Файл: 1 Скелетная система. Части скелета. Кость как орган. Классификация и строение костей, их кровоснабжение, иннервация. Стадии развития скелета. Центры окостенения.pdf

щитоподъязычную связку (lig.thyrohyoideum mediаnum). Боковые отделы щитоподъязычной мембраны также формируют утолщения: правую и левую
латеральные щитоподъязычные связки (lig.thyrohyoideum laterale).
Передняя поверхность надгортанника прикрепляется к подъязычной кости при помощи подъязычно-надгортанной связки (lig.hyoepiglotticum), а к щитовидному хрящу — с помощью щитонадгортанной
связки (lig.thyroepiglotticum). Срединная перстнещитовидная
связка (lig.cricothyroideum mediаnum) начинается на верхнем крае дуги перстневидного хряща и прикрепляется на нижнем крае щитовидного хряща.
Она удерживает щитовидный хрящ от опрокидывания его кзади. Перстнетрахеальная связка (lig.cricotracheаle) соединяет нижний край дуги перстневидного хряща с верхним краем I хряща трахеи.
Мышцы гортани. Мышцы гортани по функциональному признаку подразделяются на мышцы, натягивающие голосовые связки, на расширители и суживатели голосовой щели (табл. 26; рис. 266). Все мышцы гортани, кроме поперечной черпаловидной, парные.
Напрягают (натягивают) голосовые связки (ligg.vocаlia) две мышцы: перстнещитовидная и голосовая.

Процесс голосообразования. Голосовые складки (связки) гортани при прохождении через голосовую щель выдыхаемого воздуха колеблются и создают звук. Сила и высота звука зависят от скорости прохождения воздуха через голосовую щель и от натяжения голосовых связок. Оттенки речи формируются при соприкосновении с губами, языком, небом. Полость гортани, околоносовые пазухи служат резонаторами звуков.
Кровоснабжение гортани обеспечивают верхние и нижние гортанные артерии. Венозный отток происходит через верхнюю щитовидную вену во внутреннюю яремную вену.
Лимфоотток осуществляется в глубокие шейные лимфатические узлы.
Иннервация гортани происходит за счет чувствительных и двигательных ветвей блуждающего нерва. Верхний гортанный нерв обеспечивает преимущественно чувствительную иннервацию. Нижний гортанный нерв осуществляет двигательную иннервацию мышц и чувствительную - подголосового пространства.
93)
Трахея и главные бронхи, их топография, строение стенок,
кровоснабжение, венозный отток, регионарные лимфатические
узлы, иннервация.
Трахея (trachea) — полый трубчатый орган, служащий для прохождения воздуха в легкие и из легких. Трахея у взрослого человека начинается на уровне нижнего края VI шейного позвонка, где она соединяется с гортанью и заканчивается на уровне верхнего края V грудного позвонка. Трахея располагается в передней области шеи (шейная часть трахеи, pars cervicаlis)

и в средостении грудной полости (грудная часть, pars thorаcica). Кпереди от шейной части трахеи (в верхних ее отделах) расположены нижняя часть
(перешеек) щитовидной железы, предтрахеальная пластинка шейной фасции, грудиноподъязычная и грудинощитовидная мышцы. Сзади к трахее прилежит пищевод. По бокам располагается парный сосудисто-нервный пучок, в состав которого входят общая сонная артерия, внутренняя яремная вена и блуждающий нерв. В грудной полости кпереди от трахеи находятся дуга аорты, плечеголовной ствол, плечеголовная вена, начальная часть левой общей сонной артерии и тимус. Позади трахеи расположен пищевод, по бокам — правая и левая медиастинальная плевра. Длина трахеи у взрослого человека составляет 9— 11 см (от 8,5 до 15 см), поперечный размер трахеи равен 1,5— 1,8 см. На уровне V грудного позвонка трахея разделяется на пра- вый и левый главные бронхи (

