Добавлен: 03.12.2023
Просмотров: 295
Скачиваний: 17
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
При опосредованном воздействии случайных и операционных травм на поджелудочную железу (травматический шок, кровопотеря, кардиохирургические вмешательства с длительной перфузией) повреждение железистой ткани с высвобождением активирующих клеточных факторов связано в основном с микроциркуляторными расстройствами и соответствующей гипоксией.
Следует обратить внимание на еще один важный аспект патогенеза хронического панкреатита, недостаточно освещаемый в литературе. По представлениям большинства клиницистов панкреонекроз считается определяющей особенностью наиболее тяжелых форм острого деструктивного панкреатита. Однако повреждение и гибель (омертвение, некроз) ткани поджелудочной железы под воздействием внутриорганной активации и аутоагрессии пищеварительных ферментов определяет возникновение и течение любых, в том числе и хронических, форм рассматриваемого заболевания.
При хроническом панкреатите, не являющемся следствием острого, также имеет место ферментативное повреждение, некробиоз, некроз и аутолиз панкреатоцитов, происходящие как постепенно, под влиянием длительно действующего фактора, так и остро скачкообразно в период обострений хронического процесса.
Патологическая анатомия. В процессе развития панкреатита в ткани поджелудочной железы происходит разрастание соединительной ткани, в результате чего развивается фиброз и склероз. В дальнейшем развиваются обызвествление, нарушение проходимости панкреатических протоков..
Глава 2. Клиника хронического панкреатита
Клиника хронического панкреатита во многом зависит от фазы заболевания и тех причин, которые вызвали панкреатит, а также от состояния других органов пищеварения. Встречаются случаи легкого, скрытого течения, когда больные на протяжении многих лет не знают о заболевании, а бывают случаи частых обострений, выраженного болевого синдрома, приводящие к хирургическому вмешательству.
Одним из основных клинических симптомов является боль. Она может быть различной—от тяжести в надчревной области до глубокой, жгучей, сверлящей боли в верхней половине живота. При преимущественном поражении головки железы боль иррадиирует в правую половину грудной клетки, больше спереди, при локализации процесса в теле—в поясницу, а также влево, в область сердца. Боль, связанная с приемом пищи, возникает и нарастает после еды. Иногда боль может беспокоить вне приема пищи, но всегда прием пищи усиливает ее, что обусловлено стимулирующим влиянием пищи на панкреатическую секрецию, усиление кровенаполнения железы и развитие отека. Известно, что в норме прием пищи приводит к увеличению размеров поджелудочной железы из-за повышения кровенаполнения.
Характер боли при хроническом панкреатите нередко может изменяться на протяжении суток. Как правило, в первую половину дня она или не беспокоит или умеренная. Усиление ее наблюдается во вторую половину дня, после обеда, и к вечеру. Чаще приступ боли вызывает жирная пища, жареное мясо, цельное молоко, бобовые, шоколад. Больные часто отмечают, что при голодании боль проходит. В результате выраженного болевого синдрома больные воздерживаются от приема пищи, что является одной из причин похудания. При этом имеет значение также нарушение процессов пищеварения вследствие внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы.
При хроническом панкреатите иногда можно наблюдать расстройства чувствительности в области VIII—X сегментов слева.
Частый симптом хронического панкреатита—диспепсический синдром.
Он проявляется нарушениями аппетита, тошнотой, рвотой, отвращением к пище, жаждой, метеоризмом, поносом. Часть больных не имеют аппетита к определенному виду пищи, как правило, это та пища, которая вызвала обострение, тошноту, рвоту. Тошнота может иногда носить постоянный характер. Беспокоит метеоризм, стул может быть вначале в виде запоров, возможна полифекалия, а также диарея. Понос развивается чаще при присоединении вторичного энтерита вследствие длительного нарушения пищеварения и раздражения слизистой оболочки кишки ненормальным составом пищевого химуса. Потеря массы тела наблюдается при болевой форме хронического панкреатита, псевдотуморозной форме, быстро нарастающей внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы.
