№ 6- сабақ. Асқазан рагы

Кіріспе. Асқазан рагының аурушаңдық пен өлім-жітім көрсеткіштері барлық дамыған, өркениетті елдерде төмендеуде. Соған қарамастан оның өзіндік үлесі жалпы қатерлік ісіктердің ішінде елеулі орын алып, кейбір жерлерде бірінші орында түр. Асқазан рагының пайда болу жолдары, эпидемиологиясы, анықтау жолдары мен емі әліде жетілдіруде.

Асқазан рагының аурушаңдық көрсеткішінің көпшілік жерлер мен мемлекеттерде төмендеуі тағамдану ережесінің жақсаруымен және оны анықтау мен емдеу шараларының жетілуімен түсіндіріледі. Бұларға қосымша ғылыми-тәжірибелік жетістіктердің нәтижесінде қазір асқазан ішін, сыртын эндоскопиялық аспаптар арқылы көзбен көріп, тексеруге мүмкіншілік туды. Оған қоса, асқазан рагының түйінді және жайылмалы түрлерін айқын анықтауға мүмкіншіліктер өсе бастады және асқазан рагынан сақтану шаралары соңғы жылдары айтарлықтай тиімді жүргізіліп келді. Сонымен қатар ісік алды аурулар жүйелі түрде анықталып, оларды емдеу мен диспансерлік бақылау нәтижелері елеулі жетістіктерге жеткізді.

Емдеу жолдарына да, әсіресе хирургиялық әдіске, көптеген жаңа өзгерістер енгізілді. Асқазан рагымен бірге лимфа бездері де толық, кеңейтілген тәсілмен сылынатын болды және хирургиялық тәсіл химиотерапиямен қосарланып, операция алдында, не соңында стандартты жобамен жүргізілуде. Жақсы нәтижеге жету үшін, ең алдымен асқазан рагын, ерте даму кезеңдерінде анықтап, дер кезінде радикальды емдерді қолданған нәтижелі болуда. Сонымен бұған қоса, диагностикалық және ем жолдарындағы ғылыми-тәжірибелік жетістіктер дәрігерлердің терең біліміне, олардың тиімді ем бағдарламасын уақтылы жасай білуіне де тығыз байланысты екндігін көрсетуде.

Иновациялық тәжірибелік сабақтың негізгі мақсаттары- асқазан рагын анықтау үшін, олардың анатомиясын, физиологиясын, патанатомиясын, эпидемиологиясын, клиникалық белгілерін, оларды анықтау жолдарымен емін, болжамдық көрсеткіштерін және сақтандыру жолдарымен шараларын оқушылардың жетік білуін қамтамасыз ету негізгі мақсат болып саналады.

Студент бұл қатерлі ісіктерді анықтау кезінде жұмыстарының нәтижелерін бір-бірімен салыстыра отырып, басқа аурулардан ажырата біліп, клиникалық диагнозды нақты қойып, емдеу жоспарын жасап, оның тиімділігін нақты дәлелдеп, ісіктердің ерте өсу кезеңдерін анықтау үшін тәжірибелік дағдылықтарды меңгеруі керек.

Асқазанның клиникалық анатомиясы

Асқазанда: жүрек жақтағы бөлігі - кардий, оның күмбезі, денесі мен төменгі қақпа бөлігі бар. Төменгі бөлігін кең жері (антральды) және оның тарылған қақпалы жері (привратник) деп аталады. Бұл бөлімдердің әрқайсысы әртүрлі жиілікте қатерлі ісіктермен зақымданады. Ісіктің орналасуына сәйкес оның клиникалық көріністері ерекше болады.

Қан айналу жүйесі (№1- сурет) асқазан және асқазан-шарбы қан тамырлары арқылы орындалады. Сол және оң жақ асқазан артериялары мен көк қан тамырлары асқазанның кіші иіні мен кіші шарбы майда орналасады. Үлкен иіннен шығатын асқазан-ішек байланыстарының арасында оң және сол жақ асқазан-шарбы қан тамырлары бар. Қысқа асқазан қан тамырлары көк бауыр артериясынан тарап асқазанның күмбезін қамтамасыз етеді.

