Файл: Аг артериальная гипертония ад артериальное давление.docx
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 03.12.2023
Просмотров: 33
Скачиваний: 1
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Сокращения:
АГ — артериальная гипертония
АД — артериальное давление
БРИТ — блок реанимации и интенсивной терапии
ДА — двигательная активность
ИБС — ишемическая болезнь сердца
КР — кардиореабилитация
КШ — коронарное шунтирование
ЛФК — лечебная физическая культура
МДБ — мультидисциплинарная бригада
МКБ — международная классификация болезней
МКФ — международная классификация функционирования
МСЭ — медико-социальная экспертиза
ОИМ — острый инфаркт миокарда
ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания
ССС — сердечно-сосудистая система
ФК — функциональный класс
ФН — физическая нагрузка
ФТ — физические тренировки
ХСН — хроническая сердечная недостаточность
ЧКВ — чрескожные коронарные вмешательства
ЧСС — частота сердечных сокращений
Термин «реабилитация» происходит от латинского слова «habilis» (способность; «rehabilis» — восстановление способности). Кардиореабилитация (КР) — это комплекс координированно проводимых мероприятий медицинского, физического, психологического, педагогического и социального характера, направленных на наиболее полное восстановление здоровья, психологического статуса и трудоспособности пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ).
В 1963 г. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) представила программный документ с физиологическим обоснованием реабилитации кардиологических больных по ее фазам и аспектам. В начале 50-х годов ХХ века появилось первое сообщение S. Levine и B. Lown об эффективном лечении больных с острым инфарктом миокарда (ОИМ) в кресле (в том числе по результатам длительного наблюдения), что вызвало широкий общественный резонанс, особенно среди медиков [1]. Вплоть до 80-х годов прошлого столетия в медицине безраздельно господствовала концепция длительной и строгой иммобилизации больных при ОИМ (из-за страха внезапной смерти, развития аневризмы сердца и ее разрыва). В СССР и России в 1968 г. в Институте кардиологии АМН СССР было создано первое специализированное отделение реабилитации для больных с ОИМ, в котором была разработана и впервые апробирована программа быстрой активизации больных, составившая основу государственной системы поэтапной реабилитации больных с ССЗ [2]. Новая модель системы КР была представлена в 2012 г.
КР — специфическая область кардиологии с позиции многогранности вмешательств и мультидисциплинарности структур, вовлеченных в реабилитационный процесс с целью полноценного охвата больного лечебно-реабилитационной помощью [3]. Система КР базируется на таких основных принципах, как этапность, мультидисциплинарность, обоснованность, непрерывность, доступность, персонифицированный подход, ориентированность на четко сформулированную цель, информирование пациентов и формирование у них «правильного» ожидания от реабилитационной помощи. Программы КР рассматриваются как эффективное средство вторичной профилактики, продлевающее больному жизнь.
Пациенты, направляемые на кардиореабилитацию
Приоритетными группами для КР являются больные высокого и очень высокого сердечно-сосудистого риска: перенесшие острый коронарный синдром (ОКС), ОИМ, чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ), операцию коронарного шунтирования (КШ), трансплантацию сердца и другие хирургические вмешательства на сердце, его клапанах и сосудах, т.е. при последствиях состояний, соответствующих шифрам I20—I22.9, I24, I34—I39 Международной классификации болезней (МКБ-10).
Дополнительный контингент для КР включает больных с шифрам МКБ-10: I10—I15, I25, I44—I45, I48, I50, I70—I70.9. Это больные с артериальной гипертонией (АГ) при уровне артериального давления (АД) менее 180/100 мм рт.ст.; с другими формами ишемической болезни сердца (ИБС) при стабильном состоянии, кроме IV функционального класса (ФК) стенокардии по Канадской классификации; хронической сердечной недостаточностью (ХСН), кроме IV ФК по Нью-Йоркской классификации (NYHA), включая больных после имплантации девайса; с периферическим атеросклерозом, в том числе после оперативного лечения; после хирургического лечения нарушений ритма и проводимости (радиочастотной катетерной аблации и других видов операций, имплантации кардиостимуляторов и кардиовертеров-дефибрилляторов), если предсердная экстрасистолия менее 10 в 1 мин, желудочковая экстрасистолия менее 4 в 1 мин и атриовентрикулярная блокада не выше 1-й степени.
Аспекты и этапы кардиореабилитации
Выделяют несколько аспектов КР: медицинский, физический, образовательный, психологический и профессиональный [4, 5].
