ВУЗ: Казахский национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова
Категория: Учебное пособие
Дисциплина: Медицина
Добавлен: 05.02.2019
Просмотров: 44751
Скачиваний: 262
421
болмауынан,
әртүрлі
дәрілер,
химиялық
заттар
эритроциттердің мембраналарында майлардың асқын тотығуын
туындатады.
Осыдан
мембраналардың
өткізгіштігі
жоғарылайды;
эритроциттерде
иондық
тепе-теңдіктің
өзгерістері болып, олардың осмостық тұрақтылығы төмендейді
де, тотықтырғыш дәрілер қабылдағанда тамыр ішіндегі
гемолизі пайда болады ( -сурет).
-
сурет.
Глюкоза-6-фосфодегидрогеназа
тапшылықты
анемия.
Дәрілер қабылданбағанда науқас адамдарда гемолиздің
асқынуы байқалмауы, бірақ созылмалы анемия дамуы, мүмкін.
Тез дамитын гемолиз дәрі қабылдағаннан 2-3 күннен кейін
пайда
болады,
эритроциттер
мен
гемоглобин
және
ретикулоциттер тез азаяды, сарғыштану, гемоглобинурия
дамиды. Бұл анемия глюкоза-6-фосфодегидрогеназа тапшылықты
анемия делінеді, ұрпақтан ұрпаққа жыныстық Х-хромосомамен
тіркесіп, үстем түрде беріледі.
Осындай жағдай эритроциттеррдің ішінде гликолиздік
ферменттер жеткіліксіз болуынан да дамиды. Өйткені
эритроциттердің тіршілігі гликолиздік жолмен өндірілген
АТФ
энергиясымен
қамтамасыз
етіледі.
Мәселен,
пируваткиназа ферментінің тапшылығы кезінде эритроциттер,
сфероциттерге айналмай-ақ, гемолизге ұшырайды.
Тұқым қуатын гемоглобинопатиялар. Бұлар екі түрлі
гендердің ауытқуларынан дамуы мүмкін:
● глобиннің α – немесе β-тізбектерінің түзілуіне
жауапты реттеуші гендердің мутациясынан;
● глобин тізбегінің түзілуін қадағалайтын құрылымдық
геннің ауытқуынан.
Бірінші жағдайда глобиннің α-тізбегі түзілуін
қадағалайтын геннің ауытқуынан, оның түзілуі қатты азаюы
болып, α-талассемия (грек. thalassa - теңіз, haima-қан)
дамиды. Глобиннің β-тізбегінің түзілуі бұзылудан β-
422
талассемия дамиды.
α-талассемия кезінде глобиннің α-тізбегі аз түзіледі.
Толық түзілмеуі болмайды, өйткені α-тізбегінің түзілуі екі
жұп гендермен қадағаланады Бұл талассемия ұрпақтан ұрпаққа
аутосомды
–
бәсеңкі
түрде
беріледі.
Гетерозиготты
тұлғаларда ол жеңіл өтеді. Өйткені глобиннің β-тізбегі
тұнбаға ауыспай, еріген күйінде сақталады. Бұл анемия
кезінде шеткері қанда гипохромды эритроциттер байқалады
және олардың осмостық төзімділігі төмендейді. Глобиннің α-
тізбегінің түзілуін қадағалайтын үш геннің өзгерістерінде
қанда төрт β- тізбегінен тұратын гемоглобин (НвН) пайда
болады. Оны Барт гемоглобині дейді.Ол оттегіні тым қатты
байланыстырып, оны тіндерге бере алмайды. Осыдан іштегі
ұрықта осындай гемоглобин болса, онда іштегі балада тіндік
асфиксия,
ісіну,
жүрек
қызметінің
іркілулік
жеткіліксіздігі байқалып, бала өлі туады немесе туғаннан
кейін тез шетінеп кетеді.
