Файл: Первичная аккредитация Первичная специализированная аккредитация специалистов здравоохранения.pdf

Физикальное обследование пациента (желудочно-кишечный тракт)
Стр. 24 из 31
akkredcentrmgmu@staff.sechenov.ru
Методический центр аккредитации специалистов
16. Документация, заполняемая аккредитуемым лицом после выполнения
практического навыка
В данном разделе приведена форма заключения по результатам физикального
осмотра пациента, которая заполняется аккредитуемым лицом на компьютере.
Распечатывать
форму
заключения
для
самостоятельного
заполнения
аккредитуемым не требуется.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Выберите один верный ответ:
1. Болезненность при пальпации живота
□ не определяется
□ в эпигастрии
□ в правом подреберье
□ в левом подреберье
□ в левой подвздошной области
□ в правой подвздошной области
□ в околопупочной области
2. Наличие напряжения мышц передней брюшной стенки
□ да
□ нет
3. Наличие диастаза прямых мышц живота в области белой линии
□ да
□ нет
4. Расширение пупочного кольца
□ да
□ нет
5. Наличие симптома флюктуации
□ да
□ нет
6. Нижняя граница печени
□ не пальпируется
□ расположена на 1 и более см ниже реберной дуги
7. Печень
□ не пальпируется
□ увеличена, гладкая поверхность, край закруглен
□ увеличена, бугристая поверхностью, край неровный
8. Селезенка
□ не пальпируется
□ увеличена в размере, пальпируется
9. Сигмовидная кишка

Физикальное обследование пациента (желудочно-кишечный тракт)
Стр. 25 из 31
akkredcentrmgmu@staff.sechenov.ru
Методический центр аккредитации специалистов
□ не пальпируется
□ увеличена и уплотнена
□ увеличена, с неровным контуром
10. Слепая кишка
□ не пальпируется
□ увеличена и уплотнена
□ увеличена, с неровной поверхностью
11. Восходящая ободочная кишка
□ не пальпируется
□ увеличена и уплотнена
□ увеличена, с неровной поверхностью
12. Нисходящая ободочная кишка
□ не пальпируется
□ увеличена и уплотнена
□ увеличена, с неровной поверхностью
13. Поперечно-ободочная кишка
□ не пальпируется
□ увеличена и уплотнена
□ увеличена, с неровной поверхностью
14. Предварительная диагностическая гипотеза
□ Норма
□ Гепатомегалия, желтуха
□ Спленомегалия
□ Гепатоспленомегалия, желтуха
□ Асцит, гепатомегалия, желтуха
15. Необходимость дополнительного обследования
□ Не требуется
□ УЗИ органов брюшной полости
□ МРТ органов брюшной полости
□ Лапароцентез

Физикальное обследование пациента (желудочно-кишечный тракт)
Стр. 26 из 31
akkredcentrmgmu@staff.sechenov.ru
Методический центр аккредитации специалистов
Приложение 1
Данные пальпации в соответствии с вариантами сценариев (ситуаций) для
симулятора/тренажера
для физикального обследования желудочно-кишечного тракта
Характе-
ристики
симулятора
/тренажера
Ситуация
(сценарий) №1
Норма
Ситуация
(сценарий) №2
Гепатомегалия,
желтуха
Ситуация
(сценарий) №3
Спленомегалия
Ситуация
(сценарий) №4
Гепато-
спленомегалия,
желтуха
Ситуация
(сценарий) №5
Асцит,
гепатомегалия,
желтуха
1. Печень не пальпируется поверхность гладкая, пальпируется не пальпируется поверхность бугристая, пальпируется поверхность бугристая, пальпируется
2. Селезенка не пальпируется не пальпируется селезенка увеличена, пальпируется селезенка увеличена, пальпируется не пальпируется
3. Асцит отсутствует отсутствует отсутствует отсутствует асцит