Медицинский аспект состоит из обследования и соответствующего лечения посредством медикаментозных средств согласно клиническим рекомендациям.
Физический аспект предусматривает раннюю активизацию режима двигательной активности (ДА) больного, применение лечебной физической культуры (ЛФК) и различных методов физического воздействия на больного, включая длительные физические тренировки (ФТ) на III амбулаторном этапе КР как в условиях лечебного учреждения, так и домашние тренировки.
Образовательный аспект КР — это обучение больного новому образу жизни (контролю факторов риска, отказу от вредных привычек, обучение антиатеросклеротической диете и устойчивости к стрессу, повышению бытовой активности), ознакомление с основами физиологии и анатомии сердечно-сосудистой системы (ССС), разъяснение важности приверженности рекомендациям врача, лекарственной терапии и КР в рамках Школы для больных, перенесших ОИМ, и их родственников или Школы для больных, перенесших КШ, и их родственников.
Психологический аспект КР связан с необходимостью психологической адаптации больного к существующей болезни, повышения его устойчивости к стрессовым ситуациям и лечения тревожно-депрессивных расстройств (по требованию).
Профессиональный аспект предусматривает подготовку больного к возобновлению трудовой деятельности в полном или сокращенном объеме, его переподготовку к новой деятельности, трудотерапию.
Помощь по КР осуществляется специалистами мультидисциплинарной бригады (МДБ), которые после стабилизации гемодинамики и основных жизненно важных параметров больного назначают с учетом показаний/противопоказаний лечебные и физические методы (ЛФК, физиотерапия, медицинская психология, рефлексотерапия и т.д.).
Реабилитационная помощь больным кардиологического профиля оказывается в зависимости от тяжести их состояния в три этапа [4, 5]:
— на I (раннем стационарном) этапе КР предоставляется больным при остром и подостром периодах заболевания в блоке реанимации и интенсивной терапии (БРИТ) и кардиологическом/кардиохирургическом отделениях стационаров;
— на II (стационарном реабилитационном) этапе КР оказывается в специализированных (реабилитационных) стационарных отделениях в период реконвалесценции (выздоровления) при наличии подтвержденной результатами обследования перспективы восстановления функций органов и систем (в соответствии с величиной реабилитационного потенциала); возможны варианты оказания помощи в стационарных реабилитационных отделениях центра КР или в стационарном отделении КР многопрофильных реабилитационных центров;
— на III (амбулаторно-поликлиническом) этапе КР осуществляется на позднем реабилитационном периоде, т.е. в период остаточных явлений заболевания.
Выделяют подэтап «преабилитация» (до I этапа КР), предназначенный для подготовки больного к крайне сложной хирургической операции, например к КШ [5]. Больного обучают оптимальному восприятию своего самочувствия после операции, умению правильно выполнять врачебные рекомендации, методике продуктивного кашля, диафрагмальному (брюшному) дыханию, щадящему травмированную грудную клетку. На этом подэтапе больному проводится тренировка дыхательной мускулатуры с применением различных комплексов упражнений и дыхательных тренажеров (побуждающих спирометров).
Предусматривается возможность миновать II этап КР больным без осложнений и с легким течением заболевания с направлением их для продолжения реабилитации сразу на III поликлинический этап. Так, при ОКС/ОИМ речь идет о больных с высоким реабилитационным потенциалом: моложе 70 лет, низким риском по шкале GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events), с сохраненной сократительной функцией левого желудочка сердца, с полной реваскуляризацией миокарда после ЧКВ, без серьезных нарушений ритма/проводимости и тяжелых сопутствующих заболеваний. Больные после кардиохирургических операций (КШ и т.д.), как правило, проходят все три этапа КР.
Больным с выраженным нарушением функции и полностью зависимым от посторонней помощи, т.е. с очень низким реабилитационным потенциалом (без перспективы восстановления функций) для осуществления самообслуживания, перемещения и общения медицинская помощь оказывается в паллиативных учреждениях.
Особенности каждого этапа кардиореабилитации
Каждый этап КР имеет свои особенности, определяющиеся разными факторами и видом кардиологической патологии конкретного больного. Оказание кардиореабилитационной помощи будет рассмотрено на основной модели кардиологического больного — на больном с ОИМ.