β-талассемия кезінде глобиннің β-тізбегі түзілмеуінен
α-тізбегі көптеп түзіледі. Бұл тізбек эритроциттердің
ішінде тұнбаға тұнып қалады. Оларды эритроциттерден
аластау үшін сүйек кемігінде макрофагтардың белсенділігі
артып, бұндай эритроциттер фагоциттелінеді. Содан гемолиз
артып кетеді. Осындай жағдайды дәрменсіз эритропоез дейді.
Гемолиздің нәтижесінде эритроциттердің сүйек кемігінде
өндірілу қарқыны артады. Эритропоездік тіннің аумағы
ұлғаяды. Сол себепті қаңқа сүйектерінің қалыптыдан
ауытқулары болады. Бұл кезде сүйек кемігінде дәрменсіз
эритропоездің нәтижесінде ішектер арқылы темір иондарының
сіңірілуі артады. Осыдан организмде темірдің деңгейі тым
көбейіп кетеді. Айқын β-талассемия Кули анемиясы деп
аталады. Бұл кезде гомозиготтық адамдарда β-тізбегі мүлде
түзілмейді. Сонымен бірге бұл анемияның аралық жеңіл
түрлері де кездеседі. Жеңіл түрлерінде шеткері қанда
гипохромдық эритроциттер және микроциттер байқалады,
глобиннің α-тізбектері тұнбаға ауысқандықтан эритроциттер
нысана тәріздес болып өзгереді. Бұл анемия қан көрінісі
бойынша темір тапшылықты анемияға ұқсайды. Бірақ одан
эритроциттердің
көптігімен
және
организмде
темір
иондарының қалыпты мөлшерде болуымен ерекшеленеді.
Глобин β-тізбегінің түзілуін қадағалайтын құрылымдық
геннің нүктелі мутациясынан осы тізбекте глутамин қышқылы
валин аминқышқылымен ауысып кетеді де S-гемоглобин (HbS)
түзіледі. Содан орақ тәрізді жасушалы анемия дамиды. НвS-
ің тотықсызданған жағдайда еруі төмендейді де, ол түйір-
шіктеніп тұнбаға ауысады. Эритроциттер орақтәріздес болып,
түрі өзгереді. Осының нәтижесінде жасуша ішінде, әсіресе
423
гипоксия кезінде, гемолизге ұшырайды. Анемияның бұл түрі
тропикалық Африка тұрғындарынның арасында және Үндістанның
кейбір аймақтары тұрғындарында жиі кездеседі. Ол ұрпақтан
ұрпаққа аутосомдық-бәсеңкі түрде беріледі. НвS бойынша
гомозиготты тұлғаларда анемия тым ауыр өтеді.
Қандағы өзгерістер. Тұқым қуатын гемолиздік анемиялар
кездерінде эритроциттердің өндірілуі жиі дәрменсіз
эритропоезбен қабаттасады. Өйткені сүйек кемігінде ядросы
бар эритроциттер тым қатты еріп кетеді. Гемолиз жиі
болғанда гипорегенерациялық анемия пайда болуы мүмкін. Қан
жағымында эритроциттердің жас түрлерімен (ретикулоциттер
немесе полихроматофилді эритроциттер және ядросы бар
эритроциттер) қатар, бүліністік өзгерістерге ұшыраған
жасушалар
(микросфероциттер,
орақ
тәріздес,
нысана
тәріздес эритроциттер) пайда болады.
Гемолиздік анемиялар кездерінде эритроциттердің артық
ыдырауынан гемоглобиннен пайда болатын билирубин пигменті
қанда көбейеді, тіңдерге ауысады, тері мен шырышты
қабықтардың сарғыштануы пайда болады.
Жүре пайда болған гемолиздік анемиялар.
Бұл анемиялар эритроциттердің мембранасы әртүрлі
әсерлерден бүлінуінен, көбінесе тамыр ішіндегі гемолизбен
байланысты, дамиды. Тез дамитын гемолизге гемоглобиннің
несепте пайда болуы (гемоглобинурия) тән.