В некоторых случаях масса тела больных длительное время может быть сохранена (особенно при сохраненной компенсаторной функции тонкой кишки), и только в результате значительной потери ацинозной ткани резко усиливается исхудание. В результате нарушения всасывания необходимых биологически важных компонентов пищи, витаминов, аминокислот развиваются общая слабость, астенический синдром, невротические нарушения, бессонница. При обострении панкреатита может быть желтушность кожи, чаще склер. Субфебрильная температура тела у больных хроническим панкреатитом, как правило, обусловлена патологией билиарной системы.
Глава 3. Диагностика хронического панкреатита
Глава 3.1. Инструментальная и лабораторная диагностика
Инструментальные методы диагностики ХП
Алгоритм выбора метода инструментальной диагностики
1. Классическое (трансабдоминальное) ультразвуковое исследование -
2. Эндоскопическая ультрасонография
3. Компьютерная томография
4. ЭРХПГ в диагностике хронического панкреатита
5. Магнитно-резонансная томография (МРТ) и магнитно-резонансная холангиопанкреатогра-фия (МРХПГ)
6. Эндоскопическое исследование
7. Манометрия сфинктера Одди
8. Обзорная рентгенография органов брюшной и грудной полости.
Лабораторная диагностика хронического панкреатита
1. Исследование содержания (активности) ферментов поджелудочной железы в крови и моче
2.Сывороточная липаза
З.Сывороточная эластаза
4. Оценка экзокринной функции поджелудочной железы
Качественное копрологическое исследование
Количественное определение жира в кале
В норме после приема 100 г жира с пищей за сутки выделяется до 7 г нейтрального жира и жирных кислот. Увеличение количества жира свидетельствует о расстройствах переваривания и всасывания жира, чаще всего панкреатического происхождения.
Определение фекальной эластазы
Онкомаркеры
Клинический анализ крови
Биохимический анализ крови
Глава4 Лечение хронического панкреатита
Лечение хронического панкреатита как правило, консервативное. Оно направлено на ослабление секреции желудочного сока. Для этой цели применяют следующие препараты:
- Спазмолитические препараты для снятия спазмов мускулатуры:
-
Дротаверин (Беспа, Но-шпа, Спазмоверин, Спазмол) -
Папаверина гидрохлорид (Папаверин)
- Средства, ослабляющие секрецию желудочного сока:
-
Омепразол (Гастрозол, Демепразол, Зероцид, Золсер, Локит, Лосек, Омез, Омезол, Омепар, Оненпрол, Омизак, Орта-нол, Оцид, Нексиум, Промезол, Просептин) -
Ранитидин (Ацидекс, Ацилок-Е, Гистак, Дуоран, Зантак, Зоран, Ранигаст, Ранисан, Ранитал, Ранитин, Рантаг, Рантак, Рэнкс, Улкодин, Улкосан, Улькуран, Язитин) -
Фамотидин (Антодин, Аципеп, Блокацид, Гастероген, Га-стросидин, Квамател, Невофарм, Пепсидин, Фамогард, Фамодар, Фамопсин, Фамоцид) -
Циметидин (Альтрамет, Беломет, Гистодил, Нейтронорм, Примамет, Симесан, Тагамет, Улкузал)
- Ферментные препараты, которые корректируют секреторную дисфункцию желудка,
нормализуют процесс пищеварения, а также регулируют функции поджелудочной железы:
-
Аллохол -
Гимекромон (Одестон, Холонертон) -
Панкреатин (Дигестал, Креон, Мезим, Панкрал, Панцитрат, Пензистал, Тагестал, Ферестал, Фестал, Форте Ензим, Энзистал) -
Фенипентол (Фебихол)
- Вещества, тормозящие выработку ферментов поджелудочной железы
-
Апротинин (Антагозан, Гордокс, Инипрол, Контрикал, Трасилол)
Хирургическое лечение рекомендуется при тяжелых болевых формах хронического панкреатита, рубцово-воспалительном стенозировании общего желчного и (или) панкреатического протока, абсцедировании или развитии кисты железы.
