Файл: Министерство образования и науки рф федеральное агентство по образованию гоу впо бурятский государственный университет медицинский факультет жамбалов Д. Б. Схема истории болезни больного (методическая разработка).pdf

8
Кости. Форма, наличие деформаций, болезненность при ощупывании и поколачивании, состояние концевых фаланг пальцев рук и ног (симптом "барабанных палочек").
Суставы. Конфигурация, припухлость, болезненность при ощупывании, гиперемия и местная температура кожи над суставами, движения в суставах (болезненное, хруст при движениях, объем активных и пассивных движений в суставах, контрактуры, анкилозы).
Осмотр лица, осмотр головы и шеи.
Состояние органов дыхания. Обязательное описание данных, полученных при осмотре, пальпации, сравнительной и топографической перкуссии, аускультации.
Форма грудной клетки. Выраженность над-и подключичной ямок, ширина межреберных промежутков, величина эпигастрального угла, положение лопаток и ключиц, соотношение переднее заднего и бокового размеров грудной клетки, симметричность грудной клетки.
Искривления позвоночника. Тип дыхания. Симметричность дыхательных движений.
Участие в дыхании вспомогательной мускулатуры. Число дыханий в минуту. Глубина дыхания. Ритм дыхания.
ПАЛЬПАЦИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ.
Определение болезненных участков, их локализация. Определение резистентностни.
Определение голосового дрожания на симметричных участках.
ПЕРКУССИЯ ЛЕГКИХ
Сравнительная перкуссия с точным определением границ каждого звука по ребрам и топографическим линиям.
Топографическая перкуссия:
Верхняя граница легких: справа слева
Высота стояния верхушек спереди
Высота стояния верхушек сзади
Ширина полей Кренига
Нижняя граница легких:
По окологрудинной линии не определ.
По срединноключичной линии не определ.
По передней подмышечной линии
По средней подмышечной линии
По задней подмышечной линии
По лопаточной линии
По околопозвоночной линии
Дыхательная экскурсия нижнего края легких:
По средней подмышечной линии: вдох выдох
АУСКУЛЬТАЦИЯ
Основные дыхательные шумы. Характер основных дыхательных шумов на симметричных участках грудной клетки (везикулярное, ослабленное, усиленное, жесткое, бронхиальное, отсутствие дыхательного шума). Побочные дыхательные шумы: Хрипы (сухие или влажные), крепитация, шум трения плевры, плевроперикардиальный шум, их локализация и характеристика. Бронхофония: определение бронхофонии над симметричными участками грудной клетки (одинаковая с обеих сторон, усилена или ослаблена с одной стороны, точная локализация).
Состояние сердечно-сосудистой системы.
Описание данных осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации. Констатация пульса и описание его свойств: частота, ритм, наполнение, напряжение. Артериальное давление.
ОСМОТР ОБЛАСТИ СЕРДЦА: выпячивание области сердца (Yibbus cordis), верхушечный толчок, сердечный толчок, пульсация во II межреберьях около грудины, пульсация артерий и вен шеи, патологическая прекардиальная пульсация. Их характеристика, локализация, сила, распространенность, отношение к фазам сердечной деятельности.

9
Эпигастральная пульсация: ее характер (связь с пульсацией брюшной аорты, сердца, печени), распространенность (ограниченная или разлитая), расширение вен в области грудины.
ПАЛЬПАЦИЯ.
Верхушечный толчок: его локализация, сила, высота, резистентность.
Сердечный толчок: его локализация, площадь. Дрожание в области сердца (fremitis): его локализация, отношение к фазам сердечной.
ПЕРКУССИЯ.
Относительная
ТУПОСТЬ сердца;
Границы относительной тупости сердца:
Правая..........
Левая ..........
Верхняя .........
Поперечник относительной тупости сердца (в см, правый, левый, общий)
Ширина сосудистого пучка (в см, во II межреберье)
Конфигурация сердца (нормальная, митральная, аортальная, cor bovinum, трапециевидная, легочная).
Абсолютная тупость сердца: .
Границы абсолютной тупости сердца:
Правая..........
Левая ..........
Верхняя .........
АУСКУЛЬТАЦИЯ.
