КОС.
Наиболее точный способ оценки адекватности оксигенотерапии – оценка РаО2 в артериальной крови (60-90 мм рт.ст.)
При исследовании КОС капиллярной крови нормальный диапазон составляет 45-80 мм рт. ст. Но этот показатель менее надежен, т.к. зависит от степени микроциркуляторных нарушений и температуры тела ребенка.
Транскутанное рО2, определяемое с помощью кожного электрода, является вспомогательным методом.


Метод ППД
Действие обусловлено расправлением гиповентилируемых альвеол, увеличением остаточного объема легких и улучшением вентиляционно – перфузионных отношений.
В результате рефлекторных реакций уменьшается частота дыхания и нормализуется ритм.
Устранение гипоксемии способствует нормализации легочного и системного кровотока, увеличению сократительной способности миокарда.


Показания к применению метода ППД:
- Легкие и среднетяжелые формы РДС
- Отлучение от респиратора
- Профилактика апноэ у недоношенных детей.
Раннее применение ППД у недоношенных, особенно в первые 4 часа жизни, может существенно уменьшить тяжесть РДС в последующем.


Способы проведения ППД:
С помощью двойных носовых канюль.
Способ требует довольно большого потока газа для поддержания необходимого уровня давления.
Давление падает, когда ребенок плачет и повышается, когда рот закрыт. Для предотвращения скопления воздуха в желудке необходимо оставлять открытым желудочный зонд.
Главный недостаток – травмирование слизистой носа.


Использование маски
Давление поддерживается достаточно стабильно, не требуется дополнительного увлажнения дыхательной смеси.
Недостаток – возможность развития пролежней и повышенный риск синдрома утечки воздуха из легких.
При дыхании через интубационную лучше использовать респиратор.
Для профилактики ателектазов – режим перемежающейся принудительной вентиляции с частотой 2-5 вдохов в минуту.


Методика ППД:
- давление 4-6 см вод. ст.
- концентрация О2 – 50-60%
- Через 30 мин определить газовый состав крови. Если сохраняется гипоксемия при удовлетворительной вентиляции – увеличить давление на 2-3 см вод.ст., временно можно повысить концентрацию кислорода до 70-80%.
- При отсутствии возможности контролировать газы крови – не поднимать давление выше 7-8 см вод.ст. (риск значительного падения сердечного выброса).
При отсутствии эффекта – ИВЛ.

---

При благоприятном эффекте в первую очередь уйти от высоких концентраций О2, уменьшая FiО2 до нетоксичного уровня (40%). Затем медленно (по 1-2 см вод.ст.) под контролем газов крови снижать давление до + 2-3 см вод.ст., после чего вентиляцию прекратить.
Не следует снижать давление до атмосферного (увеличение работы дыхания).
Оксигенация продолжается под палаткой с концентрацией О2 на 5-10% выше, чем при ППД.


Уход за ребенком при проведении ППД:
- При дыхании через интубационную трубку температура газа – 36,5-37,0 (С), относительная влажность – 95-100%.
- При использовании носовых канюль или лицевой маски – температура газовой смеси – 32-34 (С), относительная влажность – 70-80%.
- Каждые 1,5-2 часа ребенка переворачивать, используя дренажные положения, перкуссионный и вибрационный массаж грудной клетки.
- Аспирация мокроты только по клиническим показаниям при соблюдении асептики.


Искусственная вентиляция легких
Наиболее часто для лечения тяжелой ДН у детей, перенесших асфиксию, используется метод контролируемой ИВЛ в режиме интермиттирующей принудительной вентиляции легких (IMV).
IМV – режим вентиляции, при котором ЧД ребенка должна полностью совпадать с частотой дыхательных циклов (R) респиратора.
При этом необходим объективный (инвазивный и/или неинвазивный) контроль за газовым составом крови.


Методика ИВЛ таймциклическими аппаратами, регулируемыми по давлению:
1. До начала ИВЛ установить параметры:
- Концентрация кислорода (FiО2) – 50-60% (0,5-0,6)
- Поток воздушно кислородной смеси (Flow) – 5-6 л/мин.
- Время вдоха (Ti) – для доношенных – 0,4-0,45 сек, для недоношенных – 0,3-0,4 сек.
- Частота дыхания (R) – 40-60 в 1 мин.
- Соотношение времени вдоха и выдоха – 1-1,5
- Пиковое давление вдоха (PIP) – 20-25 см вод.ст.
- Положительное давление в конце выдоха (PEEP) –
+ 3-4 см вод.ст.