Важное место в лечении хронического панкреатита занимает лечение сопутствующего диабета, если таковой имеется, которое проводится по стандартным методикам.
Глава 5. Профилактика хронического панкреатита
Различают профилактику:
-
Первичную – к ней относится предупреждение формирования хронической формы заболевания. -
Вторичную –направленная на устранение факторов, способствующих рецидивированию и/или прогрессированию ХП, проводится в рамках диспансерного наблюдения
Первичная профилактика включает в себя качественный и полный курс лечения острого панкреатита в условиях стационара. Очень многие больные прекращают лечение, почувствовав себя лучше. Важно знать, что воспаление сохраняется еще долгое время после исчезновения клинических симптомов. Вы можете не чувствовать боли, но в это же время недолеченное заболевание может перейти в хроническую неизлечимую форму.
С учетом роли пищевых факторов в первичной профилактике ХП необходимо следовать алгоритму рекомендаций по здоровому питанию:
o употребление разнообразной пищи;
o баланс количества принимаемой пищи с физической активностью;
o поддержание нормального веса тела;
o выбор рациона с большим количеством зерновых продуктов, овощей и фруктов;
o выбор пищи с низким содержанием жира, насыщенных жиров и холестерина;
o выбор пищи с умеренным содержанием сахара;
o выбор пищи с умеренным содержанием поваренной соли;
o если Вы употребляете алкогольные напитки, то делайте это в небольших дозах;
o отказ от курения.
Вторичная профилактика включает в себя:
-
Полное исключение алкоголя. -
Пожизненное соблюдение диетических рекомендаций. -
Исключение лекарств, повреждающих поджелудочную железу. -
Своевременное лечение хронических инфекций таких, как гайморит, кариес, холецистит и других. -
Вне обострения болезни показан прием негазированных минеральных вод. -
Периодическом санаторно-курортном лечении (Железноводск, Ессентуки, Феодосия, Моршин и др.), -
Курсах приема желчегонных препаратов по 25-35 дней не менее 2 раз в год,
Диспансерное наблюдение за больными ХП осуществляется в поликлинике у терапевта и гастроэнтеролога с четким соблюдением преемственности между указанными специалистами, а при необходимости, и с хирургом. Больные после операции на ПЖ наблюдаются также, как и больные ХП.
Глава 5.1. Общие принципы профилактики в домашних условиях
1. Физический и психический покой. Это особенно важно при болевой форме заболевания, какая бы степень активности патологического процесса ни была. У этой категории пациентов постоянные, тем более сильные боли способствуют возникновению раздражительности, психической неустойчивости, быстрой смене настроения, что следует учитывать и рассматривать как проявление болезненного состояния при уходе за больным. На больного неблагоприятно влияют шум в помещении, где он находится, суета и излишняя опека окружающих людей, многочисленные посещения сослуживцев, друзей и родственников, другие ситуации, не обеспечивающие покоя. В этих условиях чувствительное восприятие болей существенно повышается, становится особенно мучительным, плохо переносимым.
2. Постельный режим. В горизонтальном положении больного хроническим панкреатитом кровообращение поджелудочной железы улучшается, создаются благоприятные условия для хорошего оттока панкреатического секрета, устраняется спазм протоков поджелудочной железы. Преимущественно постельный режим следует соблюдать на протяжении всего времени сохранения болей в животе и выраженных расстройств пищеварения. Расширение режима двигательной активности должно осуществляться постепенно за счет повышения нагрузок лечебной физической культуры. Занятия утренней гигиенической гимнастикой по рекомендации лечащего врача должны дополняться индивидуальной программой лечебной гимнастики.
3. Комплекс лечебных мероприятий по поводу сопутствующих заболеваний внутренних органов: