Файл: Министерство образования и науки рф федеральное агентство по образованию гоу впо бурятский государственный университет медицинский факультет жамбалов Д. Б. Схема истории болезни больного (методическая разработка).pdf

13
11. Клинический диагноз и его обоснование
Формулировка клинического диагноза должна быть в соответствии с классификацией, принятой в стране и ВОЗ.
В формулировке диагноза должны быть выделены:
Диагноз основного заболевания, включая указание степени (стадии) тяжести, формы заболевания, характера течения
(острое, подострое, хроническое, рецидивирующее, затяжное и др.), фазы активности патологического процесса, основные клинико-морфологические синдромы, осложнения, степени (стадии) функциональных расстройств.
Далее проводится краткое обоснование диагноза по следующему
примерному плану:
1) анализируя основные жалобы больного, вначале целесообразно сделать заключение о преимущественном поражении того или иного органа или системы;
2) анализируя все имеющиеся клинические симптомы (жалобы, анамнез, физикальные и лабораторно-инструментальные данные), необходимо выделить основные патологические симптомы и синдромы и дать их подробную характеристику;
3) анализируя патогенетическую взаимосвязь отдельных патологических симптомов и синдромов, сделать заключение об их возможном единстве и принадлежности к тому или иному заболеванию (т.е. привести доказательства нозологического диагноза).
Пример: Диагноз – ХОБЛ хронический обструктивный бронхит с частыми обострениями, фаза обострения ДН 2 Диффузно выраженные эмфизема, пневмосклероз.
Хроническое декомпенсированное легочное сердце, Н2Б.
Доказательством наличия бронхита у больного является ведущий синдром - бронхитический (кашель). За хронический бронхит, согласно определению ВОЗ - наличие постоянного кашля продолжительностью до 3 х месяцев на протяжении двух последних лет.
Бронхообструктивный синдром может быть (дифференциальный ряд) при ХОБ, бронхиальной астме и ряде заболеваний с левожелудочковой сердечной недостаточностью
(гипертоническая болезнь, митральный аортальный стеноз), хроническом нефрите и др.
За обструктивный вариант течения бронхита свидетельствует курение больного на протяжении более 30 лет, а также имеющийся клинико-морфологический синдром диффузной эмфиземы. Признаками эмфиземы являются бочкообразная форма грудной клетки, коробочный звук по всем легочным полям, смещение нижней границы легких до 12 ребра, ограничение подвижности нижнего легочного края по лопаточной линии до 3-4 см, ослабленное везикулярное дыхание с удлиненным выдохом.
Отсутствие обратимых, спорадических приступов удушья, выраженные признаки эмфиземы, возраст больного старше 50 лет и давность заболевания до 2
х лет исключают диагноз бронхиальной астмы. Как и исключается кардиологическая патология, т.к. в анамнезе и при осмотре нет повышения АД, гипертрофии левого желудочка физикальных данных за порок сердца. В анализах мочи по амбулаторной карте не обнаружено патологических изменений - нет и хронического нефрита.
Хроническое легочное сердце, его декомпенсация доказывается признаками недостаточности кровообращения по правожелудочковому типу (увеличенная болезненная печень, периферические отеки).
Одышка в покое, цианоз, тахикардия, увеличенная болезненная печень и периферические отеки подтверждают недостаточность кровообращения Н2Б по классификации Василенко-Стражеско.
Фармакопробы с сальбутамолом и атровентом – отрицательны, что говорит о необратимой обструкции. Это более характерно для ХОБЛ.
Нужно стремиться к лаконичному изложению обоснования, беря в доказательства неоспоримые аргументы, с ежедневным опытом это придет и достаточно скоро.
Обоснование диагноза - это тренировка лаконичного клинического мышления. Врач, избегающий оформления обоснования диагноза в истории болезни, лишает себя опыта