Этиологиясы.
Эритроциттердің
гемолизін
химиялық,
физикалық, механикалық, биологиялық ықпаллар туындатуы
мүмкін.
●
химиялық
ықпалдарға:
мышьяк,
қорғасын,
мыс
қосындылары, нитробензол, фенилгидразин, хлорамин т.с.с.
жатады. Бұл заттардың көпшілігінің әсер ету жолдарының
негіздерінде эритроциттердін мембранасында майлардың асқын
тотығуын туындатуы жатады;
● физикалық және механикалық ықпалдарға: ыстық және
суық температуралардын, жасанды жүрек қақпақшалары мен қан
тамырларының әсерлері, ұзақ алыс жолдарда жаяу жүргенде
эритроциттердің механикалық бүлінуі т. б. жатады;
● биологиялық ықпалдарға: жылан немесе ара улары,
саңырауқүлақ уы, вирустар, кейбір жұқпалы және құрттық
аурулар (безгек, сепсис, мерез, туберкулез т. б.)
кездеріндегі
эритроциттердің
гемолизі
және
олардың
иммундык гемолиздері жатады.
Иммундық гемолиздерде эритроциттердің мембранасының
құрылымы өзгеруінде антиденелер қатысады. Бұл иммундық
серпілістердегі қатысатын антиденелердің табиғатына қарай
424
изоиммундық, аутоиммундық және гаптендік анемиялар болып
бөлінеді.
Изоиммундық гемолиздік анемиялар организмге құйылған
қанның топтық, резус факторлық т. б. сәйкессіздіктерінде
дамиды. Біріншісі (АВО) тобы бойынша сәйкес емес қан
құйғанда байқалады. Екіншісі резус-оң нәрестелерде резус-
теріс
аналардың
организмінде
түзілген
антирезустық
антиденелер эритроциттердің гемолиздеріне әкеледі, сөйтіп
жаңа туған нәрестелердің гемолиздік ауруы дамиды.
Аутоиммундық гемолиздік анемия эритроциттердің сыртқы
беттерінде өз антигендеріне қарсы арнайы антиденелердің
болуымен
байланысты.
Бұл
антиэритроциттік
аутоантиденелердің
қалыптасу
негізінде
иммундық
шыдамдылықтың (толеранттықтын) жоғалуы жатады. Бұл кезде
иммуно-циттердің
соматикалық
мутациясы
нәтижесінде
эритроциттердің
қалыпты
антигендеріне
антиденелер
өндіріледі.
Гаптендік
гемолиздік
анемия
дәрілермен,
кейбір
химиялық заттармен байланысты дамиды. Кейде антиденелермен
дәрілер
(пенициллин)
эритроциттердің
сыртқы
бетінде
байланысып, гемолиз шақыра алады. Басқа жағдайларда
(фенацетин, парааминосалицил қышқылы, сульфаниламидтер т.
б.) түзілген антиденелер (IgG, IgM) қанайналымдарындағы
бос айналып жүрген дәрілермен қосылады да, иммундық кешен
(ИК) (антиген (дәрі) + антидене) құрады. Бұл ИК қан
жасушалаларына жабысады да, комплементті әсерлендіріп,
гемолиз туындатады.
Патогенезі. Жүре пайда болған гемолиздік анемиялар
эритроциттердің мембранасының құрылымы бүлінуінен дамиды.
Кейбір
гемолиз
тудындататын
ықпалдар
(мәселен,
механикалық) төте бүліндіргіш әсер етеді, Басқалары
(мьшіьякты сутегі, нитриттер) күшті тотықтырғыштар ретінде
эритроциттердің мембранасында алдымен майлардың асқын
тотығуын арттырып, содан функциялық және құрылымдық
өзгерістерге әкеледі.
