Файл: Патофизиология учебник.pdf

431

 
 
Кейде  организмде  темір  жеткілікті  болғанына  қарамай 

теміртапшылықты  анемияға  ұқсас  гипохромдық,  микроциттік 
анемия дамиды. Бұл анемияларды темірі бар дәрілермен емдеу 
ешқандай  нәтижеге  әкелмейді.  Сондықтан  бұндай  анемияларды 
темір дарымайтын немесе сидероахрестикалық (грек.achrestos 
-  пайдасыз),  темір  рефрактерлік  анемия  деп  атайды.  Бұл 
анемиялардың  даму  негізіңде  гем  молекуласы  түзілуіне 
қажетті порфириннің тапшылығы жатады. 

Порфирин тапшылықты анемиялар. 

Гемоглобин  молекуласындағы  гем  молекласының  түзілуі 

көптеген  ферменттердің  қатысуымен  өтетін  күрделі  үрдіс. 
Порфириннің  түзілуі  глициннің  янтар  қышқылы  өнімдерімен 
байланысуымен  басталады.  Содан  σ-аминолевулен  қышқылы 
түзіледі.  Ол  үшін  В

6

  витаминінің  коферменттік  түрі  - 

пиридоксальфосфат  қажет.  Екі  σ-аминолевулен  қышқылынан 
порфобилиноген  түзіледі.  Артынан  порфобилиногеннің  төрт 
молекуласынан 

уропорфирин-копропорфирин 

түзіледі. 

Копропорфирин  карбоксил  тобынан  айрылып,  протопорфирин 
айналыды,  соңғысы  гемсинтетаза  ферментінің  қатысуымен 
темірдің  иондарын  байланыстырып,  гемге  айналады  (  - 
сызбанұсқа). 

- сызбанұсқа. 

Гем молекуласының 

түзілуі.

Организмде темір иондарының азаюы 

Темір иондары бар ферменттердің 

белсенділігі төмендеуі 

Гемоглобин түзілуі бұзылуы 

Тіндік гипоксия 

Қандық гипоксия 

Ішек-қарын жолдарының атрофиялық 

қабынуы, жүрек дистрофиясы, шаш түсу, 

тырнақ сынғыштығы, дәм және иіс 

сезімдерінің бұрмалануы т.б. 

432

Көрсетілген  тізбектің  бұзылуынан  организмдегі  бар 

темірдің  гемнің  молекуласына  енуі  болмайды.  Оның  себебі 
порфирин  түзуге  қажетті  ферменттердің  болмауы  немесе 
олардың 

белсенділігі 

төмендеуі. 

Порфириннің 

түзілуі 

организмнің  барлық  жасушаларында  болады,  бірақ  солардың 
ішінде  сүйек  кемігінде  эритрокариоциттерде  және  бауыр 
жасушаларында  ең  көп  деңгейде  болады.  Порфириндер  темірі 
бар  ферменттердің  (каталаза,  цитохромдар,  пероксидаза  ж. 
б.) және миоглобиннің, гемоглобиннің құрамына енеді. 

Порфириннің  тапшылықтығы  тұқым  қуатын  және  жүре  пайда 

болған болады. 

Тұқым  қуатын  порфириннщ  тапшылығы  ұрпақтан  үрпаққа 

аутосомдық  бәсеңкі  түрде  беріледі.  Бұл  кезде  порфирин 
түзуге  қажетті  бір  немесе  бірнешё  ферменттердің  түзілуі 
бұзылған  болуы  ықтимал.  Содан  гемнің  түзілуі  бұзылуынан 
сидеробластық,  сидероахрестикалық  немесе  темірдарымайтын 
анемия  дамиды.  Шеткері  қанда:  эритроциттер  шамалы  азаяды, 
гемоглобиннің  деңгейі  40-50  г/л  дейін  қатты  төмендейді, 
түстік  көрсеткіш  0,6-дан  төмен,  ретикулоциттер  қалыпты 
деңгейде 

немесе 

шамалы 

азаяды. 