Иннервация трахеи и главных бронхов: ветви правого и левого возвратных гортанных нервов и симпатических стволов.
Кровоснабжение: ветви нижней щитовидной, внутренней грудной артерии, грудной части аорты. Венозный отток осуществляется в плечеголовные вены.
Отток лимфы: в глубокие шейные латеральные (внутренние яремные) лимфатические узлы, пред- и паратрахеальные, верхние и нижние трахеобронхиальные лимфатические узлы.
94) Легкие, топография, внешнее и внутреннее строение,
разветвление бронхов, бронхолегочные сегменты. Ацинус,
кровоснабжение. Регионарные лимфатические узлы, иннервация.
Аномалии развития.
Легкое (pulmo) имеет верхушку (аpex pulmonis), основание (bаsis pulmonis) и 3 поверхности: диафрагмальную, реберную и средостенную. Диафрагмальная поверхность (fаcies diaphragmаtiса) соответствует основанию легкого, она вогнутая, обращена к диафрагме. Реберная поверхность (fаcies costаlis) выпуклая, прилежит к внутренней поверхности грудной стенки — к ребрам и межреберным промежуткам. Позвоночная (задняя) часть (pars vertebrаlis) этой поверхности закруглена и граничит с позвоночником. Медиастинальная
(средостенная) часть (pars mediastinаlis) легкого обращена к средостению.
Поверхности легкого разделены краями. Передний край легкого (mаrgo anterior) разделяет реберную и медиальную поверхности, нижний
край (mаrgo inferior) отделяет реберную и медиальную поверхности от диафрагмальной. На переднем крае левого легкого располагается углубление
— сердечная вырезка (incisura cardiaca), ограниченная снизу язычком
левого легкого (lingula pulmуnis sinistri).
Каждое легкое с помощью глубоких щелей подразделяется на крупные участки — доли (рис. 270). У правого легкого имеется 3 доли: верхняя (lobus superior), средняя (lobus medius) и нижняя (lobus inferior). У левого легкого выделяют 2 доли — верхнюю и нижнюю. Косая щель (fissura obliqua) имеется у обоих легких. Эта щель начинается на заднем крае легкого, на 6—7 см ниже его верхушки (уровень остистого отростка III грудного позвонка), идет вперед и вниз к переднему краю органа на уровне перехода костной части VI ребра в его хрящ. Далее косая щель переходит на медиальную поверхность и направляется к воротам легкого. Косая щель у обоих легких отделяет верхнюю долю от нижней. Правое легкое имеет горизонтальную
щель (fissura horisontаlis pulmonis dextri). Она начинается на реберной поверхности примерно на середине косой щели, где пересекает среднюю подмышечную линию. Далее горизонтальная щель идет вначале поперечно к переднему краю, затем поворачивает к воротам правого легкого (по медиальной поверхности). Горизонтальная щель отделяет среднюю долю от верхней. Средняя доля правого легкого видна только спереди и с медиальной

стороны. Между долями каждого легкого расположены их междолевые
поверхности (fаcies interlobаres).
Медиальная поверхность каждого легкого имеет углубление — ворота
легкого (hillum pulmonis), через которое проходят сосуды, нервы и главный бронх, образующие корень легкого (rаdix pulmonis). В воротах правого легкого в направлении сверху вниз располагаются главный бронх, ниже — легочная артерия, под которой лежит две легочные вены. В воротах левого легкого вверху находится легочная артерия, под ней — главный бронх, еще ниже — две легочные вены. Ворота у правого легкого несколько короче и шире, чем у левого.
В области ворот правый главный бронх (bronchus principаlis dexter) делится на 3 долевых бронха: правый верхний долевой бронх (bronchus lobaris superior dexter), средний долевой бронх (bronchus lobaris medius dexter), нижний долевой бронх (bronchus lobаris inferior dexter). При вхождении в верхнюю долю правого легкого верхний долевой бронх располагается над долевой артерией (ветвью легочной артерии), т.е. находится эпиартериально, а в других долях правого и левого легких долевой бронх проходит под долевой артерией (гипартериально). Левый главный
бронх (bronchus principalis sinister) в воротах легкого делится на два долевых бронха; левый верхний долевой бронх (bronchus lobаris superior sinister) и левый нижний долевой бронх (bronchus lobaris inferior sinister). Долевые бронхи дают начало более мелким сегментарным (третичным) бронхам, которые в дальнейшем делятся дихотомически (рис. 271). Деление бронхов, их название и нумерация представлены в табл. 27.
Сегментарный бронх (bronchus segmentаlis) входит в сегмент, который представляет участок легкого, основанием обращенный к его поверхности, верхушкой — к корню (рис. 272). Название сегментов соответствует представленным в табл. 27 сегментарным бронхам. В центре сегмента располагаются сегментарный бронх и сегментарная артерия. На границе между соседними сегментами, в соединительной ткани, проходит сегментарная вена.