---

№1- сурет, Асқазанның қан айналу жүйесі

Лимфа айналымы асқазаннан тыс орналасқан 4 лимфа жүйелерімен (лимфа бездерімен) жүріп отырады және бұлар бөгелме ісіктермен жиі зақымданады. Ос көрсетілген қан мен лимфа тамырлары және лимфа бездері іш перденің ішінде (интраперитониальды) орналасып, шарбы май қабықтарының ортасында бір-бірімен жалғаса түйісіп, асқазан айналасының лимфа айналу жүйесін құрайды.

А. В. Мельниковтың жіктеуі бойынша асқазан лимфа бассеиндерінің жолдары №2- суретте көрсетілген.

Ондағы:

I- бассейн. оның коллекторлары:1- асқазанның үлкен иіріміндегі үлкен шарбы майындағы лимфа түйіндері, 2- привратник астындағы және артындағы лимфа түйіндері, 3- ащы ішек шарбы майы ішіндегі лимфа түйіндері, 4 – қолқа айналасындағы лимфа түйіндері;

II- бассейн. оның коллекторлары: 1- асқазанның кіші иіріміндегі кіші шарбы майындағы лимфа түйіндері, 2- кіші шарбы май ішіндегі лимфа түйіндері, 3- бауыр мен ұлтабар байламының ішіндегі лимфа түйіндері, 4- бауыр қақпасындағы лимфа түйіндері;

III- бассейн. оның коллекторлары: 1- карди айналасындағы лимфа түйіндері, 2- асқазан-ұйқы безі байламындағы лимфа түйіндері, 3- үйқы бездің үстінгі шетіндегі лимфа түйіндері, 4- өңеш айналасындағы лимфа түйіндері;

IV- бассейн. оның коллекторлары: 1- асқазанның үлкен иіріміндегі үлкен шарбы майындағы лимфа түйіндері, 2- көк бауыр қақпасындағы лимфа түйіндері, 3- көк бауыр ішіндегі бөгелме ісіктері.

№2- суретт, А. В. Мельников бойынша асқазан лимфа жолдары бассейндерінің (I—IV) кестесі.

Асқазан ісігі асқынса, онда рак клеткалары лимфа бездердің 3- және 4- коллекторларын зақымдайды, бұларға ұйқы безінің айналасы, бауыр қақпасы, ішек шарбысының түбіндегі және бауыр-ұлтабар байланыстарындағы лимфа бездері жатады. Осы көрсетілген аймақтағы бөгелме ісіктер, клиникалық ағым мен емдік болжамды қиындатады, бірақ аурудың жазылуына кедергі жасамайды. Соңғы жылдардағы хирургиядағы басты жетістіктер – ол осы аталған этаптағы орналасқан бөгелме ісіктерді толық сылып алу жатады, оны –кеңейтілген лимфодиссекция деп атайды.

Жоғарыда көрсетілген асқазанның бөгелме ісіктерінің таралу жолдарынан басқа, алысты аймақтарда да, пайда болатын бөгелме ісіктер бар. Оларға - кіндік айналасында, сол жақ бұғана үстінде және аналық бездерінде орналасқан бөгелме ісіктер жатады.

Сол жақ бұғана үстіндегі лимфа бездеріндегі Вирховтың бөгелме ісігі, ол 2 см-ге дейінгі көлемде, қолға қатты сезіледі, ауырмайды, қозғалып тұрады, еш уақытта лимфа бездері бір-бірімен жабысып тұрмайды.

Кіндіктегі бөгелме ісік - көлемі 1,5-2,0 см-ден аспайды, қолға қатты сезіліп, ауырсыну сезімін туғызады.

Аналық жыныс бездеріндегі бөгелме ісік көбінесе екі жағында кездеседі. Гинекологиялық тексеру кезінде: бөгелме ісік шар тәрізді жұмыр және беттері тегіс келеді. Бұларды Крукенбергтің бөгелме ісігі деп атайды.

---

Қан арқылы асқазан рагы бауырды, өкпені, бүйректі, ұйқы безін және кеуде қуысын жарақаттайды. Сонымен бірге ісік клеткаларының өз бетінше тікелей жанама және қону арқылы таралу жолдарында бөгелме ісіктер іш пердеге тарыдай шашылып, іш қуысына сұйықтық пайда болып, шемендікке әкеледі.