14
формирования клинического логического мышления, позволяющего даже в трудных сложных случаях разобраться и верифицировать диагноз.
12. Дифференциальный диагноз
На основе имеющихся теоретических знаний определяют критерии ведущего синдрома, специфичные только для предполагаемого заболевания. Затем рассматривает признаки ведущего синдрома, характерные для других заболеваний рассматриваемого дифференциального ряда. Если признаки ведущего синдрома не характерны некоторым заболеваниям, они исключаются, а типичные для двух-трех заболеваний дифференциального ряда оставляются для рассмотрения. Затем признаки ведущего синдрома в дифференциальном плане оцениваются в сумме с другими имеющимися у больного синдромами и отдельными симптомами. Примерка портным платья к фигуре конкретного заказчика напоминает процесс обоснования диагноза. Примерно также примеряется клиника каждого из 2-3 предполагаемых заболеваний к клиническим проявлениям болезни, имеющейся у больного. При этом все рассматривается через призму теоретических знаний причин, механизма развития каждого признака, симптома могущего быть при том, другом, третьем заболевании.
Пример: Хронический: гломерулонефрит, гипертонический вариант, фаза обострения. Не осложненный. Без нарушения функции почек.
Мочевой синдром является ведущим синдромом при хроническом гломерулонефрите, без которого мы не имеем возможности подтвердить данное заболевание. Специфичными' признаками мочевого синдрома для этого заболевания являются: значительная суточная протеинурия в сочетании с микрогематурией и цилиндрурией. Таковые бывают при вторичном амилоидозе, васкулитах (с.Гудпасчера), узелковом периартериите. Зная, что при хроническом гломерулонефрите повреждается гломерулярный аппарат, и развиваются внепочечные синдромы - почечная симптоматическая артериальная гипертония, ответная компенсаторная реакция целостного организма на повреждение паренхимы почек
(клубочкового аппарата). Артериальная гипертония не характерна для амилоидоза и с.Гудпасчера. При синдроме Гудпасчера есть поражения сосудов легких (пульмонит).
Поскольку в данном случае поражении легких нет при давности заболевания более 3-х лет, следовательно, этот процесс менее вероятен, но необходимы для окончательного исключения рентгенография легких и исследование мокроты на сидерофаги. При вторичном амилоидозе при подобном мочевом синдроме должен быть нефротический синдром, в анамнезе хронический гнойный процесс, туберкулез. Поскольку они не отслеживаются, то и данное заболевание исключается. Следовательно, если находим типичный мочевой синдром, начинаем активно выискивать признаки сходства или полного расхождения по основному синдрому с заболеваниями, включенными в дифференциальный ряд. Отсутствие прямых критериев по основному синдрому, характерных для этих заболеваний, позволяет их исключить. Тогда в дифференциальную диагностику оставшихся 2-3 заболеваний включают другие не ведущие, патогенетически связанные, имеющиеся у больного синдромы. Наиболее вероятный процесс формулируется как предполагаемый диагноз. Если выявляются черты сходства трудно исключить одно- два заболевания, обосновывается план обследования
(лабораторно-инструментальных исследований) для верификации основного диагноза или в дифференциальном плане. Затем проводится поиск синдрома, симптома, признака, которые не могут быть объяснены, исходя из знаний патогенеза и клиники основного заболевания, т.е. патогенетически не связанные с предполагаемым диагнозом. Врачом высказывается предположение о сопутствующем процессе или конкурирующем, или фоновом. Выделяя специфические симптомы основного синдрома сопутствующих заболеваний, обосновывается предполагаемый диагноз сопутствующего заболевания.
Намечается обследование с учетом сопутствующих заболеваний.
13. Эпикриз
Этапный эпикриз.