Сегментарные бронхи делятся на субсегментарные, затем на дольковые. Дольковый бронх (bronchus lobulаris) входит в дольку легкого, число которых в одном легком составляет примерно 80 и более. Каждая долька по форме напоминает пирамиду с полигональным основанием размерами 5—15 мм. Длина дольки достигает 20—25 мм. Верхушка каждой дольки обращена внутрь легкого, а основание — к его поверхности, по- крытой плеврой. Дольковый бронх, войдя в дольку со стороны ее верхушки, делится на 12—20 концевых (терминальных) бронхиол (bronchioli terminаles), число которых в обоих легких достигает 20 000. Терминальные (концевые) бронхиолы и образующиеся при их разветвлении дыхательные
бронхиолы (bronchioli respiratorii) в своих стенках хрящей уже не имеют.
Строение бронхов имеет общие черты на всем протяжении бронхиального дерева (до концевых бронхиол). Стенки бронхов образованы слизистой оболочкой с подслизистой основой, кнаружи от которых имеются фиброзно- хрящевая и адвентициальная оболочки.
Слизистая оболочка бронхов выстлана реснитчатым эпителием. Толщина эпителиального покрова по мере уменьшения калибра бронхов уменьшается в результате изменения формы клеток от высоких призматических до низких кубических. В стенках бронхов малого калибра эпителий двухрядный, затем однорядный. Среди эпителиоцитов (помимо реснитчатых) имеются бокаловидные, эндокриноциты, базальные клетки (аналогичные клеткам стенок трахеи). В дистальных отделах бронхиального дерева среди эпителиоцитов имеются секреторные клетки Клара, вырабатывающие ферменты, расщепляющие сурфактант (см. далее). Собственная пластинка слизистой оболочки содержит значительное количество продольных эластических волокон. Эти волокна способствуют растяжению бронхов при вдохе и возвращению в исходное положение при выдохе. В толще собственной пластинки слизистой оболочки имеются лимфоидная ткань
(клетки лимфоидного ряда), сосуды и нервы. Относительная толщина мышечной пластинки слизистой оболочки (по отношению к бронхиальной стенке) нарастает от крупных бронхов к мелким. Наличие косых и циркулярных пучков гладких мышечных клеток мышечной пластинки способствует образованию продольных складок слизистой оболочки бронхов. Эти складки имеются лишь у крупных бронхов (5—15 мм в диа- метре). В подслизистой основе бронхов, помимо сосудов, нервов, лимфоидной ткани, имеются секреторные отделы многочисленных слизисто- белковых желез. Железы отсутствуют лишь у бронхов малого калибра
(диаметр менее 2 мм).

Фиброзно-хрящевая оболочка по мере уменьшения диаметра бронхов изменяет свой характер. Главные бронхи содержат незамкнутые хрящевые кольца. В стенках долевых, сегментарных, субсегментарных бронхов имеются хрящевые пластинки. Дольковый бронх диаметром 1 мм содержит лишь отдельные мелкие пластинки хрящевой ткани. Бронхи более мелкого калибра (бронхиолы) не имеют в своих стенках хрящевых элементов.
Наружная адвентициальная оболочка бронхов построена из волокнистой соединительной ткани, переходящей в междольковую соединительную ткань паренхимы легкого.
В составе легких, кроме бронхиального дерева (бронхов разного диаметра), различают альвеолярное дерево, имеющее не только воздухопроводящие, но и дыхательные функции. Альвеолярное дерево, или легочный ацинус, является структурно-функциональной единицей легкого (рис. 273). В каждом легком насчитывается до 150 000 ацинусов. Ацинус представляет собой систему разветвления одной концевой (терминальной) бронхиолы.
Терминальная бронхиола подразделяется на 14—16 дыхательных
(респираторных) бронхиол первого порядка, которые дихотомически делятся на дыхательные бронхиолы второго порядка, а последние — также дихотомически на дыхательные бронхиолы третьего порядка.
Длина одной дыхательной бронхиолы составляет 0,5—1 мм, диаметр —
0,15—0,5 мм. Свое название дыхательные бронхиолы получили в связи с тем, что на их тонких стенках (25—45 мкм) имеются единичные альвеолы.
Дыхательные бронхиолы делятся на альвеолярные ходы (ductuli alveolares), заканчивающиеся альвеолярными мешочками (sаcculi alveolares). Диаметр альвеолярных ходов и альвеолярных мешочков у взрослого человека составляет 200—600 мкм (у детей — 150—400 мкм). Длина альвеолярных ходов и мешочков равна 0,7—1 м. Альвеолярные ходы и мешочки в своих стенках имеют выпячивания — пузырьки — альвеолы легкого
(alveoli pulmonis). На один альвеолярный ход приходится примерно 20 альвеол. Диаметр одной альвеолы составляет 200—300 мкм, а площадь ее поверхности равна в среднем 1 мм
2
. Общее количество альвеол в обоих легких достигает 600—700 млн. Площадь общей поверхности альвеол колеблется от 40 м
2
при выдохе до 120 м
2
при вдохе.
Ацинус имеет сложное строение. Дыхательные бронхиолы выстланы кубическим эпителием, в котором имеются безрес- нитчатые эпителиоциты.
Подлежащий слой гладких миоцитов очень тонкий, прерывистый.
Альвеолярные ходы выстланы плоским эпителием. Вход в каждую альвеолу из альвеолярного хода окружен тонкими пучками гладких миоцитов.
Альвеолы выстланы клетками двух типов: дыхательными (чешуйчатыми) и большими (гранулярными) альвеолоцитами, расположенными на сплошной базальной мембране. В альвеолярной эпителиальной выстилке встречаются также макрофагоциты. Дыхательные альвеолоциты — главная часть в структуре стенок альвеол. Эти клетки имеют толщину 0,1—0,2 мкм и