2. Провести интубацию трахеи
3. Присоединить респиратор в режиме IMV с заранее установленными параметрами.
4. После подключения ребенка к респиратору добиться удовлетворительной экскурсии грудной клетки и синхронизации дыхания ребенка с работой респиратора.
5. Через 15-20 минут после начала ИВЛ определить газовый состав крови инвазивными или неинвазивными методами.
6. На основании полученных результатов – провести коррекцию.


4. Поддержание адекватного кровообращения


Инфузионная терапия в периоде стабилизации после перенесенной асфиксии. Алгоритмы действий.

---

Протокол №1. При быстром улучшении состояния ребенка после перенесенной асфиксии.
Клиническая ситуация:
Ребенок активен, кожа розовая, возможен неяркий цианоз, ЧД < 60 в 1 мин, ЧСС 120-150 в 1 мин.
Особенности анамнеза: Отсутствие серьезных отягощений
Патогенетические механизмы: Компенсация проявлений гипоксии


Лабораторные признаки:
В капиллярной крови: рН > 7,2
рО2 > 45 мм рт.ст.
рСО2 < 50 мм рт.ст.
Глюкоза крови > 2,2 ммоль/л
Данные дополнительного обследования:
Сократительная функция миокарда– N
Сердечный выброс – N
Возможно умеренное снижение почечного кровотока в первые сутки жизни


Инфузия в первый час жизни: Нет показаний
Возможная динамика:
а) Отсутствие отрицательной динамики, мочится -
В возрасте 2-6 часов нет показаний к инфузионной терапии
б) Клинико-лабораторные признаки гипогликемии -
В/в струйно в течение 2-4 мин ввести 10% р-р глюкозы в дозе 2 мл/кг, затем 10% р-р глюкозы в/в медленно со скоростью 3-5 мл/кг/час до стабилизации состояния ребенка.
При судорогах начать с введения 20% р-ра глюкозы в дозе 2-4 мл/кг, затем капельное введение 10% р-ра глюкозы


Протокол №2. При более тяжелом течении постасфиктического периода.
Клиническая ситуация: Нерезко выражена мраморность, цианоз, возможны тремор, гипервозбудимость.
Особенности анамнеза: Отсутствие серьезных отягощений материнского анамнеза. Оценка по Апгар на первой минуте > 4 баллов.
Патогенетические механизмы: Компенсаторная реакция сердечно-сосудистой системы на гипоксию и родовой стресс.


Лабораторные признаки:
В капиллярной крови: рН > 7,2
рО2 > 45 мм рт.ст.
рСО2 < 50мм рт.ст.
Глюкоза крови – N или
< 2,2ммоль/л
Данные дополнительного обследования:
Сократительная функция миокарда – N.
Сердечный выброс – N.
RI в почечной артерии повышен, объемный кровоток в почечной артерии умеренно снижен.


Инфузия в первый час жизни:
- Использовать периферическую вену.
- Налаживать венозный доступ после достижения нормальной температуры тела.
- Для контроля диуреза установить мочевой катетер или мочесборник.
- Стартовый препарат – глюкоза 10% со скоростью 3-5 мл/час.
Возможная динамика:
а) Уменьшение мраморности и акроцианоза, улучшение общего состсяния.
Инфузия в возрасте 2-6 часов: Не изменять скорость инфузии, общий объем в сутки – 40-60 мл/кг, начать кормление.

---

б) Нет динамики.
Инфузия в возрасте 2-6часов:
Увеличить скорость инфузии до 5-8 мл/час.
в) Усиление проявлений гиповолемии.
Коррекция инфузионной терапии:
Перейти к инфузии коллоидов, прелпочтительнее инфукол 6%.
При отсутствии диуреза к 8-12 часам жизни ввести фуросемид 1 мг/кг.


Протокол №3. Наличие гиповолемии в стадии компенсации за счет централизации кровообращения.
Клиническая ситуация: Вялость, умеренная бледность и акроцианоз, умеренная мраморность, стон. АД в норме. Периферический пульс ослаблен. Симптом «белого пятна» > 3 сек.
Особенности анамнеза: Указания на кровопотерю (отслойка плаценты, разрыв пуповины, фето-фетальная трансфузия, плацентоцезария, кесарево сечение).
Патогенетические механизмы: Компенсированная гиповолемия.