Физикальное обследование пациента (желудочно-кишечный тракт)
Стр. 27 из 31
akkredcentrmgmu@staff.sechenov.ru
Методический центр аккредитации специалистов
Приложение 2
Справочная информация для аккредитуемого и членов АПК
Цитата из монографии А.Л. Гребенев, А.А. Шептулин
«Непосредственное исследование больного»
Пальпация живота имеет большое значение в распознавании заболеваний органов брюшной полости. При этом, однако, ценные в диагностическом плане данные можно получить при пальпации только в том случае, если будет соблюдаться целый ряд обязательных условий. Прежде всего, чтобы пальпация живота достигла своей цели, необходимо максимальное расслабление мышц брюшной стенки. В определенной мере это обеспечивается правильным дыханием больного, которое при проведении пальпации живота должно быть диафрагмальным. В ряде случаев приходится предварительно обучать больного технике такого дыхания; для этого руку пациента кладут ему на живот
(область эпигастрия) и просят больного дышать так, чтобы его рука периодически поднималась и опускалась в такт дыхательным движениям. При проведении пальпации живота больной лежит ровно на кушетке или на кровати с низким изголовьем; руки его должны быть сложены на груди или же вытянуты вдоль туловища. Сгибание больным ног в коленных суставах, как это советуют иногда некоторые врачи для лучшего расслабления мышц брюшной стенки, не рекомендуется, поскольку желаемый эффект при этом, как правило, не достигается. В некоторых случаях для расслабления мышц брюшного пресса бывает полезно просто отвлечь внимание больного от действий врача каким-либо разговором.
Врач садится с правой стороны от больного (ни в коем случае нельзя проводить пальпацию стоя!) таким образом, чтобы сиденье стула находилось примерно на одном уровне с кроватью. Нельзя проводить пальпацию холодными руками, поскольку это вызовет рефлекторное сокращение мышц брюшного пресса. Пальпацию живота, проводимую при горизонтальном положении больного, целесообразно дополнять пальпацией живота в положении пациента стоя. В таком положении больного труднее бывает добиться у него полного расслабления мышц брюшной стенки, однако некоторые отделы желудочно-кишечного тракта становятся в то же время более доступными для пальпации (например, малая кривизна желудка).
Полноценное проведение пальпации живота бывает затруднено у больных с ожирением, метеоризмом, асцитом. В таких ситуациях пальпацию живота следует проводить повторно, в динамике, на фоне исчезновения вздутия живота и уменьшения асцита. Не всегда легко провести пальпацию живота у физически тренированных людей, в частности спортсменов, с хорошо развитыми мышцами брюшного пресса.
Пальпация живота включает в себя поверхностную ориентировочную пальпацию и глубокую методическую скользящую пальпацию по методу Образцова – Стражеско –
Василенко.

Физикальное обследование пациента (желудочно-кишечный тракт)
Стр. 28 из 31
akkredcentrmgmu@staff.sechenov.ru
Методический центр аккредитации специалистов
Поверхностная ориентировочная пальпация
При проведении поверхностной ориентировочной пальпации свою правую руку кладут плашмя на живот больного и производят ею легкие, осторожные надавливающие движения в симметричных участках живота. При этом в первую очередь обращают внимание на наличие болезненности и резистентности (незначительного напряжения) мышц брюшной стенки. При отсутствии у пациента жалоб на боли в животе поверхностную ориентировочную пальпацию начинают с левой паховой области, затем исследуют правую паховую область, после чего переходят в вышерасположенные отделы живота, заканчивая пальпацию исследованием эпигастрия. Если у пациента отмечаются боли в левой паховой области, то поверхностную пальпацию начинают с наименее болезненного отдела живота (например, с эпигастральной области), а заканчивают исследованием левой паховой области.
Применяется и другая последовательность проведения поверхностной ориентировочной пальпации. Исследование начинают также с левой паховой области, затем, продолжая пальпировать, постепенно поднимаются к левому подреберью, после чего, следуя как бы против часовой стрелки, переходят к пальпации эпигастральной области, далее – правого подреберья и правой паховой области. В последнюю очередь исследуют пупочную и лобковую области.
В тех случаях, когда при поверхностной пальпации отмечается резистентность или более выраженное напряжение мышц брюшной стенки (симптом мышечной защиты), можно сделать заключение о реакции брюшины и ее вовлечении в воспалительный процесс.
При поверхностной ориентировочной пальпации обращают, кроме того, внимание на возможные изменения кожных покровов и подкожной клетчатки, а также на состояние
«слабых мест» передней брюшной стенки. К ним, в частности, относят апоневроз белой линии живота в эпигастральной области, пупочное кольцо, наружное отверстие пахового канала. При этом грыжевые выпячивания лучше всего выявляются при натуживании больного.
Для обнаружения диастаза (расхождения) прямых мышц живота в области белой линии слегка согнутые пальцы располагают в вертикальном направлении по средней линии живота ниже мечевидного отростка и просят больного, находящегося в горизонтальном положении, приподнять голову, оторвав ее от подушки без помощи рук.
При наличии расхождения прямых мышц живота пальпирующие пальцы свободно входят в своеобразный «желоб», образовавшийся между прямыми мышцами живота. Пупочные грыжи, встречающиеся преимущественно у тучных женщин среднего и пожилого возраста, а также у больных с выраженным асцитом, определяются пальпаторно как выпячивания различных размеров, расположенные в области пупка, которые в неосложненных случаях легко исчезают при надавливании на них пальцами вследствие перемещения содержимого грыжи (большого сальника, петли тонкой кишки) в брюшную полость.
Паховые грыжи, которые чаще встречаются у мужчин пожилого возраста, определяются в виде выпячивания, расположенного под кожей у наружного отверстия пахового канала (полная грыжа). Начинающиеся и неполные паховые грыжи выявляются с помощью введения пальца, удобнее всего – мизинца (левой руки – при исследовании

