Данные дополнительного обследования:
СФМ - ↓↓↓,
СВ - ↓↓↓,
RI в почечной артерии повышен, объемный кровоток снижен, возможны маятникообразный кровоток и диастолическое обкрадывание.


Инфузия в первый час жизни:
- Срочное введение катетера в верхнюю полую вену.
- Если в родзале катетеризировалась пупочная вена, катетер следует заменить.
- Р-р натрия хлорида 0,9% 10 мл/кг в/в струйно медленно, затем 10 мл/кг – со скоростью 5-8 мл/час.
- Показано применение кардиотоников.
- Детям массой < 1750 г струйное введение противопоказано.
- Растворы вводить со скоростью не более 10 мл/час.
- Катетеризировать мочевой пузырь.


Возможная динамика:
а) Нормализация АД, цвета кожи, с-м «белого пятна» <= 3 сек.
Инфузионная терапия:
Перейти на инфузию 10% глюкозы. Объем – 2/3 суточной потребности.
б) Нет динамики АД.
Дальнейшая тактика:
Постепенно повышать дозу кардиотоников.
При неэффективности ввести инфукол – 10 мл/кг.
Коррекция дефицита оснований и газов крови под контролем КОС.


В) Снижение АД, усиление проявлений нарушений циркуляции.
Дальнейшая тактика:
- Коррекция дефицита оснований и газов крови под контролем КОС.
- На фоне постепенного повышения дозы кардиотоников
(возможно сочетание допамина, добутамина и адреналина) начать инфузию 10 мл инфукола 6%.
- Улучшение расценивать как признак гиповолемии, ввести инфукол в суммарной дозе 20 мл/кг.
- Отсутствие улучшения или ухудшение являются показанием к отмене инфукола, назначению глюкозы 10%, снижению скорости инфузии до 3 мл/кг и дальнейшему повышению дозы кардиотоников.


Использование бета-адреномиметиков и других кардиотонических препаратов
Рутинное использование кардиотонических препаратов у детей, родившихся в тяжелой асфиксии, не показано.


Для эффективного и безопасного применения допамина или добутамина необходимо соблюдать следующие условия:
- Вводить через катетер в центральной вене при помощи шприцевого дозатора.
- Поддерживать адекватный объем циркулирующей крови.
- Обеспечивать непрерывный контроль за ЧСС, АД, SaО2 и формой зубцов на ЭКГ.
- Постоянно контролировать диурез.
- Регулярно осматривать место введения катетера (утечка препарата может вызвать ишемию подлежащих тканей с их последующей инфильтрацией)
- Не допускать резкого увеличения или уменьшения скорости введения , тем более перерывов во введении.

---

- Не смешивать в одной линии с антибиотиками, мочегонными препаратами, бикарбонатом натрия и препаратами для парентерального питания.


Главным принципом в подборе дозы каждого из препаратов является постепенное увеличение скорости инфузии на 1-2 мкг/кг/мин за 5-10 минут до получения необходимого эффекта.


Терапевтические свойства допамина:
- Доза 0,5-3 мкг/кг/мин - допаминэргический эффект, способствующий увеличению почечного кровотока и скорости гломерулярной фильтрации.
- Доза 3-10 мкг/кг/мин – положительный инотропный эффект, способствующий увеличению сократительной способности миокарда и повышению АД.
- Доза 10-20- мкг/ кг/ мин на фоне умеренного инотропного действия обладает выраженным сосудосуживающим эффектом, способствующим увеличению системного сосудистого сопротивления.


Добутрекс в дозе 2-15-мкг/кг/мин обладает положительным инотропным эффектом, который способствует увеличению сократительной способности миокарда и повышению АД.
Побочные эффекты препаратов:
- тахикардия (чаще при введении допамина)
- аритмия
Терапевтический эффект обоих препаратов существенно снижается на фоне некоррегированной гиповолемии.


Использование глюкокортикоидных препаратов при шоке новорожденных показано только при отсутствии эффекта от вышеперечисленных мероприятий.


5. Поддержание гомеостаза новорожденных


Гипогликемия – снижение глюкозы в крови < 2,2 ммоль/л, независимо от гестационного возраста.
Лечение:
Схема 1. В/в струйно ввести 10% р-р глюкозы со скоростью 2 мл/кг (200 мг/кг), затем инфузия 10% р-ра глюкозы со скоростью 3,6-4,8 мл/кг/час (6-8 мг/кг/мин) до момента стабилизации клинического состояния ребенка.
Схема 2. Показана при гипогликемических судорогах. В/в 20% р-р глюкозы – 2-4 мл/кг в течение 3-5 минут (скорость 1 мл/ мин), затем инфузия 10% р-ра глюкозы из расчета 80 мл/кг/сутки.


Со 2-3 суток жизни при проведении инфузионной терапии детям с неонатальной гипогликемией на каждые 100 мл 10% р-ра глюкозы добавляют по 2 мл 10% р-ра глюконата кальция, 12 мл изотонического р-ра хлорида натрия и 1-3 мл 4% р-ра хлорида калия ( вводимый объем хлорида калия обратно пропорционален концентрации калия в сыворотке крови и прямо пропорционален суточному диурезу).