Қан 

жағындысында 

анизоцитоз,  пойкилоцитоз,  нысана  тәрізді  эритроцитгер 
байқалады.  Қан  плазмасында  темірдің  денгейі  әдеттегіден 
жоғары (80-100 ммоль/л) болады. 

Жүре 

пайда 

болған 

порфириннің 

тапшылығы 

жиі 

қорғасынмен  уланғанда  немесе  В

6

  витаминінің  аздығынан 

дамиды. 

Қорғасынмен  организмнің  улануынан  протопорфириннің 

түзілуіне  қажетті  (аминолевулен  қышқылының  дегидразасы, 
уропорфириногеннің 

декарбоксилазасы, 

гемсинтетаза) 

ферменттердің белсенділігі бөгелген болады. 

В

6

витаминінің 

тапшылығы 

нәтижесінде 

гемнің 

молекуласына  темірдің  енуі  және  гемоглобиннің  түзілуі 
бұзылады.  

Көрсетілген  себептерден  порфирин  тапшылықты  анемия 

дамиды. 

Әсіресе 

қорғасынмен 

уланудан 

қанда, 

жүйке 

жүйесінде,  ас  қорыту  жолдарында  ауыр  бүліністер  пайда 
болады.  Бұл  кезде  шеткері  қанда  эритроциттер  азайған, 

Глицин + янтар қышқылы 

Порфобилиноген  

Σ-аминолевулен қышқылы 

Копропорфирин 

Уропорфирин 

Протопорфирин + Fe

2+ 

Гем  молекуласы 

433

гипохромдық, 

нысана 

тәрізді 

эритроциттер 

байқалады. 

Эритроциттердің  ішінде  көк  түске  боялған  нүктелер  пайда 
болады.  Ретикулоциттердің  саны  жиі  30-80%-ға  жетеді.  Қан 
плазмасында  темірдің  деңгейі  (60-80  ммоль/л  дейін) 
көтерілген. 

Тіндерде, 

темір 

иондарының 

жиналуынан, 

гемосидероз  дамиды.  Аминолевулен  қышқылының  деңгейі  қанда 
және 

несептп 

көбейеді. 

Бұл 

қорғасынның 

әсерінен 

аминолевулен 

қышқылының 

дегидразасының 

белсенділігі 

төмендеуінен болады. 

Жүйке  жүйесінің  бүліністері.  Қорғасын  миға  улы  әсер 

етуінен  бас  ауыруы,  тырспа-селкілдек,  жадының  нашарлауы 
сияқты 

белгілермен 

көрінетін 

энцефалопатиялар, 

полиневриттер дамиды. 

Ас  қорыту  жолдарында  дамитын  бұзылыстардан  тәбеттің 

азаюы,  ішектердің  түйілуі,  іш  қату  байқалады.  Күрек 
тістердің, 

қызыл 

иектерінің 

жасушаларында 

қорғасын 

жиналудан, жіңішке қызыл түсті сызықтар пайда болады. 

В

6 

-  витамині  тапшылықты  анемия  кезінде  шеткері  қанда 

эритроциттер 

шамалы 

азаяды, 

бірақ 

олар 

көбінесе 

гипохромдық болады. Сонымен бірге анизоцитоз, пойкилоцитоз 
байқалады.  Қан  сары  суында  темірдің  деңгейі  қалыптыдан 
жоғары болады. 

В

12

-витамин тапшылықты анемия 

Бұл  анемияны  алғаш  Аддисон  1849  ж  жариялады.  Артынан 

1872  ж.  Бирмер  қатерлі  (пернициоздық)  анемия  деп  атады. 
Сондықтан  В

12

-витамин-  тапшылықты  анемия  Аддисон-Бирмер 

анемиясы деп аталады. 

В

12

-витамині  (кобаламин)    етте,  жұмыртқада,  бауырда, 

сүтте,  бүйректе,  ірімшікте  көп  болады  және  оны  Кастлдың 
сыртқы  антианемиялық  факторы  дейді.  Асқазанның  кілегей 
қабығының іргелі жасушаларында Кастлдың ішкі антианемиялық 
факторы - гастропротеин өндіріледі.  

