Файл: Министерство образования и науки рф федеральное агентство по образованию гоу впо бурятский государственный университет медицинский факультет жамбалов Д. Б. Схема истории болезни больного (методическая разработка).pdf

МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РФ
ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ОБРАЗОВАНИЮ
ГОУ ВПО «БУРЯТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ»
МЕДИЦИНСКИЙ ФАКУЛЬТЕТ
Жамбалов Д.Б.
Схема истории болезни больного
(методическая разработка) с дополнениями
Улан-Удэ
2009г.

2
ГОУ ВПО «БУРЯТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ»
МЕДИЦИНСКИЙ ФАКУЛЬТЕТ
Кафедра терапии №1
Рецензенты: зав. кафедрой инфекционных болезней д.м.н., профессор
Убеева И.П. зав. кафедрой терапии №2 к.м.н., доцент Батудаева Т.И.
Методическая разработка предназначена для студентов 4, 5,6 курсов и врачей- интернов по специальности терапия. Может служить руководством для правильного заполнения основного медицинского документа – истории болезни больного. Материал изложен в соответствии с практическими этапами заполнения терапевтом этого документа. Приведены примеры и возможные шаблоны для первого опыта грамотного заполнения истории болезни.

3
Содержание:
Введение....................................................................................................................4
Схема истории болезни...........................................................................................4
1. Паспортная часть...............................................................................................
2. Жалобы больного..................................................................................................
3. Анамнез заболевания............................................................................................5
4. Анамнез жизни.....................................................................................................6
5. Объективный осмотр.........................................................................................7
- состояние органов дыхания...................................................................8
- состояние сердечно-сосудистой системы...........................................8
- состояние органов ЖКТ..........................................................................10
- состояние мочеполовой системы...........................................................10
- состояние нервно-психической сферы....................................................10 6. Предварительный диагноз.....................................................................................10 7. План обследования................................................................................................. 11 8. План лечения........................................................................................................... 11
9. Результаты лабораторных данных и дополнительных методов исследования11
10. Дневник................................................................................................................. 12
11. Клинический диагноз и его обоснование............................................................ 13
12. Дифференциальный диагноз................................................................................ 14
13. Эпикриз................................................................................................................... 14
Приложение (оформление титульного листа)......................................................... 17
Приложение (некоторые синдромы)…………………………………………………….. 18
Список литературы, используемой для разработки методического пособия...... 19

4
«Историю нужно писать рачительно, немногословно, с точным повествованием о случившемся происшествии.
Как лечить должно просто, так и писать просто»
М.Я. Мудров.
Введение
История болезни – медицинский юридический документ, отражающий работу врача, его опыт, знания, профессионализм, умение клинически мыслить. Она свидетельство правильного ведения больного врачом и/или совершенных им ошибок.
История болезни – это документ и больного, на основе которого можно судить о причинах болезни и ее развитии, о течении заболевания, о необходимости диагностических и лечебно-профилактических мероприятий, включая экспертизу нетрудоспособности и профессиональной пригодности.
Схема обследования больного преследует основную цель - обеспечить планово- последовательное изучение субъективных и объективных проявлений болезни.
Тщательное обследование больного позволяет избежать диагностических ошибок.
Грамотно оформленная (написанная) история болезни служит критерием хорошего качества работы врача. История болезни оценивается экспертами страховых компаний и это является основанием для оплаты за работу или наложения штрафных санкций.
Предлагаемая схема истории болезни традиционна и включает следующие разделы:
Схема истории болезни
1. Паспортная часть
Содержит следующие сведения о больном: фамилия имя отчество, возраст, место жительства, место работы, должность.
Дата поступления, дата курации, дата выписки.
Диагнозы направившего учреждения, при поступлении, клинический, окончательный: основной, сопутствующий, осложнения.
Даты постановки диагноза.
Сведения о близких родственниках: Ф.И.О., домашний адрес и телефон.
Данные страхового полиса больного.
Данные о контактных лицах: Ф.И.О., адрес, место работы, для детей -посещение организованных коллективов.
2. Жалобы больного
Первое - укажите дату, час, минуты, когда Вы приступили к опросу и осмотру больного.
Опрос жалоб необходимо начать с внимательного доброжелательного выслушивания, вольного изложения их больным. Сбор жалоб больного производится подробно. При выявлении жалоб важны не только их констатация, но и конкретизация и детализация. Например: характер, интенсивность и локализация болей, их продолжительность. При уточнении жалоб нельзя ограничиваться только сообщениями больного, необходимо дополнительно выявить жалобы по органам и системам, которые могут быть вовлечены в патологический процесс. Врач активно "с макушки до пят"
(М.Я.Мудров) посистемно опрашивает больного, выявляя жалобы, упущенные больным, не только наблюдаемые на день осмотра, а периодически в его жизни.
Научным методом дедукции от общего к частному, от частного к общему суждению изучаем каждую жалобу, высказанную больным или выявленную активно врачом. При этом уже на этапе опроса жалоб проводится дифференциальная диагностика. Вопросы