15
Пишется как расширенный дневник на третий день ведения больного и каждые 10 дней в последующем. В сложных случаях, тяжелом течении процесса этапные эпикризы оформляются чаще по необходимости проведения анализа течения болезни и проведенного объема исследований.
Цель этапного эпикриза - осмысливание определенного временного этапа ведения больного, полученных результатов параклинических исследований, соразмерение их с клиническими признаками и гипотезой диагноза.
Врач, излагая этапный эпикриз:
1 .Определяет и излагает в истории болезни, какие конкретные изменения произошли в состоянии больного (улучшение, ухудшение, без изменений) на примере течения конкретных субъективных (симптомов), объективных и параклинических признаков.
2.Выбирает прямые и косвенные доказательства из полученных клинических, параклинических исследований, заключений консультантов, верифицирующих клинический диагноз.
3.Выявляет признаки субъективные, объективные и параклинические, исключающие ранее высказанную гипотезу диагноза. Излагает свое представление, как понимает врач эти признаки как сопутствующая патология и/или выдвигается новая гипотеза диагноза.
4.Если требуется продолжить дифференциальную диагностику, определяет дифференциальный ряд заболеваний и обосновывает план дальнейшего обследования.
5.Дает оценку эффективности проведенного лечения, активно выявляет его побочные эффекты, определяет дальнейшую тактику индивидуального лечения и ее обосновывает.
6. Отражает позицию больного к лечению, как им соблюдается режим и рекомендации выявляет субъективные, объективные и параклинические критерии улучшения состояния, признаки выздоровления, восстановления трудоспособности и намечает сроки выписки.
Таким образом, этапный эпикриз- это анализ, синтез и суждение в хронологии ведения больного
По сути эпикриз является кратким содержанием «предыдущих серий» взаимоотношений пациента и лечебно-диагностического учреждения.
Эпикриз на КЭК (клинико-экспертная комиссия) (через каждые 30 дней, но не позднее 30 дня у больных с больничным листом) - где также указывается динамика состояния, проводимое комплексное лечение, планируемая тактика ведения и лечения больного, планируемые сроки выписки, а также указывается серия и номер больничного листа, с какого числа выдан; число койко-дней.
Заключение КЭК.
В заключении указывается на какой срок предоставлен больничный лист и оговариваются рекомендации дальнейшей тактики ведения.
Выписной эпикриз оформляется в том случае, если пациент готовится на выписку.
В нем указывается Ф.И.О., возраст больного, дата поступления, по какой день болезни, с каким диагнозом, в каком состоянии, краткий анамнез заболевания, особенности течения, проведенные лабораторные и инструментальные обследования, диагноз и обоснование заключительного диагноза. Указываются терапевтические мероприятия с указанием курсовой дозы препаратов, эффективность лечения, течение раннего периода реконвалесценции, исход болезни, основание к выписке, советы больному с указанием сроков и места диспансеризации, назначение лекарств для продления амбулаторного лечения, рекомендации по диете, физической активности и трудоспособности.
Посмертный эпикриз. В случае смерти больного в эпикризе указывается фамилия, имя, отчество больного, возраст, даты и часы поступления больного в стационар, наступления смерти, диагноз направительного учреждения,' при поступлении и окончательный клинический. Перечисляются данные опроса (жалобы, анамнез), осмотра
(физикальные) и параклинических исследований от начала развития болезни и до ее исхода. Указывается полный объем проведенного исследования и лечения.

16
Излагается полный клинический диагноз: 1)основного заболевания, которое явилось причиной смерти больного; 2)конкурирующего; 3)фонового; 4)сопутствующего;
5)осложнения.
Клинический диагноз обосновывается полученными данными трех этапов обследования больного. Анализируется и излагается предполагаемая причина смерти. Необходимо указать, особенно в сложных диагностических случаях, другие предполагаемые гипотезы, над которыми работал лечащий врач, какие клинические и параклинические признаки были в пользу их и, что им противоречит.

17
Приложение №1.
(Оформление титульного листа)
Бурятский Государственный Университет
Медицинский факультет
Кафедра терапии №1.
Зав. кафедры доцент КМН А.О. Занданов
Ст. преподаватель __________________
История болезни.
Ф.И.О. больного.
Номер палаты, отделение.
Куратор: Ф.И.О.
Номер группы
Улан- Удэ
2009 г.

18
Приложение №2.
(Перечень некоторых синдромов)
Синдромы:
при заболеваниях органов дыхания
- легочного инфильтрата
- обтурационного ателектаза
- компрессионного ателектаза
- гидроторакса
- пневмоторакса
- полости в легком
- бронхообструктивный
- эмфиземы легких
- дыхательной недостаточности
при заболеваниях сердечно-сосудистой системы
- боли в области сердца
- сердечной недостаточности
- изменения нормальной конфигурации сердца
- нарушения сердечного ритма
при заболеваниях желудочно-кишечного тракта
- болевой
- диспепсический
- повышенной секреции желудка
- пониженной секреции желудка
- экзокринной недостаточности
- мальабсорбции
- мальдигестии
- холестатический (желтухи)
- печеночной недостаточности
- портальной гипертензии
- астено-невротический
при заболеваниях мочеполовой системы
- мочевой
- отечный
- артериальной гипертензии
- болевой
при заболеваниях системы крови
- анемии
- гепатоспленомегалии
- геморрагический

19
Список литературы, используемой для разработки методического пособия:
1. Емельянова А.Н. Схема истории болезни инфекционного больного (методическая разработка).- Чита, ЧГМА.- 2003 г.- 16 стр.
2. Маев И.В., Ляхова Т.М., Шестакова В.А. Схема истории болезни (методические указания).- М.:ВУНМЦ МЗ РФ, 1999 г. – 20 стр.
3. Схема истории болезни (методическое пособие). - ИГМУ, 1999 г.