---

Гипергликемия – глюкоза сыворотки крови > 6,5 ммоль/л натощак (у детей не получающих инфузионную терапию) и > 8,9 ммоль/л в любое время не зависимо от кормлений и инфузионной терапии.
Причины:
- избыточное введение концентрированных р-ров глюкозы
- транзиторный неонатальный сахарный диабет


Лечение гипергликемии:
- Уменьшение концентрации и скорости введения р-ров глюкозы
- При упорной гипергликемии у глубоконедоношенных детей и врожденном сахарном диабете – инсулин короткого действия в дозе 0,01-0,1 ЕД/кг/час в/в микроструйно или (у крупных детей) в/м каждые 1-4 часа.
Доза подбирается так, чтобы глюкоза в крови находилась в пределах 3,5-9,0 ммоль/л
При эксикозе, повторных рвотах, срыгиваниях инфузионная терапия проводится на основе 5% р-ра глюкозы.
Через 1-3 дня от начала инсулинотерапии у детей с массой > 2000 г переходят на более редкие подкожные инъекции инсулина в суточной дозе 0,3-0,5 ЕД/кг.


Гипокальциемия – уровень кальция в сыворотке крови < 2,0 у доношенных и < 1,75 у недоношенных новорожденных;
- уровень ионизированного кальция <0,75- 0,87 ммоль/л у доношенных и < 0,62-0,75ммоль/л –у недоношенных.
По времени развития:
- ранняя (в первые 72 часа) и поздняя гипокальциемия
Причины ранней гипокальциемии:
- недоношенность
- диабетическая фетопатия
- полицитемия
- заменное переливание крови.


Лечение гипокальциемии:
10% р-р глюконата кальция – 1-2 мл/кг/сутки на глюкозе в/в медленно.


Гиперкальциемия
– уровень кальция в сыворотке крови > 2,74 ммоль/л, ионизированного кальция > 1,25ммоль/л
Транзиторное повышение уровня паратгормона лечения не требует.
В тяжелых случаях – инфузионная терапия, преднизолон (2 мг/кг/сутки) и фуросемид (1-2 мг/кг/сутки)


Гипомагниемия
– магний в сыворотке крови < 0,62ммоль/л
Основные причины:
- гипомагниемия у матери
- гестоз
- переношенность
- заменное переливание крови
- побочный эффект лекарственных препаратов (фуросемид, карбенициллин, аминогликозиды и др.)


Терапия:
Добавление в инфузионную среду 25% р-ра сульфата магния в первые сутки – 0,4 мл/кг, затем 0,2 мл/кг/сутки.
В/в струйное введение препаратов магния противопоказано – возможны остановка дыхания, снижение АД, асистолия.


Гипокалиемия
– калий сыворотки крови < 3,5 ммоль/л
Причины:
- Нерациональная инфузионная терапия

---

- Диарея, рвота
- Передозировка мочегонных препаратов, глюкокортикоидов, сердечных гликозидов.
Коррекцию дефицита калия проводят очень осторожно.
При калиемии < 3,5ммоль/л увеличивают количество калия на 1 ммоль/л по сравнению с физпотребностью ребенка.
Дальнейшая коррекция на основе биохимического и ЭКГ – мониторинга.


Гиперкалиемия
– калий в сыворотке крови > 6,5 ммоль/л, после 7 дней жизни > 5,5 ммоль/л.
Причины:
- ОПН,
- острая надпочечниковая недостаточность
- тяжелый метаболический ацидоз
- полицитемия
- ДВС
- избыточное введение препаратов калия.


Лечение гиперкалиемии:
в/в 12,5% р-р глюкозы (в периферическую вену) или 25% р-р глюкозы (в центральную вену) со скоростью 1,0-0,5 мл/кг/час с инсулином – 0,15 Ед/кг/час.
10% р-р глюконата кальция – 0,5 мл/кг со скоростью 1 мл/час (при ЧСС >100 в 1 мин.)


Ацидоз – избыток кислот по отношению к основаниям
Дыхательный ацидоз – увеличение напряжения СО2 в плазме крови.
Показатели КОС артериальной крови:
рН < 7,35; ВЕ > > – 5; рСО2 > 45
Метаболический ацидоз – поступление в кровь избытка кислых продуктов.
Показатели КОС артериальной крови:
рН< 7,35; ВЕ < –5; рСО2 < 46
Смешанный ацидоз – декомпенсация либо дыхательного, либо метаболического ацидоза


Умеренный ацидоз – снижение рН в артериальной крови от 7,34 до 7,2
Тяжелый ацидоз – от 7,2 до 7,0
Запредельный ацидоз – рН менее7,0.
При анализе рН капиллярной крови границы между умеренным, тяжелым и запредельным ацидозом -7,15 и 6,95 соответственно.
Лечение комплексное: ИВЛ, инфузионная и ощелачивающая терапия.


В экстренных случаях проводится в/в введение р-ра бикарбоната натрия из расчета:
К-во бикарбоната (ммоль) =(дефицит оснований) • масса (кг) • 0,3
В 1 мл 4,2% бикарбоната натрия – 0,5 ммоль
После струйного введения половины от расчетного количества бикарбоната – провести повторный анализ крови для определения КОС и уменьшить скорость инфузии бикарбоната.

---

Смотрите также файлы

• Тема практическое программирование.doc

• атысандар атыспаандар Сабаты таырыбы аламшар сипаты.docx

• Коренные народы.rtf

• Умножение рациональных чисел.docx

• Для осуществления этой цели необходимо решить следующие задачи.docx