Файл: Название Стр.pdf

35
1.2 Овариальная стимуляция в программах ЭКО и ИКСИ
Овариальная стимуляция/стимуляция яичников в программах ЭКО и ИКСИ - это фармакологическая стимуляция одномоментного развития и созревания пула фолликулов с целью получения нескольких/ множества ооцитов при их пункции (см. главу «Термины и определения, относящиеся к ВРТ»).

Рекомендуется использовать овариальную стимуляцию в программах ЭКО и ИКСИ
(14).
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1a).

Рекомендуется предлагать овариальную стимуляцию, а не программы ЭКО и ИКСИ в естественном цикле, так как при овариальной стимуляции частота беременности выше
(14).
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1a).

С целью овариальной стимуляции в программах ЭКО и ИКСИ рекомендуется использовать как рекомбинантные, так и менопаузальные гонадотропины (15).
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств –
1a).
Комментарии: не выявлено различий по частоте наступления беременности,
осложнениям и исходам беременности при сравнении использования рекомбинантных
гонадотропинов и менопаузальных гонадотропинов для стимуляции яичников в
программах ВРТ.

Возможно ограниченное применение антиэстрогенов для овариальной стимуляции в программах ВРТ для определенных групп пациенток (16–19). Уровень
убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2b)
Комментарии: применение антиэстрогенов в циклах ВРТ может быть рассмотрено
для женщин, входящих в группу риска по «бедному» ответу яичников и для женщин с
риском СГЯ (16–19).

В неселективной популяции пациентов преимущество добавления препаратов с ЛГ- активностью не доказано и рекомендуется использование препаратов, содержащих чистый ФСГ (20). Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств 1a).

Использование препаратов с ЛГ- активностью может быть рекомендовано пациенткам селективной группы: o с гипоталамо-гипофизарной недостаточностью (I группа ВОЗ),

36 o позднего репродуктивного возраста, o с нормальным овариальным резервом, но cубоптимальным ответом яичников на
ФСГ в предыдущих протоколах, o с высокими курсовыми дозами ФСГ в предыдущих протоколах (21).
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

При выборе стартовой дозы гонадотропинов рекомендуется учитывать следующие параметры пациентки: овариальный резерв, возраст, ИМТ (14). Уровень убедительности
рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1a)

У пациенток с избыточным овариальным резервом при риске СГЯ рекомендуется использовать низкие стартовые дозы гонадотропинов (22). 50>

37

с избыточным овариальным резервом (АМГ более 3,6 нг/мл) (в том числе с МФЯ,
СПКЯ) (24–26),

с дефицитом массы тела,

с нормальным овариальным резервом и первым предстоящим протоколом ЭКО,

донорам ооцитов,

с СГЯ в анамнезе (26–28).
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1a)
Комментарии:

Преимущества протокола с антГнРГ:

меньшее количество инъекций, меньшая длительность овариальной
стимуляции, более низкая доза гонадотропинов,

более низкий риск СГЯ (26–28).

Недостатки протокола с антГнрГ:

более высокий риск преждевременной овуляции,

асинхронный рост фолликулов.

Частота родов в протоколах с агонистами и антагонистами ГнРГ сопоставима, в
том числе при бедном ответе (25,29).
3.
В качестве триггера финального созревания ооцитов применяют препараты ХГЧ и аГнРГ.

При риске развития СГЯ, рекомендуется в качестве триггера финального созревания ооцитов использовать аГнРГ (30,31). Уровень убедительности рекомендаций A
(уровень достоверности доказательств -1a).

Рекомендуется осуществлять ультразвуковой мониторинг овариальной стимуляции
(14).
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).
Комментарии: Задачи мониторинга роста фолликулов:
o
определение условий для начала овариальной стимуляции,
o
оценка ответа яичников на стимуляцию (количество растущих фолликулов, их
диаметр),
o
оценка критериев назначения триггера финального созревания ооцитов,
o
оценка толщины и структуры эндометрия.

Тонкий эндометрий во время лечебного цикла ВРТ (в день переноса эмбрионов) может сопровождаться снижением шансов наступления беременности. Решение о переносе эмбрионов или о сегментации цикла рекомендуется принимать исходя из особенностей

38 конкретного случая. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4).
Комментарий. При обсуждении маркеров рецептивности эндометрия следует учитывать,
что эмбрион может имплантироваться и успешно развиваться вне полости матки, в
ткани меземхимального происхождения, не имеющих по своей структуре никакого
отношения к эндометрию. Для имплантации эмбриона важна децидуальная
трансформация. Установлено, что именно децидуальная трансформация лежит в основе
эктопической имплантации и развития беременности в брюшной полости, маточной трубе,
цервикальном канале, яичнике и других локализаций (32,33). Именно этим феноменом можно
объяснить, что до настоящего времени нет единодушия в определении «тонкого»
эндометрия, как маркера его рецептивности, поскольку между толщиной эндометрия и
функциональной готовностью его к имплантации эмбриона нет прямой связи (34–38),
однако именно толщина эндометрия, определяемая по УЗИ, является основным критерием
для принятия решения о переносе эмбриона.