5
больному задаются конкретно, исходя из теоретических знаний механизма развития данного субъективного симптома при том или ином заболевании.
Жалобы отражаются в истории болезни после их анализа, но не как излагал их вольно больной, а профессиональным языком, т.е. то, что логическим клиническим мышлением выявил врач и уточнил при активном опросе. При этом записываются в начале ведущие жалобы, посиндромно относящиеся к основному заболеванию, а затем остальные, не укладывающиеся в его клинику.
Пример: Жалобы на ноющую боль в грудной клетке справа, усиливающиеся при глубоком дыхании и повороте туловища; одышку смешанного характера, возникающую при обычной ходьбе; кашель со слизисто гнойной мокротой до 100 мл. равномерно в течение суток; повышение температуры до 39С; потливость; выраженную слабость.
В вышеуказанном примере жалобы изложены в порядке от более тяжелых и специфичных к более легким и общим.
3. Анамнез заболевания
История развития настоящего заболевания, т.е. хронологическая после- довательность появления и группирования симптомов. Следует иметь в виду, что развитие острого заболевания происходит быстро, поэтому детали анамнеза необходимо выяснять с учетом дней болезни, а часто даже часов с начала заболевания. При этом выясняется дата заболевания и начало (постепенно, остро, внезапно), при каких обстоятельствах (на фоне полного здоровья или болезненного процесса, какого). Уточняются начальные симптомы болезни, особенности их проявления, наличие продромального периода. Отслеживается развитие каждого симптома в хронологическом порядке, от его возникновения до дня осмотра больного. Указывают динамику развития симптомов, частоту осложнений, рецидивов (если они имели место). Прием лекарственных препаратов (дозы и кратность приема) и других методов лечения, их влияние на дальнейшие течение болезни. Были ли периоды улучшения, ухудшения. Уточняется время первичного обращения к врачу, предполагаемый диагноз, проводимые методы исследования, их результаты, характер догоспитальной терапии, её влияние на динамику болезни. Указывается: откуда доставлен больной, каким видом транспорта, уточняется характер возможных реанимационных мероприятий во время транспортировки. При переводе из другого ЛПУ следует уточнить сведения о консультанте - инфекционисте, хирурге, гинекологе давшего санкцию на перевод. Особое внимание уделяется переводному эпикризу.
Пример: Пациент около 15 лет страдает артериальной гипертензией, выявленной случайно при прохождении медицинского осмотра. Выставлялся диагноз гипертоническая болезнь. Регулярно лечение не принимал, только эпизодически. АД рабочим считает 160 и
90 мм.рт. В 2006 г. отмечает стационарное лечение в неврологическом отделении БСМП по поводу гипертонического криза и транзиторного нарушения мозгового кровообращения. Выписан с улучшением: дизартрия и гемианестезия слева исчезли, АД при выписке 130 и 80 мм. рт. ст. Далее принимал энап 5 мг 2 раза в день нерегулярно.
Высокое АД не чувствует и самостоятельно не контролирует. В феврале 2007 г. стал отмечать появление давящих болей за грудиной при интенсивной физической нагрузке. За помощью не обращался. Боли купировались в покое. 15 декабря 2008 на фоне обычных нагрузок возникли сильные раздирающие боли за грудиной сопровождавшиеся одышкой смешанного характера и страхом смерти. Бригадой скорой медицинской помощи доставлен в приёмный покой ГК БСМП и госпитализирован в отделение кардиореанимации с дигнозом ИБС кардиогенный шок крупноочаговый инфаркт миокарда.
В вышеуказанном примере повествование ведется с момента первого вовлечения сердечно сосудистой системы.