Асқазанға 

түскен 

В

12

-витамині 

пепсиннің 

әсерімен 

нәруызды бөлігінен ажыратылып алынады. Ары қарай кобаламин 
асқазан 

сөлінде 

транскобаламин-1 

нәруызымен 

байланыстырылып тасымалданады. 

Ішкі  антианемиялық  фактор  кобаламин-транскобаламин-1-

мен  бірге  ұлтабардың  төменгі  бөліктеріне  түседі.  Содан 
ұйқы  безінің  протеолиздік  ферменттерінің  әсерлерінен 
кобаламин  транскобаламин-1-ден  ажырап,  ішкі  антианемиялық 
фактормен  тасымалданады.  «Ішкі  антианемиялық  фактор- 
кобаламин»  кешені    мықын  ішекте  қанға  сіңіріледі.  Қанда 
кобаламин 

транскобаламин-2 

нәруызымен 

тасымалданады.  

Қанға  түскен  В

12

-витамині  бауырда  жинақталады.  Оның  жалпы 

қоры  мөлшермен  2-5  мг  болады.  Ол  организмнен  сыртқа 

434

мардымсыз  мөлшерлерде  шығарылады.  Сондықтан  тағаммен  В

12

-

витамині түспегеннің өзінде оның қоры 2-3 жылға жетеді. 

Этиологиясы. В

12

-витаминінің тапшылығы мына жағдайларда 

пайда болуы мүмкін: 

●  тағаммен  түскен  кобаламиннің  қанға  сіңірілмеуінен; 

ол өз алдына мына себептерден болады: 

♣ 

асқазанда 

ішкі 

антианемиялық 

фактордың 

– 

гастропротеиннің  және  тұз  қышқылының  өндірілмеуінен; 
мәселен,  асқазанның  іргелік  жасушаларының  аутоиммундық 
бүліністері  кездерінде,  асқазанды  сылып  тастағаннан  кейін 
немесе атрофиялық гастриттер кездерінде, 

♣ ішектерде жалпақ құрттар болғанда - байқалады. Бұл 

құрттар В

12 

витаминді артық пайдаланып қояды. 

 ●  кобаламинге  организмнің  мұқтаждығы  артып  кетуінен; 

мәселен  жүкті    әйелдерде  (ұрық  дамуының  4-5  айлық 
мерзімінде  қанөндірілу  ұрықтық  түрден  эритробластыққа 
ауысуына  байланысты  нәресте  анасының  кобаламині  мен  фолий 
қышқылын көп пайдаланады);  

● 

бауыр 

аурулары 

(гепатит, 

цирроз) 

кездерінде 

витаминдердің қорға жиналуы бұзылуынан;  

●  тағамда  кобаламиннің  (қатаң  тек  өсімдіктерден 

тұратын  тағаммен  қоректенгенде,    балаларды  ешкі  сүтімен, 
құрғақ 

сүт 

қосындыларымен 

тамақтандырғанда) 

жеткіліксіздігінен. 

 
Патогенезі.  Кобаламин  жасушалардың  ішінде  болатын  екі 

түрлі  ферменттердің  белсенділігін  көтеретін    коферменті 
болып саналады: 

● 

біріншіден, 

метионин 

түзілуіне 

қажетті 

метионинсинтаза ферментінің; 

●  екіншіден,  метилмалонил-коэнзим  А-ны  сукцинил-

коэнзим  А-ға  ауыстыратын  метилмалонил-коэнзим  А-мутаза 
ферментінің коферменті.  

Метионинсинтаза 

ферменті 

метилтетрагидрофолий 

қышқылынан 

метил 

тобын 

ажыратып 

алады 

да, 

оны 

гомоцистеинге  қосып,  метионин  түзуге  қатысады.  Бұл  кезде 
метилтетрагидрофолий  қышқылынан  тетрагидрофолий  қышқылы 
босап  шығады.  Бұл  қышқыл  дезоксиуридинді  дезокситимидинге 
ауыстыру  үшін  қажет.  Ал  дезокситимидин  ДНҚ  молекуласы 
түзілуі үшін пайдаланылады.  