Физикальное обследование пациента (желудочно-кишечный тракт)
Стр. 29 из 31
akkredcentrmgmu@staff.sechenov.ru
Методический центр аккредитации специалистов левого пахового канала, правой руки – при исследовании правого пахового канала), в паховый канал через наружное его отверстие и обнаружения в нем грыжевого выпячивания, появляющегося или увеличивающегося в размерах при натуживании или кашлевом толчке. Нередко у больных, перенесших различные операции на органах брюшной полости, особенно осложнившиеся нагноением и расхождением операционной раны, наблюдаются послеоперационные грыжи, которые могут располагаться в тех или иных отделах живота и иметь различные размеры и форму.
При поверхностной пальпации иногда удается обнаружить некоторые органы брюшной полости при их значительном увеличении (печень, селезенку), опухоли и кисты больших размеров. Однако их детальная оценка проводится с помощью специальных методических приемов. При отсутствии каких-либо патологических изменений результаты поверхностной ориентировочной пальпации описывают в истории болезни достаточно кратко:
При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный.
При исследовании «слабых мест» передней брюшной стенки (пупочное кольцо, апоневроз
белой линии живота, паховые кольца) грыжевых выпячиваний не отмечается.
Если при поверхностной пальпации выявляют болезненность и резистентность мышц брюшной стенки, то обязательно оценивают и симптом Щеткина – Блюмберга.

Закончив поверхностную пальпацию, переходят к глубокой пальпации живота
по методу Образцова – Стражеско – Василенко.
Этот вид пальпации называется глубокой пальпацией, поскольку при ее проведении рука проникает вглубь брюшной полости. Она носит также название скользящей, так как различные свойства пальпируемых органов оцениваются с помощью скольжения пальпирующих пальцев по их поверхности, и методической, поскольку проводится по установленному плану и в определенной последовательности. Чаще всего при этом применяют порядок, предложенный Н. Д. Стражеско: сигмовидная кишка, слепая кишка и червеобразный отросток, конечная часть подвздошной кишки, восходящий и нисходящий отделы ободочной кишки, поперечная ободочная кишка, желудок, печень, селезенка, поджелудочная железа и почки. Глубокая методическая скользящая пальпация различных отделов толстой кишки по Образцову–Стражеско–Василенко выполняется в четыре этапа.
Первый из них включает в себя правильную постановку пальпирующей руки. Правая рука с несколько согнутыми пальцами (а при пальпации поперечной ободочной кишки – обе руки) кладется на переднюю брюшную стенку таким образом, чтобы кончики четырех согнутых пальцев (II–V) располагались вдоль оси пальпируемого участка кишки перпендикулярно поверхности органа. Понятно, что этот момент пальпации предполагает хорошее знание особенностей топографии органов брюшной полости.
Второй этап предусматривает некоторое смещение кожи и формирование кожной складки, которая в дальнейшем даст возможность избежать натяжения кожи при движении пальпирующей руки вглубь.
Третий этап глубокой пальпации представляет собой погружение пальцев пальпирующей руки вглубь брюшной полости, которое производится во время выдоха больного на фоне возникающего при этом расслабления мышц передней брюшной стенки.