Көптеген биологиялық гемолиздік уларда (жылан уы, ара
уы)
мембрананың
фосфолипидтерін
ыдырататын
фермент
фосфолипаза болады. Осыдан эритроциттердің мембранасында
саңылаулар пайда болады. Бұл тесіктер арқылы калий, фосфат
иондары жасуша сыртына шығады, ал натрий ионы, керісінше,
оның ішіне енеді. Осының нәтижесінде су эритроциттердің
ішіне кіруінен олар ісінеді, шарға айналады, сыртқы беті
азайып, олардың қозғалыста пішінін өзгерту қабілеті
жоғалады. Мүндай сфероциттер көкбауырдың, бауырдың, сүйек
кемігінің тар саңылауларында тесіктерден өте алмайды да,
макрофагоциттер олардың мембраналарын бөлшектеп қауып
425
алады. Эритроциттердің көлемі 46%-ға көбейгенде олардың
мембраналарының тесіктері 6 нм-ден асады, гемоглобиндері
қан плазмасына шығады, гемолиз дамиды.
Жүре
пайда
болатын
көпшілік
анемияларда
эритроциттердің гемолизі тамыр ішінде болады. Ал резус
сәйкессіздікте (жаңа туған балалардың гемолиздік ауруы)
антирезустық антиденелер (агглютининдер) нәрестенің резус-
оң эритроциттерінің гемолизін негізінен бауырда және
көкбауырда туындатады. Мұндай гемолизді тамыр сыртындағы
немесе жасуша ішіндегі гемолиз дейді. Бұл кезде тамыр
ішіндегі гемолиз аз мөлшерде болады.
Эритроциттердің тым артық ыдырауынан қанның тыныстық
қызметі бұзылады, гипоксия дамиды. Бұл кезде босаған
гемоглобин қан плазмасына түседі (гемоглобинемия) және
гаптоглобинмен қосылып, бүйрек сүзгісінен өтпейтін, кесек
молекулалы кешен құрады. Егер плазмада бос гемоглобиннің
деңгейі тым көп болса (20,9 мМ/л-ден астам) немесе
гаптоглобиннің мөлшері аз болса, онда гаптоглобинмен
байланыспаған
гемоглобин
несеппен
шығарыла
бастайды
(гемоглобинурия), гемоглобиннің біразы макрофагоциттермен
жұтылады және гемосидеринге дейін ыдырайды. Осыдан
көкбауырдың,
бүйректің,
бауырдың,
сүйек
кемігінің
гемосидерозы дамиды, соған жауап ретінде дәнекер тіннің
артық өсуі бұл ағзалардың қызметтерінің бұзылуына әкеледі.
Гемоглобиннен өт нілдерінің (пигменттерінің) артық құрылуы
гемолиздік сарғыштануга әкеледі.
Бұдан басқа эритроциттердің тамыр ішіндегі гемолизі
қан қатпаларының (тромбылардың) пайда болуына және ағзалар
мен мүшелердің қанмен қамтамасыз етілуінің бұзылыстарына,
содан аяқ-қолдардың трофикалық жаралары, көкбауырда,
бүйректе, бауырда дистрофиялық өзгерістердің дамуына
әкеледі.
Қан
өзгерістері.
Жүре
пайда
болған
гемолиздік
анемиялар:
● қан өндірілу түрлеріне қарай нормобластық;
● сүйек кемігі қызметінің қалпына келу мүмкіншілігі
бойынша – регенерациялық;
●
түстік
көрсеткіші
бойынша
-
нормо-
немесе
гипохромдық, кейде, гемоглобиннің эритроциттердің сыртқы
беттеріне сорылуынан, гиперхромдық болуы ықтимал.
Эритроциттер
мен
гемоглобиннің
азаю
мөлшері
гемолиздің қарқынына байланысты болады. Қан жағындысында
физиологиялық регенерациялық жасушалар (нормобластар,
полихроматофилді эритроциттер немесе ретикулоциттер) және
бүліністік өзгерістерге ұшыраған эритроциттердің түрлері
(пойкилоцитоз, анизоцитоз, сфероциттер, бөлшектелген,