Метионинсинтаза  ферментінің  белсенділігі  төмендеуі. 

Кобаламин  тапшылығы  кезінде,  метионинсинтаза  ферментінің 
белсенділігі 

төмендеуден, 

ДНҚ 

молекуласының 

түзілуі 

бұзылады (-сызбанұсқа).  Осыдан: 

● сүйек кемігінде эритроциттердің өндірілуі бұзылады; 
● ас қорыту жолдарының бұзылыстары байқалады. 

435

Эритроциттердің  өндірілуі  бұзылуы.  Сүйек  кемігінде 

эритрокариоциттерде,  ДНҚ  молекуласы  түзілмеуінен,  оның 
митоздық  көбеюі  S-фазасында  тоқталады.  Өйткені  бұл  кезде 
жасуша ядросындағы бар ДНҚ молекуласы жартылай ғана екіге 
ажырап, бір жасушаның ішінде сақталып қалады.  Сол себепті 
жасушалардың ішінде қалыптыдан көп ДНҚ молекуласы болудан, 
оның  көлемі  ұлғайып,  алып  жасушалар  пайда  болады.  Оларды 
мегалоциттер  дейді.  Содан  сүйек  кемігінде  қан  өндірілу 
эритробластық 

түрінен 

мегалобластық 

түрге 

ауысып, 

мегалобластар  мен  мегалоциттер  өндіріледі.  Бұл  кезде 
дәрменсіз  эритропоез  күшейеді,  эритроциттердің  тіршілік 
мерзімі 

қысқарады. 

Қан 

өндірілуі 

бұзылуынан 

және 

эритроциттердің  сүйек  кемігінде  артық  гемолизінен  анемия 
дамиды.    Мегалобластар  мен  мегалоциттер  шеткері  қанға 
түседі.  Бұл  алып  жасушалар  гемоглобинге  қаныққан  болады. 
Содан қанның түстік көрсеткіші 1-ден жоғары болып, анемия 
гиперхромдық  түрде  дамиды.  Өйткені  қанда  гемоглобиннің 
жалпы деңгейі  азаяды.  

Бұл  анемия  кезінде,  эритроциттер  мен  гемоглобиннің 

азаюымен  қатар,  лейкоциттер  мен  тромбоциттердің  де  азаюы 
байқалады.  Оларда  бүліністік  өзгерістерге  ұшырап,  алып 
нейтрофилдер  және  ядросы  бүлінген  мегакариоциттер  шеткері 
қанда көптеп пайда болады.  

Ас 

қорыту 

жолдарының 

бұзылыстары. 

Кобаламинңің 

жеткіліксіздігінде,  ДНҚ  молекуласы  түзілмеуінен,  асқорыту 
жолдары  эпителий  жасушаларының  өсіп-өнуі  бұзылып,  оның 
бөліктерінің 

кілегей 

қабықтарында 

атрофиялық 

қабыну 

(глоссит,  стоматит,  эзофагит,    гастрит,  энтерит)  дамиды.  
Атрофиялық  глоссит  дамуынан  тілдің  бүрлері  жоғалып,  жып-
жылтыр  болып,  ол  тегістеліп  кетеді.  Бұндай  тілді  «Гунтер 
тілі» дейді (  - сурет). Атрофиялық гастриттің нәтижесінде 
ішкі  антианемиялық  фактордың  өндіріліп  шығарылуы  бұзылып, 
В

12

-витаминінің  сіңірілуі  болмайды.  Осыдан,  кері  айналып 

соғу  шеңбері  бойынша,  кобаламиннің  тапшылығы  одан  сайын 
күшейеді. 

- сурет. Гунтер тілі. 

 
Метилмалонил-коэнзим  А-мутаза  ферментінің  белсенділігі 

төмендеуі.  Кобаламин  жетіспеуі  кезінде  осы  ферменттің 
белсенділігі  төмендеуінен,  жүйке  жасушаларына  улы  әсер