Тоны: ритм сердечных сокращений (ритмичные или аритмичные с указанием формы аритмии - дыхательная аритмия, мерцательная аритмия, экстрасистолия, выпадение сердечных сокращений). Число сердечных сокращений.
Первый тон, его громкость (ослабленный, усиленный, хлопающий), расщепление или раздвоение первого тона (указать в каких точках аускультации).
Второй тон, его громкость (ослабленный, усиленный - акцентированный), расщепление или раздвоение второго тона (указать точки аускультации).
Дополнительные тоны: пресистолический и протодиастолический ритм галопа, ритм перепела, систолический галоп (указать точки аускультации). Шумы: отношение к фазам сердечной деятельности
(систолический, диастолический, пресистолический, протодиастолический, мезодиастолический и т.д.). Место наилучшего выслушивания шума. Проведение шума. Характер шума (мягкий, дующий, скребущий, грубый и т.д.), его тембр (высокий, низкий), громкость (тихий, громкий), продолжительность (короткий, длинный, нарастающий, убывающий и др.). Изменение шума в зависимости от положения тела, задержки дыхания на вдохе и выдохе и после физической нагрузки. Шум трения перикарда: место наилучшего выслушивания, характер шума (грубый и громкий, тихий, нежный).
ИССЛЕДОВАНИЕ СОСУДОВ.
Исследование артерий: осмотр и пальпация височных, сонных, лучевых, подколенных артерий и артерий тыла стопы; выраженность пульсации, эластичность, гладкость артериальной стенки, извитость артерий. Определение пульсации аорты в яремной ямке. Выслушивание сонных и бедренных артерий (двойной тон Траубе, двойной шум Виноградова-Дюрозье и др.).
Артериальный пульс: артериальный пульс на лучевых артериях: сравнение пульса на обеих руках, частота, ритм (наличие аритмий и дефицита пульса), наполнение, напряжение, величина, скорость, форма пульса. Артериальное давление (АД): на плечевых артериях в мм.рт.ст. Исследование вен: осмотр и пальпация шейных вен, их набухание, видимая пульсация, наличие отрицательного или положительного венного пульса. Выслушивание яремной вены ("шум волчка"). Наличие расширения вен грудной клетки, брюшной стенки, конечностей с указанием места и степени расширения.
Уплотнения и болезненность вен с указанием вены и протяженности уплотнения или болезненности.

10
Состояние органов желудочно-кишечного тракта.
Осмотр и описание состояния губ (ярко-красные, синюшные, покрытые корочками, трещинами); состояние слизистой рта (окраска, начеты, изъязвления). Свободное открывание рта или тризм, запах изо рта, состояние зубов и десен, состояние языка
(влажный, сухой, чистый, «лаковый», «малиновый», обложенный), характер налета.
Слизистая зева: окраска, гиперемия, отечность. Небные миндалины: увеличены (I, II, III стадия), отечны, изъязвлены, покрытые налетом (его характер); есть ли в лакунах скопление гноя, фолликулы; слизистая оболочка задней стенки глотки: гиперимирована, отечна, покрыта налетом, лимфоидные образования (зернистость, гранулезный фарингит).
Осмотр живота. Форма живота, его симметричность, участие в акте дыхания, видимая перистальтика желудка и кишечника, венозные коллатерали, рубцы, состояние пупка.
Окружность живота на уровне пупка.
Пальпация живота: поверхностная и глубокая. Поверхностная ориентировочная пальпация: болезненные области, напряжение мышц брюшной стенки (мышечная защита
– defance musculoraire). Расхождение прямых мышц живота и наличие грыжи белой ли- нии, пупочной грыжи, перитонеальные симптомы (симптом Щеткнна-Блюмберга и др.).
Наличие поверхностно расположенных опухолевидных образований. Методическая глубокая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско сигмовидной, слепой, нисходящей ободочной кишки, большой кривизны желудка, привратника (с предварительным определением нижней границы желудка методом перкуссии, перкуторной пальпации - определение шума плеска, а также методом аускультативной перкуссии) и поперечно-ободочной кишки. Определяется локализация, болезненность, размеры, форма, консистенция, характер поверхности, подвижность и урчание различных участков кишечника и желудка.