Лабораторные признаки:
В капиллярной крови: рН – 7,1
рО2 и рСО2 – в зависимости от функции дыхания шоковый индекс < 0,3
Данные дополнительного обследования:
Сократительная функция миокарда – N,
Сердечный выброс - N или умеренно снижен,
RI в почечной артерии умеренно повышен, объемный кровоток в почечной артерии умеренно снижен.


Инфузия в первый час жизни:
Использовать центральную или периферическую вену.
Начать инфузию сразу после поступления в отделение.
Для контроля диуреза установить мочевой катетер или мочесборник.
Стартовый раствор инфукол 6% - 10 мл/кг (при его отсутствии – натрия хлорид 0,9%), скорость 5 - 8 мл/час.


Возможная динамика:
а) Уменьшение мраморности и акроцианоза, улучшение общего состояния.
Инфузия в возрасте 2-6 часов:
После окончания введения инфукола перейти на инфузию 10% глюкозы. Объем – 60-80 мл/кг/сутки.
б) Нет динамики.
Тактика инфузионной терапии:
Ввести вторую дозу инфукола – 10 мл/кг, затем перейти на инфузию глюкозы 10%.
Объем – 60-80 мл/кг/сутки.


в) Усиление проявлений гиповолемии, развитие гиповолемического шока.
Тактика инфузионной терапии:
Ввести вторую дозу инфукола – 10 мл/кг, затем перейти на инфузию глюкозы 10%.
Объем – 60-80 мл/кг/сутки.
Показаны кардиотоники.


Протокол №4. Гиповолемический шок.
Клиническая ситуация: Гиповолемический шок. Вялость, резкая бледность, акроцианоз, мраморность, симптом «белого пятна» > 3 сек.
АД, ЧСС > 150, периферический пульс не определяется.
Особенности анамнеза:

---

Указания на кровопотерю.
Патогенетические механизмы: Резкое снижение ОЦК.


Лабораторные признаки:
В капиллярной крови: рН – 7,1-7,2
рО2 и рСО2 – в зависимости от функции дыхания, шоковый индекс >= 3.
Данные дополнительного обследования:
Сократительная функция миокарда – N.
Сердечный выброс - ↓↓.
RI в почечной артерии повышен, объемный кровоток в почечной артерии снижен, возможен маятникообразный кровоток и диастолическое обкрадывание.


Инфузия в первый час жизни:
- Срочное введение катетера в верхнюю полую вену.
- Если в родзале катетеризировалась пупочная вена, катетер следует заменить.
- Стартовый р-р - инфукол 6%, 20 мл/кг.
- При его отсутствии – р-р натрия хлорида 0,9% - ½ дозы в/в струйно медленно, ½ дозы – со скоростью 5-8 мл/час.
- Детям с массой менее1750 г струйное введение противопоказано. Растворы вводить им со скоростью не более 10 мл/час.
- Катетеризировать мочевой пузырь.


Возможная линамика:
а) Нормализация АД, цвета кожи.
Тактика инфузионной терапии:
После окончания инфузии инфукола перейти на инфузию 10% глюкозы. Объем – 60-80 мл/кг/сутки.
б) Нет динамики АД.
Тактика инфузионной терапии:
Ввести вторую дозу инфукола – 10 мл/кг, затем перейти на инфузию глюкозы 10%. Объем – 60-80 мл/кг/сутки. Показаны кардиотоники.


в) Снижение АД, усиление проявлений нарушений циркуляции.
Тактика инфузионной терапии:
Ввести вторую дозу инфукола – 10 мл/кг, затем инфузия глюкозы 10%.
Объем – 60-80 мл/кг/сутки.
Показаны кардиотоники.


Протокол №5. Кардиогенный шок.
Клиническая ситуация: вялость, резкая бледность, акроцианоз, мраморность, симптом «белого пятна»
> 3 сек, АД - ↓, ЧСС > 150, возможна тахиаритмия и брадиаритмия, брадикардия менее 80 в 1 мин. Периферический пульс не определяется.
Резкая глухость сердечных тонов.
Особенности анамнеза: Нет указаний на кровопотерю. Тяжелая асфиксия при рождении.
Патогенетические механизмы: Ишемия миокарда и другая кардиальная патология.


Лабораторные признаки:
рН < 7,1
рО2 и рСО2 в зависимости от функции дыхания, шоковый индекс >= 3 (при брадикардии не информативен).

---

Смотрите также файлы

• Тема практическое программирование.doc

• атысандар атыспаандар Сабаты таырыбы аламшар сипаты.docx

• Коренные народы.rtf

• Умножение рациональных чисел.docx

• Для осуществления этой цели необходимо решить следующие задачи.docx