Файл: Аг артериальная гипертония ад артериальное давление.docx
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 03.12.2023
Просмотров: 35
Скачиваний: 1
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
На III этапе КР оценивается трудоспособность больного, решаются вопросы его рационального трудоустройства, а при необходимости — социальной помощи. Если есть основания считать, что больной должен пройти экспертизу трудоспособности, врач готовит его для представления на медико-социальную экспертизу (МСЭ). III этап КР является наиболее важным в снижении риска развития отдаленных сердечно-сосудистых осложнений, он длится всю оставшуюся жизнь и требует мультидисциплинарного подхода.
Медицинские мероприятия по кардиологической реабилитации
КР осуществляется на любом сроке заболевания, при стабильном клиническом состоянии больного, наличии реабилитационного потенциала, отсутствии противопоказаний к применению отдельных реабилитационных методов и на основании четко определенной реабилитационной цели.
Помощь больным с ССЗ, оказываемая в рамках медицинской реабилитации, включает в себя:
— оценку (диагностику) клинического состояния пациента, морфологических параметров, состояния психической и эмоциональной сферы, кардиоваскулярных факторов риска и их коррекцию;
— оценку факторов, ограничивающих проведение реабилитационных мероприятий, функционального резерва организма, нарушений бытовых и профессиональных навыков, возможности участия больного в значимых для него событиях частной и общественной жизни;
— проведение реабилитационных мероприятий с оценкой их эффективности;
— определение МДБ реабилитационного потенциала больного с учетом его проблем, функциональных нарушений уровня жизнеспособности, общения и обучения, способности к самообслуживанию и труду;
— определение краткосрочных и долгосрочных целей выполнения реабилитационных мероприятий, сроки их достижения и исполнителей;
— определение реабилитационного прогноза пациента на основании заключений специалистов МДБ, проводящей реабилитационные мероприятия в медицинской организации, и специалистов по функциональной, ультразвуковой, лучевой диагностикам, радиоизотопной и другой диагностике;
— предоставление информации для проведения МСЭ.
Реабилитационный потенциал, диагноз и международная классификация функционирования
В КР впервые вводится категория «реабилитационный потенциал», которая включает комплекс определенных функциональных параметров для определения показаний к реабилитации, подбора больному оптимального объема реабилитационной помощи и решения вопроса о его переводе с этапа на этап.
Реабилитационный потенциал учитывает:
— клиническое течение ИБС, объем и тяжесть повреждения миокарда, степень непроходимости коронарных артерий и другие функциональные нарушения и/или осложнения, развившиеся при ОИМ или КШ;
— психологическое состояние больного;
— индивидуальные ресурсы и компенсаторные возможности ССС;
— наличие коморбидности;
— состояние когнитивной функции;
— факторы окружающей среды, влияющие на жизнеспособность и социальную активность больного.
При определении реабилитационного потенциала очень важна степень мотивированности больного к предстоящему реабилитационному лечению. Выделяют следующие уровни реабилитационного потенциала: высокий, средний, низкий и крайне (очень) низкий. Данная дифференциация больных определяет возможности и цели реабилитации, а также способы и пути их достижения.
Высокий уровень реабилитационного потенциала позволяет использовать лишь часть средств и методов из реабилитационного комплекса и сократить сроки активного общения с такими больными. Больные с высоким реабилитационным потенциалом способны частично к спонтанной реабилитации, но при этом они нуждаются в обучении правильному образу жизни и коррекции кардиоваскулярных факторов риска. Обучение включает в себя непосредственную передачу знаний по здоровому питанию, ежедневной ДА и регулярным ФТ, прекращению курения, принципам самоконтроля АД, частоты сердечных сокращений (ЧСС), массы тела и биохимических маркеров риска (глюкозы и липидов крови).
Больные со средним реабилитационным потенциалом — основной контингент для продолжительной комплексной реабилитации с применением всего реабилитационного набора программ и методов реабилитации. Как правило, они достигают высокого уровня эффективности реабилитационных воздействий и хорошего качества жизни.
