек. АД, ЧСС > 150, периферический пульс не определяется. Особенности анамнеза:
При благоприятном эффекте в первую очередь уйти от высоких концентраций О2, уменьшая FiО2 до нетоксичного уровня (40%). Затем медленно (по 1-2 см вод.ст.) под контролем газов крови снижать давление до + 2-3 см вод.ст., после чего вентиляцию прекратить. Не следует снижать давление до атмосферного (увеличение работы дыхания). Оксигенация продолжается под палаткой с концентрацией О2 на 5-10% выше, чем при ППД. Уход за ребенком при проведении ППД: - При дыхании через интубационную трубку температура газа – 36,5-37,0 (С), относительная влажность – 95-100%. - При использовании носовых канюль или лицевой маски – температура газовой смеси – 32-34 (С), относительная влажность – 70-80%. - Каждые 1,5-2 часа ребенка переворачивать, используя дренажные положения, перкуссионный и вибрационный массаж грудной клетки. - Аспирация мокроты только по клиническим показаниям при соблюдении асептики. Искусственная вентиляция легких Наиболее часто для лечения тяжелой ДН у детей, перенесших асфиксию, используется метод контролируемой ИВЛ в режиме интермиттирующей принудительной вентиляции легких (IMV). IМV – режим вентиляции, при котором ЧД ребенка должна полностью совпадать с частотой дыхательных циклов (R) респиратора. При этом необходим объективный (инвазивный и/или неинвазивный) контроль за газовым составом крови.Методика ИВЛ таймциклическими аппаратами, регулируемыми по давлению: 1. До начала ИВЛ установить параметры: - Концентрация кислорода (FiО2) – 50-60% (0,5-0,6) - Поток воздушно кислородной смеси (Flow) – 5-6 л/мин. - Время вдоха (Ti) – для доношенных – 0,4-0,45 сек, для недоношенных – 0,3-0,4 сек. - Частота дыхания (R) – 40-60 в 1 мин. - Соотношение времени вдоха и выдоха – 1-1,5 - Пиковое давление вдоха (PIP) – 20-25 см вод.ст. - Положительное давление в конце выдоха (PEEP) – + 3-4 см вод.ст. 2. Провести интубацию трахеи 3. Присоединить респиратор в режиме IMV с заранее установленными параметрами. 4. После подключения ребенка к респиратору добиться удовлетворительной экскурсии грудной клетки и синхронизации дыхания ребенка с работой респиратора. 5. Через 15-20 минут после начала ИВЛ определить газовый состав крови инвазивными или неинвазивными методами. 6. На основании полученных результатов – провести коррекцию. 4. Поддержание адекватного кровообращения Инфузионная терапия в периоде стабилизации после перенесенной асфиксии. Алгоритмы действий.
Протокол №1. При быстром улучшении состояния ребенка после перенесенной асфиксии. Клиническая ситуация: Ребенок активен, кожа розовая, возможен неяркий цианоз, ЧД < 60 в 1 мин, ЧСС 120-150 в 1 мин. Особенности анамнеза: Отсутствие серьезных отягощений Патогенетические механизмы: Компенсация проявлений гипоксии Лабораторные признаки: В капиллярной крови: рН > 7,2 рО2 > 45 мм рт.ст. рСО2 < 50 мм рт.ст. Глюкоза крови > 2,2 ммоль/л Данные дополнительного обследования: Сократительная функция миокарда– N Сердечный выброс – N Возможно умеренное снижение почечного кровотока в первые сутки жизниИнфузия в первый час жизни: Нет показаний Возможная динамика: а) Отсутствие отрицательной динамики, мочится - В возрасте 2-6 часов нет показаний к инфузионной терапии б) Клинико-лабораторные признаки гипогликемии - В/в струйно в течение 2-4 мин ввести 10% р-р глюкозы в дозе 2 мл/кг, затем 10% р-р глюкозы в/в медленно со скоростью 3-5 мл/кг/час до стабилизации состояния ребенка. При судорогах начать с введения 20% р-ра глюкозы в дозе 2-4 мл/кг, затем капельное введение 10% р-ра глюкозы Протокол №2. При более тяжелом течении постасфиктического периода. Клиническая ситуация: Нерезко выражена мраморность, цианоз, возможны тремор, гипервозбудимость. Особенности анамнеза: Отсутствие серьезных отягощений материнского анамнеза. Оценка по Апгар на первой минуте > 4 баллов. Патогенетические механизмы: Компенсаторная реакция сердечно-сосудистой системы на гипоксию и родовой стресс.Лабораторные признаки: В капиллярной крови: рН > 7,2 рО2 > 45 мм рт.ст. рСО2 < 50мм рт.ст. Глюкоза крови – N или < 2,2ммоль/л Данные дополнительного обследования: Сократительная функция миокарда – N. Сердечный выброс – N. RI в почечной артерии повышен, объемный кровоток в почечной артерии умеренно снижен. Инфузия в первый час жизни: - Использовать периферическую вену. - Налаживать венозный доступ после достижения нормальной температуры тела. - Для контроля диуреза установить мочевой катетер или мочесборник. - Стартовый препарат – глюкоза 10% со скоростью 3-5 мл/час. Возможная динамика: а) Уменьшение мраморности и акроцианоза, улучшение общего состсяния. Инфузия в возрасте 2-6 часов: Не изменять скорость инфузии, общий объем в сутки – 40-60 мл/кг, начать кормление.