6
4. Анамнез жизни
Краткие биографические данные: год и место рождения, в какой семье родился, каким ребенком по счету, как рос и развивался.
Образование: неполное или полное среднее, специальное среднее или высшее. У мужчин необходимо выяснить, служил ли в армии, в каких войсках, участвовал ли в боевых действиях, нахождение в местах лишения свободы; есть ли интимные проблемы.
Семейно-половой анамнез: для женщин - время появления менструации, их периодичность, продолжительность менструаций, количество выделении. Возраст вступления в брак. Беременности, роды и аборты (самопроизвольные и искусственные), их количество и осложнения (менопауза), наличие гинекологических заболеваний. Кли- макс и его течение. Время окончания менструаций
Семейное положение в настоящий момент. Количество детей.
Трудовой анамнез: с какого возраста, кем и где начал работать. Дальнейшая трудовая деятельность в хронологической последовательности с указанием мест работы и должностей. Условия и режим труда (ночные смены, пребывание на сквозняке, длительное статическое напряжение, физическое и психоэмоциональное напряжение, температурный режим и т.п.). Профессиональные вредности (воздействие токсических, химических соединений, пылей, ионизирующей.радиации и других вредностей).
Бытовой анамнез: жилищные и санитарно-гигиенические условия в быту (площадь помещений, их характеристика, наличие удобств). Количество проживающих на данной жилплощади лиц. Климатические условия. Пребывание в зонах экологических бедствий.
Питание: режим и регулярность питания, характер и разнообразие пищи, калорийность п т.д.
Вредные привычки: курение, с какого возраста, в каком количестве. Употребление алкоголя и его суррогатов, с какого возраста, в каком количестве. Употребление наркотиков. Токсикомания.
Перенесенные заболевания: в хронологической последовательности излагаются все перенесенные заболевания, операции, травмы, ранения, контузии с указанием возраста больного, длительности и тяжести этих заболеваний, травм и их осложнений и проводившегося лечения. Отметить, переливалась ли ранее кровь или кровезаменители, и были ли реакции на переливание. Выясняются иммунологические данные: сделанные прививки (какие, когда, сколько раз, время последней прививки); введение сывороток; перенесенные в прошлом инфекционные заболевания. Особо указать на перенесенные инфекционные заболевания, венерические болезни, туберкулез, желтуху.
Уточняется парентеральный анамнез: наличие гемотрансфузии, переливание плазмы, элементов крови; парентеральные и оперативные вмешательства за последние 6 месяцев.
Аллергологичсский анамнез: непереносимость пищевых продуктов, различных медикаментов, вакцин и сывороток. Наличие аллергических реакций (вазомоторного ринита, крапивницы, отека Квинке), причины этих реакций, их сезонность.
Страховой анамнез: длительность последнего больничного листа, общая продолжительность больничных листов по данному заболеванию за последний календарный год. Инвалидность (с какою возраста, причина, группа инвалидности).
Наследственность: родители, братья, сестры, дети. Состояние их здоровья, заболевания, причины смерти
(указать, в каком возрасте).
Отягощенная
наследственность: наличие у ближайших родственников злокачественных новообразований, сердечно-сосудистых (инфаркт миокарда, стенокардия, артериальная гипертензия, инсульты), эндокринных (сахарный диабет, тиреотоксикоз и др.), психических заболеваний, геморрагических диатезов, алкоголизма. Наличие у ближайших родственников в анамнезе туберкулеза и сифилиса, нарушений психики и фактов попыток к суициду.