Особый интерес представляют больные с низким реабилитационным потенциалом, которые, безусловно, нуждаются в реабилитации. Однако в этой ситуации для достижения эффекта необходимо использовать иные подходы: каждый этап реабилитации у таких больных должен быть более продолжительным, назначаемые физические нагрузки (ФН) — меньшими по интенсивности и объему, повышение уровня ФТ должно происходить осторожно с более длительной экспозицией на каждом отрезке применяемой нагрузки.
Больные с крайне низким реабилитационным потенциалом в основном нуждаются в симптоматическом медикаментозном лечении, поддерживающем жизнь, и пребывании на постоянном полупостельном/постельном режиме, в том числе в специальных лечебных заведениях для бесперспективных больных (в хосписах). У больных с крайне низким уровнем реабилитационного потенциала реабилитационные мероприятия неэффективны и не используются.
При поступлении больного на медицинскую реабилитацию и в процессе ее проведения на каждом из этапов формируется реабилитационный диагноз. Он в полной мере должен отражать медицинские, психологические, социальные и иные проблемы больного, влияющие на его функционирование и являющиеся для него значимыми [6]. В реабилитационном диагнозе формулируются только актуальные проблемы пациента и проблемы, определяющие его функционирование на момент оценки. Реабилитационный диагноз используется наравне с клиническим диагнозом по МКБ.
Формирование и шифрование (кодирование) реабилитационного диагноза необходимо осуществлять в категориях Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (МКФ; International Classification of Functioning, Disability and Health — ICF) с помощью кодов и при участии специалистов реабилитационной МДБ. МКФ принадлежит к «семье» международных классификаций ВОЗ [7].
В МКФ применяются домены, включающие код и название домена [7, 8]. Домены кодируются в буквенно-цифровой системе (префиксы — b, s, d, е): b — функции организма (физиологические и психологические функций); s — структуры организма (анатомические части организма); d — активность (выполнение больным разных задач или его действие) и участие (вовлеченность больного в конкретную жизненную ситуацию); е — факторы окружающей среды (физическая и социальная обстановка, среда обитания людей). За этими буквами (префиксами) следует числовой код (шифр домена), начинающийся с порядкового номера раздела (первая цифра — 1-й уровень), далее 2-й уровень (две последующие цифры), 3-й и 4-й уровни (последующие цифры — по одной цифре на каждый уровень).
Пример кода-МКФ «b4200.2»: префикс (b)+шифр домена [цифра 4 (1-й уровень) +20 (2-й уровень)+0 (3-й уровень)]+количественная оценка/определитель нарушения (поражения) функции/структуры (цифра 2 после знака «точка»).
Что это означает на практике: МКФ-домен b420 относится к функции АД, категория МКФ b4200 указывает на наличие АГ, далее идет умеренная степень нарушения функции b4200.2 — умеренное повышение АД.
Была предложена шкала количественной оценки нарушений функции/структур организма, активности и участия больного в рамках МКФ [6—8]: ххх.0 — нет нарушений; xxx.1 — легкие (слабые) нарушения, не влияющие на ежедневную жизнь больного и встречающиеся редко в последние 30 дней; xxx.2 — умеренные (средние, значимые) нарушения, интенсивность которых влияет на ежедневную жизнь больного, и они случаются время от времени в последние 30 дней; xxx.3 — тяжелые (выраженные, значительные) нарушения, интенсивность которых частично нарушает ежедневную жизнь больного, и они случаются часто в последние 30 дней; xxx.4 — полные нарушения, полностью нарушающие ежедневную жизнь больного и встречающиеся ежедневно в последние 30 дней; xxx.8 — нарушения не определены из-за недостаточной информации для указания полноты нарушения; xxx.9 — неприменимо, так как этот параметр не может применяться у больного.
Для оценки факторов окружающей среды в рамках МКФ применяется шкала оценки общего фактора, который может выступать в качестве либо барьера (например, е330.2 — умеренный барьер для больного в виде лиц, обладающих властью и авторитетом, знак «точка» после кода домена указывает на барьер), либо облегчения (например, е310+2 — умеренный облегчающий фактор для больного в виде помощи членов семьи и ближайших родственников, знак (+) после кода домена указывает на облегчающий фактор).
Классификация количественной оценки барьерных факторов окружающей среды: xxx.0 — нет факторов барьера; xxx.1 — незначительные (легкие, небольшие, слабые) барьеры; xxx.2 — умеренные (средние) барьеры; xxx.3 — выраженные (тяжелые) барьеры; xxx.4 — абсолютные (полные, очень тяжелые) барьеры.
Классификация количественной оценки облегчающих факторов окружающей среды: xxx+0 — нет факторов облегчения; xxx+1 — незначительные (легкие, небольшие, слабые) облегчающие факторы; xxx+2 — умеренные (средние) облегчающие факторы; xxx+3 — выраженные (значимо выраженные) облегчающие факторы; xxx+4 — абсолютные (полные) облегчающие факторы.
В настоящее время как за рубежом, так и в России начат процесс адаптации применения МКФ для кардиологических пациентов в рамках системы медицинской реабилитации [9—11]. При использовании в КР модели МКФ возникает ряд методических проблем. Очевидно, что только после их решения можно будет говорить о реальном внедрении МКФ в практику учреждений здравоохранения, оказывающих кардиореабилитационную помощь. Очень важно определить те методы клиническо-лабораторной и инструментальной диагностики и опроса, которые в лучшей степени будут соотноситься с МКФ-доменами при оценке функционирования, жизнедеятельности и здоровья больного с ССЗ, при этом нельзя игнорировать и экономическую составляющую этого процесса.
При постановке реабилитационного диагноза в КР предлагается выбирать определенные МКФ-коды домены с категориями, характеризующими физиологические функции систем организма и анатомическую структуру ССС и дыхательной системы (табл. 1, 2), жизнедеятельность больного — активность в выполнении задачи и участие в жизненной ситуации (табл. 3), факторы окружающей среды (табл. 4).
Таблица 1. Основные категории МКФ с кодами в КР при оценке функций систем организма больного и методы диагностики их нарушений ([6] с модификацией Д.М. Аронова, М.Г. Бубновой, 2019)
Table 1. The main categories of ICF with codes in CR when assessing the functions of the patient’s body systems and methods for diagnosing their disorders ([6] with the modification of D.M. Aronov, M.G. Bubnova, 2019)
| Код домена | Категория | Метод оценки |
| b130 | Функции волевые и побудительные: | |
| b1300 — сила воли | Опрос больного | |
| b1301 — мотивация (стремление и побуждение к действию) | Госпитальная шкала HADS — субшкала «депрессия» | |
| b1302 — аппетит | Опрос больного | |
| b1303 — сила желания чего-либо, удовлетворение потребностей и даже злоупотребление чем-либо | ||
| b134 | Функции сна: | |
| b1340 — количество сна (время, проводимое во сне) | Опрос больного, дневник сна, полисомнография и др. | |
| b1343 — качество сна (сон, ведущий к физическому и умственному отдыху и расслаблению), нарушения сна (бессонница, гиперсомния и т.п.) | ||
| b152 | Функции эмоций: | |
| Адекватность эмоций, регулирование и диапазон переживаний и чувств (печаль, счастье, любовь, страх, гнев, ненависть, радость, беспокойство, тревога) | Опрос больного, госпитальная шкала HADS — субшкала «тревога» | |
| b280 | Ощущение боли: | |
| b2800 — генерализованная боль | Визуальная аналоговая шкала боли (ВАШ) Сиэтловский опросник — оценка стенокардии | |
| b2801 — локализованная боль в одной или нескольких частях тела: b28010 — боль в голове и шее b28011 — боль в грудной клетке b28012 — боль в желудке/животе, области таза b28013 — боль в спине b28014 — боль в верхней конечности b28015 — боль в нижней конечности b28016 — боль в суставах | ||
| b410 | Функции сердца: | |
| b4100 — темп сердечных сокращений (тахи-, брадикардия) | ЭКГ, суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру | |
| b4101 — ритм сердечных сокращений (синусовый, аритмия) | ||
| b4102 — сократительная способность миокарда | ЭхоКГ: фракция выброса левого желудочка | |