Кейде, асқазан рагында тік ішектің айналасындағы Дуглас кеңістігіндегі тіндерде Шницлердің бөгелме ісігі пайда болады. Мұны тік ішек арқылы тексергенде - үлкейген, майда, қолға қатты сезілетін тік ішек айналасындағы түйіндерді - анықтауға болады.

Қан тамыр арқылы (гематогенді) бөгелме ісіктер бауырды жиі, ал өкпе мен өкпе қапты және ұйқы безі мен бүйректі сирек зақымдайды. Асқазан рагына тән асқынуларға: қан кету, бітелу (стеноз), іш қуысына қарай тесілу (перфорация) және көрші мүшелерге ену болып саналады.

Мұны өңеш хирургиясында ұмытпау керек.

Асқазанның негізгі қызметі және шырышты қабатының құрылысы

Асқазанның негізгі қызметтері:

• Резервуарлық (қорды жинау),

• Механикалық (тағамды бөлшектеу),

• Эвакуаторлық (асты айдау),

• Перистальтикалық (бір бағыта тербелуі),

• Тоногенді кеңейуі,

• Өндіруші (сөл, тұз қышқылын,),

• Сіңңдіруші (у, шарапты),

• Шығарушы (шарапты)

• Бактериоцидті (тұз қышқылының әсерімен),

• Антиперистальтикалық (жеген асты құсу).

• Асқорыту (белок пен майдың бастапқы ыдырауы)

Асқазанның ішкі қабаты тегіс емес, ол шырышты қабатпен жабылып, білеуленген өзектерден тұрады (№3- сурет). Осы, шырышты қабаттың бейнесі, асқазан рагында өзгеріп, олардың біркелкі білеуленген өзектері бөлініп, ұзындық тұтастығының үзілгенін рентген және эндоскопиялық тексеру кезінде анықтауға болады.

№ 3- сурет, Асқазан қабатының анатомиялық құрылысы.

1- шырышты қабаты, 2- асқазан қыртысыe. 3- асқазан шұқыршақ көздері (foveolae). 4- бұлшық ет қабықшасы. 5- шырышты қабат асты бөлігі, 6- ет қабаты,

7- лимфа бездерінің фолликулалары

Асқазан шырышты қабаты безді және цилиндр тәрізді эпителийден құралады. Бұлар асқазанның жеке, өзіне тән шырышты бөлімдеріндегі клеткалары болып саналады. Олар әртүрлі, асқорытуға керекті заттарды шығарады:

1. негізгі клеткалар – пепсинді шығарады,

2. қосымша жанама клеткалар - тұз қышқылын өндіреді,

3. шырышты клеткалар - мукоид (сөлді) бөліп шығарады.

Осылардың ішіндегі пепсин, пенсиногендердің әсері арқылы қышқыл ортада түзіліп, ол белоктарды ыдыратып, полипептидтердің түзілуіне ықпал етеді.

Тұз қышқылы пепсиногендерді қоздырады да, пепсиннің пайда болуына әсер етіп, белоктарды ұйытып, асқазандағы тұз қышқылының сөлін құрайды. Бұл негізгі зат асқазанның қызметін реттеп, қалыптастырады. Тұз қышқылының сөлі артып немесе кеміп кетсе; бұлардың екеуі де ағзаға зиянды әсерін тигізеді. Біріншіден, артық өндірілген асқазан сөлі кері өңешке құйылып, оны күйдіріп, қабыну реакциясынан - рефлюксті эзофагит, ал екіншіден тұз қышқылы кеміп кетсе, шырышты қабатының семуінен - атрофиялық гастрит пайда болады. Сонымен қатар, жалпы асқазан сөлінің кемуі оның бактерияларға қарсы қасиетін төмендетіп жібереді, сөйтіп асқазанда көптеген микробтардың өніп-өсуіне жағдай жасалынады.

---

Сілекей тәрізді шырышты сөл – мукоид, шырышты қабатты майлап, оны зиянды әрекеттерден сақтап отырады. Осы гастромукоид аз өндірілсе, асқазандағы Касли ішкі факторы азайып, соның әсерінен ағзада витамин В12 түзілмей қалады. Бұл фактор құрамында темір болғандықтан, ағзада темірге деген тапшылық орын алып, қан азаюға әкеліп, Аддисон-Бирмер ауруын, немесе пернициозды анемияның пайда болуына мүмкіндік туады.