7
Эпидемиологический анамнез. Эпиданамнез имеет наводящее значение при подозрении на инфекционное заболевание. Эпиданамнез преследует цель - выявить возможный источник инфекции, пути заражения, иммунный статус. При сборе эпиданамнеза выявляются наличие контакта с инфекционными больными (дома, у соседей, на работе; контакт с лихорадящими больными). Следует уточнить, не было ли случаев инфекционных заболеваний в доме, во дворе, ближайшем окружении.
Пребывание в дороге, в разъездах, контакт с приезжими лицами, проживание в эпидемически неблагоприятной местности в последнее время. Контакт с больными животными, уход за животными, участие в охоте, пребывание за границей; характер трудовой деятельности. При наличии контакта, выяснить: кто болел, когда, какой был контакт (кратковременный, длительный, в каком периоде болезни).
Половой анамнез: наличие случайных половых связей, смена партнеров, защищенность секса, выявление вирусного гепатита и хронического вирусного гепатита у половых партнеров.
Применялись ли традиционные методы лечения (средства тибетской медицины, иглоукалывание, траволечение, лечение шаманов и др.) и их эффективность.
5. Объективный осмотр (STATUS PRAESENS OBJECTIVUS)
Его цель: после осмотра больного выделить у него преобладающие клинические синдромы, необходимые для постановки синдромального диагноза. Основные клинические синдромы см. в приложении №2.
Общее состояние больного: удовлетворительное, средней тяжести. тяжелое, крайне тяжелое, состояние клинической смерти.
Состояние сознания: ясное, спутанное - ступор, сопор, кома, бред, галлюцинации.
Положение больного: активное, пассивное, вынужденное (указать, какое).
Телосложение: правильное, неправильное.
Конституция: нормостеническая, гиперстеническая, астеническая.
Питание: кахексия, пониженное, умеренное, повышенное, избыточное.
Рост, вес, температура тела.
Состояние кожи, подкожной клетчатки, видимых слизистых, лимфатических узлов, состояние щитовидной железы, осмотр на чесотку, педикулез; состояние костно- мышечной системы; у женщин состояние молочных желез.
Осмотр кожи следует производить, полностью раздев больного. Обращают внимание на цвет кожи, сухость, тургор ткани, время расправления кожной складки. Наличие сыпи, сосудистых изменений, пигментаций, рубцов, трофических изменений (язвы, пролежни), повреждений.
Видимые слизистые. Цвет (розовый, бледный, синюшный, красный, желтушный); высыпания на слизистых (энантема), их локализация, выраженность; влажность слизистых.
Подкожно-жировая клетчатка. Развитие (умеренное, слабое, чрезмерное), толщина кожной складки в см на животе (около пупка) и на спине (под углом лопатки), места наибольшего отложения жира (на животе, руках, бедрах); отеки (oedema), их локализация
(конечности, поясница, живот), распространенность (местные или анасарка), выраженность (пастозность, умеренные, резко выраженные), консистенция отеков.
Лимфатические узлы. Локализация пальпируемых лимфоузлов (затылочные, околоуш- ные, подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные), их величина, форма, консистенции, болезненность, подвижность, сращение между собой, с окружающими тканями и кожей, состояние кожи над лимфоузлами.
Мышцы. Степень развития (удовлетворительная, слабая, атрофия, гипертрофия), тонус
(сохранен, снижен, повышен - ригидность мышц), сила мышц (достаточна, снижена, симметрична), болезненность и уплотнения при ощупывании.