Физикальное обследование пациента (желудочно-кишечный тракт)
Стр. 30 из 31
akkredcentrmgmu@staff.sechenov.ru
Методический центр аккредитации специалистов
Последним, четвертым этапом глубокой пальпации является скольжение пальцев правой руки по поверхности кишки, прижатой к задней брюшной стенке. Производя скольжение, пальцы как бы «перекатываются» («переваливаются») через кишку, оценивания в момент такого перекатывания ее свойства: локализацию соответствующего отдела толстой кишки и протяженность пальпируемого участка, форму, диаметр (в см), консистенцию (мягкая, плотная), характер поверхности (гладкая, бугристая), подвижность
(смещаемость), наличие при пальпации болезненности и урчания.
Пальпация каждого из отделов толстой кишки имеет свои особенности.
Так, при прощупывании сигмовидной кишки пальцы пальпирующей руки располагают в левой паховой области на границе средней и наружной третей linea umbilicoiliaceae sinistra (линии, соединяющей пупок с передней верхней остью подвздошной кости) параллельно косому расположению сигмовидной кишки (сверху и слева – вниз и вправо). При формировании кожной складки кожа сдвигается по направлению к пупку, пальпирующие пальцы погружаются далее на выдохе вглубь брюшной полости и «перекатываются» через сигмовидную кишку, скользя по ее поверхности (в направлении сверху, справа и снутри – вниз, влево и кнаружи).
Сигмовидная кишка прощупывается чаще, чем другие отделы толстой кишки (в 91–95% случаев). В норме она располагается в левой паховой области, прощупывается на протяжении 20–25 см в виде безболезненного цилиндра плотноэластической консистенции с гладкой поверхностью диаметром 2–3 см, смещаемого в пределах 3–5 см, не урчащего и редко перистальтирующего. При очень длинной брыжейке подвижность сигмовидной кишки увеличивается, и тогда она пальпируется не там, где обычно, а более медиально или латерально. Диаметр сигмовидной кишки увеличивается при скоплении в ней каловых масс, опухолевом поражении. При спастическом сокращении сигмовидной кишки (например, при дизентерии) ее диаметр может, наоборот, уменьшаться, и тогда сигмовидная кишка прощупывается в виде плотного тяжа толщиной с карандаш. При злокачественных новообразованиях сигмовидная кишка становится плотной консистенции, причем поверхность ее приобретает неровный, бугристый характер, а сама кишка теряет свою подвижность. Твердая консистенция сигмовидной кишки и ее четкообразная поверхность могут отмечаться при скоплении в ее просвете каловых камней (понятно, что в таких случаях нормальные свойства сигмовидной кишки могут восстанавливаться после эффективной очистительной клизмы). При наличии воспалительных изменений (остром сигмоидите) сигмовидная кишка при пальпации становится болезненной, усиливается ее перистальтическая активность, а при наличии в ее просвете жидкого содержимого при пальпации отмечается отчетливое урчание.
Слепая кишка пальпируется в правой паховой области на границе средней и наружной третей linea umbilicoiliaceae dextra, причем пальцы пальпирующей руки также располагаются в косом направлении параллельно длиннику слепой кишки (сверху и справа – вниз и влево). Кожная складка формируется сдвиганием кожи по направлению к пупку, а скольжение пальцев после их погружения в брюшную полость осуществляется в направлении сверху, снутри и слева – вниз, кнаружи и вправо. При наличии напряжения мышц брюшной стенки в правой паховой области с целью его уменьшения В. П. Образцов рекомендовал одновременно с пальпацией слепой кишки надавливать лучевым краем кисти и большим пальцем левой руки в области пупка (сам В.П. Образцов назвал такой