Асқазан рагының эпидемиологиясы

Жер шары бойынша 2000 жылы 870 000 адам асқазан рагымен ауырған, ал оның барлық қатерлі ісіктердің ішіндегі меншікті үлесі 8,7% тең болған. Ресейде асқазан рагы барлық қатерлі ісіктердің 10,2 % құрап, ол өкпе, тері рагынан кейін үшінші орында түр.

Қазақстанда бұл көрсеткіш деңгейі 2006 ж. - 10,1% болса ол 2011 жылы 8,8% төмендеп, барлық қатерлі ісіктердің ішінде 4- орынды алған. Соңғы жылы еркектер арасында асқазан рагы өкпеден кейін (20,4%) нақты екінші орында (12,0%), ал әйелдерде - сүт безі (21,4%), тері (11,6%), жатыр мойыны (8,8%) қатерлі ісіктерінен кейін 4- орында (6,2%) тұр. Асқазан рагының аурушаңдық көрсеткіші әр жерде әртүрлі деңгейде тіркелінген, дегенмен жер шары бойынша ең жоғарғы аурушаңдық көрсеткіші Жапонияда анықталған, ал еркектер арасында бұл көрсеткіш 69,2%ооо; әйелдерде - -28,6%ооо тең болған, ең төменгі көрсеткіш Солтүстік Африкада қатталған.

Асқазан рагының аурушаңдық көрсеткіші Қазақстанның әрбір облыстарында бір қалыпты тарамаған (№4- сурет), ең жоғарғы аурушаңдық көрсеткіші Шығыс-Қазақстан (22,2%ооо), Қарағанды (21,5%ооо), Павлодар (27,0%ооо) және Ақмола (22,0%ооо) облыстарында тіркелген, сонымен қатар ең төменгі көрсеткіш Жамбыл (13,4%ооо), Оңтүстік Қазақстанда (12,1%ооо), Атырау (13,4%ооо), Маңғыстау (12,4%ооо) облыстарында және Астана қаласында (12,9%ооо) анықталған.

№4- сурет. Асқазан рагының Қазақстан облыстары бойынша орташа аурушаңдық көрсеткіші (2006-2012 жж.).

Асқазан рагының Қазақстанның аймақтары бойынша аурушаңдық ерекшелігі (№5- сурет), осы заңдылыққа сәйкес келеді. Асқазан рагының ең жоғарғы аурушаңдық көрсеткіші Қазақстанның Шығыс (24,6%ооо), Орталық (21,8%ооо) және Солтүстік (16,8%ооо) өңірінде және Алматы(19,2%ооо) мен Астана(19,0%ооо) қалаларында анықталса, ең төменгі көрсеткіші Оңтүстік аймақта (14,4%ооо) тіркелген. Жалпы Қазақстан бойынша орташа асқазан рагының аурушаңдық көрсеткіші 18,3%ооо .

Асқазан рагынан өлім-жітім көрсеткіші Республика бойынша - 15,0%ooo тең болса, бұл көрсеткіштен жоғары болғаны - Қарағанды (24,1%ooo), Павлодар (21,9%ooo) және Шығыс Қазақстан (19,0%ooo) облыстарында тіркелген. Аурушаңдық және одан өлім-жітім бойынша динамикалық көрсеткіші Қазақстанда кейінгі 5-6 жылда төмендеуде, сонымен, 2000 жылы аурушаңдық және өлім-жітім көрсеткіштері осыларға сәйкес 20,9%ooo және 17,6%ooo болса, енді 2008 жылы бұл көрсеткіштер осыларға сәйкес 17,3%ooo және 14,8%ooo-ғе төмендеген.

№5- сурет. Асқазан рагының Қазақстан аймақтары бойынша орташа аурушаңдық көрсеткіші (2006-2012 жж.)

---

Жас пен жыныс аралық аурушаңдық ерекшеліктерінде, еркектер (13,2%ooo) әйелдерге қарағанды (7,4%ooo) екі есе жиі ауырады. Жас адамдарда асқазан рагы сирек кездеседі де, жас өскен сайын аурушаңдық көрсеткіші едәуір өсе түседі, әсіресе 60 пен 65 жас аралығындағы адамдарда.