| b4103 — кровоснабжение сердца (нарушение при коронарной ишемии и др.) | Стресс-ЭхоКГ, сцинтиграфия сердца, данные КАГ, фракционный резервный коронарный кровоток | |
| b4104 — другие функции сердца | | |
| b415 | Функции кровеносных сосудов (кроме коронарных артерий) — транспорт крови к органам и тканям: | |
| b4150 — нарушение тока крови по артериям (из-за их расширения, сужения или стеноза, например, атеросклероза, артериосклероза, перемежающейся хромоты) | Лодыжечно-плечевой индекс, ультразвуковая допплерография и др. | |
| b4151 — нарушение тока крови по венам (из-за их расширения/сужения, недостаточности венозных клапанов, например, варикозное расширение вен, тромбоэмболия) | Осмотр больного, ультразвуковая допплерография и др. | |
| b420 | Функции АД: | |
| b4200 — гипертония | Измерение уровней АД | |
| b4201 — гипотония | ||
| b4202 — постуральная (ортостатическая) гипотония | ||
| b430 | Функции системы крови: | |
| b4300 — функции, связанные с продукцией крови (например, анемия) | Уровень гемоглобина, гематокрита и др. | |
| b4303 — функции, связанные с коагуляцией крови (в месте повреждения или общее состояние гипер- или гипокоагуляции) | Количество тромбоцитов, уровни фибриногена и D-димера, МНО (на терапии варфарином) и др. | |
| b440 | Функции дыхания (вдоха и выхода): | |
| b4400 — темп дыханий (число дыханий в минуту) (тахи-, брадипноэ) | Осмотр больного визуализация, аускультация легких, спирография — ЖЕЛ, ОФВ1 и др. | |
| b4401 — ритм дыхания (ритмичное, периодическое дыхание и др.) | ||
| b4402 — глубина дыхания (поверхностное, глубокое, жесткое, бронхиальное, ослабленное везикулярное, хрипы, бронхоспазм) | ||
| b445 | Функции дыхательных мышц в акте дыхания: | |
| b4450 — грудных мышц, участвующих в акте дыхания | Осмотр больного, рентгенологическое исследование грудной клетки | |
| b4451 — диафрагмы | ||
| b450 | Дополнительные функции, связанные с дыханием: | |
| | Кашель, чихание и зевота, функции выдувания, свиста и дыхания ртом | Опрос и осмотр больного |
| b455 | Функции толерантности к физической нагрузке | |
| b4550 — уровень переносимости (толерантности) физической нагрузки | Нагрузочные тесты: ВЭМ-проба, тредмил-тест, тест с 6-минутной ходьбой | |
| b4551 — уровень нагрузки, которую может выполнять больной без одышки (аэробный резерв, аэробный порог) | Спироэргометрия с определением МЕ, МПК, потребление углекислого газа, вентиляция легких и др. | |
| b4552 — утомляемость (ощущение усталости при любом физическом напряжении) | Голландская шкала оценки утомляемости | |
| b460 | Ощущения, связанные с функционированием сердечно-сосудистой и дыхательной систем (кроме боли): | |
| ощущение тяжести в груди, сердцебиения, одышки, удушья, комка в горле, спазма или хрипы | Оценка диспноэ по шкале Борга, шкала оценки клинического состояния при ХСН (ШОКС), оценка одышки по модифицированной шкале Медицинс-кого исследовательского совета (mMRC2) | |
| b530 | Функции сохранения массы тела: | |
| Сниженная масса тела, кахексия, избыточная масса тела, ожирение | Измерение роста и массы тела с расчетом индекса массы тела | |
| b540 | Общие метаболические функции (функции обмена веществ, углеводов, белков и жиров): | |
| b5401 — углеводный обмен | Определение в крови концентрации в крови глюкозы, гликированного гемоглобина | |
| b5401 — обмен жиров (липидов крови) | Определение в крови уровней ХС ЛНП, ХС ЛВП триглицеридов | |
| b545 | Функции водного, минерального и электролитного баланса | |
| b54500 — задержка воды | Оценка суточного диуреза | |
| b5452 — электролитный баланс | Определение в крови концентрации электролитов (натрия, калия) | |
| b610 | Функции мочеобразования: | |
| b6100 — почечная функция | Определение в крови концентраций креатинина, расчет СКФ | |