б) Нет динамики. Инфузия в возрасте 2-6часов: Увеличить скорость инфузии до 5-8 мл/час. в) Усиление проявлений гиповолемии. Коррекцияинфузионной терапии: Перейти к инфузии коллоидов, прелпочтительнее инфукол 6%. При отсутствии диуреза к 8-12 часам жизни ввести фуросемид 1 мг/кг.Протокол №3. Наличие гиповолемии в стадии компенсации за счет централизации кровообращения. Клиническая ситуация: Вялость, умеренная бледность и акроцианоз, умеренная мраморность, стон. АД в норме. Периферический пульс ослаблен. Симптом «белого пятна» > 3 сек. Особенности анамнеза: Указания на кровопотерю (отслойка плаценты, разрыв пуповины, фето-фетальная трансфузия, плацентоцезария, кесарево сечение). Патогенетические механизмы: Компенсированная гиповолемия. Лабораторные признаки: В капиллярной крови: рН – 7,1 рО2 и рСО2 – в зависимости от функции дыхания шоковый индекс < 0,3 Данные дополнительного обследования: Сократительная функция миокарда – N, Сердечный выброс - N или умеренно снижен, RI в почечной артерии умеренно повышен, объемный кровоток в почечной артерии умеренно снижен. Инфузия в первый час жизни: Использовать центральную или периферическую вену. Начать инфузию сразу после поступления в отделение. Для контроля диуреза установить мочевой катетер или мочесборник. Стартовый раствор инфукол 6% - 10 мл/кг (при его отсутствии – натрия хлорид 0,9%), скорость 5 - 8 мл/час. Возможная динамика: а) Уменьшение мраморности и акроцианоза, улучшение общего состояния. Инфузия в возрасте 2-6 часов: После окончания введения инфукола перейти на инфузию 10% глюкозы. Объем – 60-80 мл/кг/сутки. б) Нет динамики. Тактика инфузионной терапии: Ввести вторую дозу инфукола – 10 мл/кг, затем перейти на инфузию глюкозы 10%. Объем – 60-80 мл/кг/сутки.в) Усиление проявлений гиповолемии, развитие гиповолемического шока. Тактика инфузионной терапии: Ввести вторую дозу инфукола – 10 мл/кг, затем перейти на инфузию глюкозы 10%. Объем – 60-80 мл/кг/сутки. Показаны кардиотоники.Протокол №4. Гиповолемический шок. Клиническая ситуация: Гиповолемический шок. Вялость, резкая бледность, акроцианоз, мраморность, симптом «белого пятна» > 3 сек. АД, ЧСС > 150, периферический пульс не определяется. Особенности анамнеза:
Указания на кровопотерю.
Патогенетические механизмы: Резкое снижение ОЦК.
Лабораторные признаки:
В капиллярной крови: рН – 7,1-7,2
рО2 и рСО2 – в зависимости от функции дыхания, шоковый индекс >= 3.
Данные дополнительного обследования:
Сократительная функция миокарда – N.
Сердечный выброс - ↓↓.
RI в почечной артерии повышен, объемный кровоток в почечной артерии снижен, возможен маятникообразный кровоток и диастолическое обкрадывание.
Инфузия в первый час жизни:
- Срочное введение катетера в верхнюю полую вену.
- Если в родзале катетеризировалась пупочная вена, катетер следует заменить.
- Стартовый р-р - инфукол 6%, 20 мл/кг.
- При его отсутствии – р-р натрия хлорида 0,9% - ½ дозы в/в струйно медленно, ½ дозы – со скоростью 5-8 мл/час.
- Детям с массой менее1750 г струйное введение противопоказано. Растворы вводить им со скоростью не более 10 мл/час.
- Катетеризировать мочевой пузырь.
Возможная линамика:
а) Нормализация АД, цвета кожи.
Тактика инфузионной терапии:
После окончания инфузии инфукола перейти на инфузию 10% глюкозы. Объем – 60-80 мл/кг/сутки.
б) Нет динамики АД.
Тактика инфузионной терапии:
Ввести вторую дозу инфукола – 10 мл/кг, затем перейти на инфузию глюкозы 10%. Объем – 60-80 мл/кг/сутки. Показаны кардиотоники.
в) Снижение АД, усиление проявлений нарушений циркуляции.
Тактика инфузионной терапии:
Ввести вторую дозу инфукола – 10 мл/кг, затем инфузия глюкозы 10%.
Объем – 60-80 мл/кг/сутки.
Показаны кардиотоники.
Протокол №5. Кардиогенный шок.
Клиническая ситуация: вялость, резкая бледность, акроцианоз, мраморность, симптом «белого пятна»
> 3 сек, АД - ↓, ЧСС > 150, возможна тахиаритмия и брадиаритмия, брадикардия менее 80 в 1 мин. Периферический пульс не определяется.
Резкая глухость сердечных тонов.
Особенности анамнеза: Нет указаний на кровопотерю. Тяжелая асфиксия при рождении.
Патогенетические механизмы: Ишемия миокарда и другая кардиальная патология.
Лабораторные признаки:
рН < 7,1
рО2 и рСО2 в зависимости от функции дыхания, шоковый индекс >= 3 (при брадикардии не информативен).