Асқазан рагын қоздырушы себептер

Қазіргі таңда асқазан рагымен және созылмалы ойық жара ауруы бар адамдарда жұқпаның рөлі күшейді, соның ішінде, атап айтқанда Helicobacter pylori (Hp) бактериясы негізгі себебі болып табылуда, себебі ол науқастардың көбісінен табылуда. Бұл феномен ісіктің морфологиялық құрылысына байланыссыз келеді. Әрине, бұдан да басқа себептердің де маңызы анықталды, әрине олар аурудың клиникалық, патогенетикалық түрлеріне сәйкес әртүрлі жиілікте кездеседі.

Ең негізгі себептердің ерекшеліктері:

1. Жайылмалы клеткалы ракта тұқым қуалаушылықтың және тағамның рөлі анағұрлым басымырақ,

2. Түйінді (интестинальды) ракта тағаммен бірге түсетін, немесе асқазанда пайда болатын канцерогендік заттардың рөлі, әсіресе, ұлтабардан түсетін өт қышқылы басым болуда.

Жайылмалы рак (интестинальды), оның осы күнге дейін нақты неден пайда болатыны толық белгісіз, алайда көпшілік зерттеушілер оны Helicobacter pylori бактериямен (Hp) байланыстырады. Тағамның әсері осы рак түрінде айқын сезілмейді, сондықтан да аурудың көрсеткіші біркелкі емес. Интестинальды рактың пайда болуында мыналардың әсері басымырақ:

1. Көп жылға созылған бактерия Helicobacter pylori- дің,

2. Канцерогендік заттардың тағаммен, сумен, темекімен, немесе дәрілермен бірге түсуі және олардың зиянды әрекеттері бактериямен қабаттасып, күшейуінен,

3. Өт қышқылдарының асқазанға кері келуінен (рефлюкс),

4. Маскүнемдіктен,

5. Артық ас тұзын қолданудан.

Helicobacter pylori (Hp) - бұл бактерия жіп сияқты келеді, ол шырышты қабатта жабысып, фермент пен уытты заттарды өндіріп, асқазанның шырышты қабатының қабыршығын өзгертеді, клеткалардың өніп-өсу үрдісін жылдамдатып, өзгерген ДНК-ы қайтадан қалпына келтірмейді, сөйтіп шырышты қабатты жұқартып, асқазан сөліндегі тұз қышқылын кемітеді.

Ауру бактериялық жұқпасы бар тағаммен, немесе сырқаттанған адаммен кездесу кезде жұғады. Helicobacter pylori табиғатта өте көп тараған тірі жәндік. Қазір жер шарында миллиардқа жуық адам бұл бактериямен зақымданған. Ұзақ уақытқа созылған жұқпалы бактериялы гастрит, асқазан мен ұлтабарда ойық жара ауруларын тудырады. Сонымен созылмалы жұқарып семіген гастритте осы бактерия 70-80,0% кездеседі, ал асқазанның ойық жарасында - 70-90,0%-ға жетеді. Осы аурулардың арасында, сау адамдармен салыстырғанда, рак 6-8 есе жиі байқалады. Бактерияның рак туғызғыш қасиеті жан-жақты тексерілмеген. Бірақта, жұқпаны жойған кезде, 30,0% жағдайда асқазан рагынан толық сақтануға болады.

Химиялық канцерогендер (ХК). Олар тамаққа сыртқы ортадан түседі, немесе ұзақ сақталғанда, немесе жылытып, ысытқанда да пайда болуы мүмкін. Химиялық канцерогендердің ішінде өте залалдысы көп-циклді ароматы көмірсутегілер (КАКС) және нитрозаминдер. Химиялық канцерогендер ауадан, судан, топырақтан тағамға, көкөністерге, жеміс-жидектерге жұғады. Малдарда аз кездеседі (етте, сүтте), ал тағамдарды сақтағанда, өңдегенде, ас даярлағанда олар көбейеді.

---

Смотрите также файлы

• app.doc

• Экзаменационные тесты по английскому языку.docx

• Английский язык – разговорные фразы-клише.pdf

• anglisky.docx

• анanatomiya.doc.docx