Перкуссия живота (состояние печеночной тупости, тимпанит, наличие выпота).
Перистальтика кишечника: состояние сигмовидной, слепой, поперечно-ободочной, подвздошной кишки.
АУСКУЛЬТАЦИЯ.
Характеристика выслушиваемой перистальтики кишечника. Шум трения брюшины.
Сосудистые шумы (в области проекции брюшной аорты, почечных артерий).
Пальцевое исследование прямой кишки, осмотр заднего прохода, кратность стула, его характеристика (консистенция, цвет, запах, патологические примеси).
Печень: верхняя и нижняя границы печени, перкуторно размеры печени по Курлову.
Пальпация печени. Пальпация желчного пузыря. Пальпация поджелудочной железы.
Селезенка: границы перкуторно, пальпаторные данные.
Состояние мочеполовой системы.
Характер мочеиспускания, цвет мочи, частота, суточное количество. Осмотр поясничной области. Симптом поколачивания.
ПАЛЬПАЦИЯ почки: пальпируемость почек в положении лежа и стоя, при увеличении почек - их болезненность, консистенция, величина, форма, подвижность, наличие симптома баллотирования.
Мочевой пузырь: пальпнруемость мочевого пузыря, при его увеличении - уровень расположения дна мочевого пузыря, болезненность при пальпации. Перкуссия области мочевого пузыря. Исследование половых органов.
Состояние нервно-психической сферы.
Адекватность поведения, доступность контакту, менингиальные симптомы, состояние
ЧМН. Состояние органов зрения, наличие бульбарных расстройств.
При необходимости - локальный статус.
6. Предварительный диагноз
На этапах опроса и осмотра больного врач, используя знания причин, механизма развития заболевания и его осложнений, выявляет симптомы (субъективные) и признаки
(объективные). Затем объединяет их в синдромы при наличии патологической взаимосвязи. Из всех выделяет ведущий синдром (кардиалгии или бронхообструктивный

11
и др.), определяет дифференциальный ряд заболеваний, при которых наблюдается данный синдром. Знание особенности течения ведущего синдрома, причин, механизмов развития при каждом заболевании дифференциального ряда позволяют провести дифференциальную диагностику. Найти заболевание, для которого характерны как основной, так и другие синдромы построенного дифференциального диагностического ряда заболеваний, обнаруженные у больного, но не свойственные другим заболеваниям.
После чего высказывается гипотеза рабочего (предварительного) диагноза (диагнозов).
Формулировка предварительного основного диагноза так же, как конкурирующего, сопутствующего и/или фонового, должна быть полной (нозология, стадия, фаза, степень активности, основные клинико-морфологические синдромы, осложнения, нарушения функции), в соответствии с классификацией, принятой в стране и ВОЗ.
В данном разделе истории болезни формулируются основные гипотезы природы болезни пациента без перечисления выявленных синдромов.
Пример. Предположим, что при сборе жалоб, анамнезов данных осмотра, выявлен синдром легочного инфильтрата. Предварительный диагноз будет выглядеть следующим образом: 1. Внебольничная пневмония нижней доли справа ДН2 2. Инфильтративный туберкулез нижней доли справа ДН2 3. Suspicio blastoma pulmonis dextra ДН2
В этом примере построен дифференциально-диагностический ряд по одному синдрому. И так желательно выстраивать по всем выявленным синдромам.
7. План обследования
Включает в себя назначения общеклинических, биохимических и специальных исследований (иммунологических, инструментальных), обеспечивающих диагностику предполагаемого заболевания и дифференциальную диагностику по вышеуказанному в примере ряду заболеваний.
8. План лечения
При поступлении больного в крайне тяжелом состоянии на первый план выступает оказание неотложной помощи. Лечение планируется и обосновывается по основному и сопутствующему заболеваниям. Лечение должно быть комплексным, полным, при этом следует избегать полипрагмазии.
Плановое лечение должно быть комплексным, включающим диетотерапию, организацию лечебно-охранительного режима, этиотропную, патогенетическую, симптоматическую терапию с индивидуальным подходом (назначаемые медикаментозные средства выписываются по общепринятым методикам на латинском языке, с указанием дозы и сигнатуры). Любые сокращения, в том числе и в названии препаратов, в истории болезни не допускаются.