На I этапе КР больной поступает в БРИТ, где ему назначают очень кратковременный постельный режим (ДА 1-й ступени) и комплекс ЛФК №1 (подробное описание комплексов ЛФК представлено в Национальных клинических рекомендациях «ОИМ с подъемом сегмента ST электрокардиограммы: реабилитация и вторичная профилактика», 2015 г.) [4]. Методист/инструктор ЛФК обучает больного поворотам на бок в постели, присаживанию и переходу в вертикальное положение. Это осуществляется на 2—3-й день пребывания в БРИТ. С больным проводят первую беседу на медицинские темы (о заболевании, его последствиях), ему дают краткие сведения об успехах лечения ОКС/ОИМ, его знакомят с возможностями КР и комплексной вторичной профилактикой, ему указывают на успешные перспективы возвращения к труду и хорошему качеству жизни.
После кратковременного (1—3 дня) пребывания в БРИТ больной переводится в палату кардиологического отделения стационара (продолжается I этап КР). В этот период возможности для вовлечения больного в процесс КР увеличиваются. Ему назначают режим ДА 2-й ступени (ходьба и активность в пределах палаты) и комплекс ЛФК №2, который увеличивается по времени и выполняется в положении сидя. Проводится психологическая поддержка больного путем разъяснения его дальнейшего медикаментозного лечения и физической реабилитации. В реабилитационный процесс желательно вовлекать родственников больного.
В зависимости от индивидуального риска летальности и реакции на расширяющийся объем ДА через 3—7 дней больного переводят на 3-ю ступень ДА (режим коридорный) и ему назначается комплекс ЛФК №3. Больному разрешается полная свобода перемещений по палате и, главное, выход в коридор, самостоятельное пользование душем. При 1—2-м выходе в коридор пациенту разрешается ходьба до 50—60 м в сопровождении инструктора ЛФК. В последующие дни расстояние ходьбы увеличивается до 200—500 м в несколько приемов. За 2—3 дня до выписки (перевода) из отделения больной в сопровождении инструктора ЛФК осваивает подъем и спуск по лестнице (без использования лифта). Больные с низким реабилитационным потенциалом начинают со спуска на 1 этаж и подъема на прежний этаж на лифте (2—3 раза за занятие). На 2—3-й день они осторожно поднимаются на 1 пролет, далее — на один этаж по лестнице в присутствии инструктора (методиста) ЛФК.
Начиная с I этапа КР важно не допустить развития гипо-, акинезии у больного и подобрать тот объем физических нагрузок и скорость активизации, которые ни в коем случае не превысили бы ограниченные возможности инфарцированного миокарда и недостаточность коронарного кровотока. Программа физической реабилитации, например, у больного с ОКС/ОИМ в больничную фазу строится с учетом его прогноза (риск смерти в период госпитализации и в ближайшие 6 мес) по шкале GRACE, класса тяжести сердечной недостаточности по классификации T. Killip, J. Kimball (1967) и реабилитационной классификации тяжести состояния больного по Д.М. Аронову (1983 г. с модификацией в 2015 г.) [4]. После освоения подъема на один этаж больной готовится к переводу в реабилитационный стационар для выполнения программы II этапа КР. При наличии стационарного отделения КР в том же учреждении пребывание больного в кардиологическом отделении можно сократить и завершить I этап КР переводом на II этап.
На II этапе КР в стационаре усиливаются ДА больного и комплекс ЛФК, начинаются ФТ с использованием тренажеров (велотренажер, бегущая дорожка, степпер и другие виды). Больной занимается в образовательной Школе для больных ОИМ и его родственников, консультируется психотерапевтом, который при необходимости назначает больному психологическое или психотерапевтическое лечение. Больной продолжает подобранное в кардиологическом стационаре медикаментозное лечение.
Далее больной переводится на III этап КР в поликлиническое отделение центра КР. В течение первых 3—4 мес в поликлинике больной занимается программой ФТ 3 раза в неделю по 40—60 мин, другими видами физических нагрузок (лечебная ходьба, утренняя и вечерняя гигиеническая гимнастика, тренировка на велотренажере). Продолжаются занятия в Школе для больных ОИМ и его родственников, обучение больного антиатеросклеротической диете и отказу от курения, модификация всех существующих факторов риска, психотерапия. Через 3—4 мес после окончания программы ФТ (35 занятий) больному рекомендуют продолжить тренировочные занятия в домашних условиях под самоконтролем (идеальным вариантом является вовлечение больного в программы телереабилитации), соблюдать высокую приверженность подобранному медикаментозному лечению и немедикаментозным рекомендациям. Один раз в 3 мес больной приходит в реабилитационную поликлинику на очередную консультацию и обследование. Программу КР следует выполнять в течение 12 мес после ОКС/ОИМ или оперативных вмешательств.