История болезни должна содержать цель госпитализации, планируемый
результат, сроки пребывания, запись о добровольной информативности о
госпитализации, медицинских вмешательствах или об отказе.
В конце ставится разборчиво фамилия врача.
Перед проведением любой манипуляции обосновывается ее необходимость; описывается
состояние больного перед процедурой; вид проводимого исследования, степень риска,
возможные осложнения, а также письменное соглашение больного (или родственников)
на проведение.
9. Результаты лабораторных данных и дополнительных методов
исследования
Указываются результаты всех дополнительных и обязательных лабораторных и инструментальных методов исследования, а также заключения специалистов- консультантов.
Интерпретация результатов.
Фиксируются в хронологической последовательности.

12
10. Дневники динамического наблюдения за больным
Дневник - это ежедневное наблюдение врача за течением основных проявлений болезненного процесса и данных профессионального осмысления лечащим врачом происходящего в состоянии больного, полученных вспомогательных лабораторно- инструментальных данных.
В дневниках красной чертой отслеживаются симптомы и признаки болезни, особенно ведущего синдрома, а также основные параметры гемодинамики и всех систем больного. Анализируя изменения клинической картины, высказывает свое суждение, почему это происходит. Отмечает наблюдаемые изменения течения болезни, лабораторных и инструментальных исследований, подтверждает ранее высказанную гипотезу диагноза или вносит противоречие. Последнее также объясняет, как он это расценивает и что предполагает.
Врач в дневнике обязан показать, как изменяется течение болезни (улучшение,
ухудшение, без изменений), а также обосновывает вносимые изменения в план обследования и лечения. Анализирует эффективность проводимого лечения, наблюдаемые побочные эффекты.
При верифицированном диагнозе, удовлетворительном состоянии больного дневник ведется один раз в три дня, при ежедневном осмотре больного, однако в нем отражаются события за все 3 дня наблюдения. При тяжелом состоянии больного и в неясных случаях дневник ведется ежедневно, а в ряде случаев (неотложное состояние) - неоднократно с указанием часа и минут осмотра.
Дневник должен содержать:
1. Жалобы и их изменения при динамическом наблюдении.
2. Данные объективного осмотра больного, отражающие жизненные функции (общее состояние, кожа, видимые слизистые, лимфоузлы, система органов дыхания (осмотр, пальпация, аускультация, частота дыхания), сердечно-сосудистая система (осмотр, пальпация, аускультация, частота дыхания), живот и ЖКТ , (осмотр, пальпация, аускультация, ЧСС, пульс, АД на обеих руках) мочеполовая система (осмотр, пальпация, аускультация), локальный статус при необходимости.
3. Анализ изменений клиники и данных лабораторно инструментальных исследований.
4. Врачебные назначения диагностических процедур для дообследования и лечебных мероприятий.
В учебной истории болезни необходимо наличие минимум 3 дневников.
Пример.
22.012009г. Жалобы на боль в грудной клетке и одышку охраняются. Отмечает уменьшение температуры до 37.
Состояние средней степени тяжести. Кожа бледная чистая. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Т 37,5. Грудная клетка симметрична левая половина несколько отстает в акте дыхания. ЧД 28 При пальпации болезненна справа. Справа ниже угла лопатки отмечается усиление голосового дрожания. Перкуторно там же притупление. Над остальными полями легочный звук. При аускультации дыхание жесткое по всем полям.
Над зоной притупления ослабление и влажные мелкопузырчатые хрипы. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 95 АД 130 и 80 Живот обычной формы, При пальпации мягкий безболезненный. Печень по краю реберной дуги. 9 8 7 по Курлову.
Поджелудочная железа, селезенка, почки не пальпируются. Область почек внешне не изменена. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Мочеиспускание свободное и безболезненное. Диурез 1500мл в сутки. Стул был оформленный обычного цвета утром. Отеков нет.
КТ органов грудной клетки, повторить анализ мокроты на БК и АК.
Амоклсициллин отменить
Назначить цефатаксим 2,0 2 раза в/венно