Не рекомендуется использование гормона роста и дегидроэпиандростерона в качестве адъювантной терапии в программах ВРТ (39,40). Уровень убедительности
рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 1a).
Назначение комбинированных оральных контрацептивов перед овариальной
стимуляцией в программах ЭКО и ИКСИ.

Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) перед овариальной стимуляцией могут использоваться: o при рецидивирующих функциональных кистах для профилактики их образования перед началом стимуляции, o при синдроме поликистозных яичников при нерегулярном менструальном цикле
(олиго/ановуляции), o для синхронизации циклов донора ооцитов и реципиента или генетической и суррогатной матерей, o при планировании дня начала овариальной стимуляции.

В длинном протоколе аГнРГ рекомендуется назначать после последней таблетки
КОК.Уровень
убедительности
рекомендаций
B
(уровень достоверности доказательств -1b)
Комментарий:

39 o
Негативного влияния применения КОК перед протоколами с аГнРГ не выявлено.
В протоколе с антГнРГ возможно негативное влияние КОК на исходы программ
ВРТ (41).
o
Длительный прием КОК накануне стимуляции в протоколе с антГнРГ и
использованием аГнРГ в качестве триггера финального созревания ооцитов
может сопровождаться выраженным подавлением эндогенного ЛГ и
неэффективностью аГнРГ, как триггера, что может приводит к получению
меньшего количества зрелых ооцитов (41,42).

Для уменьшения возможного негативного влияния КОК на эффективность программ
ЭКО и ИКСИ рекомендуется начинать стимуляцию не ранее, чем через 5-6 дней после последней таблетки КОК (43). Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

Исследования, посвященные овариальным стимуляциям, показали, что интервал между стимуляциями не оказывает влияния на исход программ
ВРТ.
Для пациентов с нормальным ответом яичников повторную стимуляцию рекомендуется проводить не ранее, чем через 1 месяц после предыдущей (44), (45), (46).
Для пациентов со сниженным резервом/ бедным ответом яичников допускается проведение овариальной стимуляции в следующем менструальном цикле, если есть условия для её начала (отсутствие функциональных/ лютеиновых кист).
В программах «естественного менструального цикла» пункция фолликулов может быть выполнена в каждом последующем цикле.
Уровень убедительности рекомендаций C
(уровень достоверности доказательств - 4).
Комментарии: Процесс созревания фолликулов, и овуляция происходят ежемесячно.
Отличие овариальной стимуляции от физиологического процесса заключается в доведении
всего пула готовых к развитию фолликулов до зрелого состояния. Пункция фолликулов по
своему содержанию соответствует овуляции. Очевидно, что повторение овариальной
стимуляции определяется временем регресса желтых тел, т.е. возвращением яичника в «до
стимулированное» состояние. В клинической практике в большинстве случае повторение
цикла возможно через 2 месяца.

40
1.3 Пункция фолликулов яичников
Пункция фолликулов яичников - медицинская манипуляция с целью получения ооцитов для экстракорпорального оплодотворения.

Для снижения риска влагалищного кровотечения и выраженности болевых ощущений, связанных с пункцией рекомендуется использовать тонкие аспирационные иглы (47).
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств –
1а)
Комментарии: аспирация содержимого фолликулов проводится с использованием
специальной вакуумной помпы, либо с помощью стерильных шприцев. В редких случаях
при невозможности выполнения трансвагинальной пункции (атипичное расположение
яичников, выраженный спаечный процесс) ооциты могут быть получены
лапароскопическим доступом.

Пункцию фолликулов (аспирацию ооцитов) рекомендуется проводить через 34-38 часов после введения триггера финального созревания ооцитов (48–52). Уровень
убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2а)
Комментарии: o
В клинической практике целесообразно назначение триггера за 35-36 часов до
планируемой пункции. Такая тактика позволяет свести к минимуму риски
получения незрелых ооцитов и спонтанных овуляций.
o
Манипуляция выполняется в условиях дневного стационара, в асептических
условиях, может проводиться под местной (парацервикальная блокада)
анестезией, под общей анестезией или без анестезии с помощью
трансвагинального ультразвукового датчика со специальной насадкой и
пункционных игл диаметром 17-20G.

Промывание фолликулов во время аспирации у женщин с нормальным ответом яичников не повышает число полученных ооцитов (53,54). Уровень убедительности
рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1a)

При «бедном» овариальном ответе можно рекомендовать промывание фолликулов во время аспирации.

41
1.4 Перенос эмбрионов
Перенос эмбрионов – медицинская манипуляция, при которой эмбрионы переносят в полость матки женщины.

Перенос эмбрионов в полость матки рекомендуется осуществлять через 48-144 часа после получения и оплодотворения ооцитов, т.е. на 2-6 сутки развития (55).
Комментарии: Эмбрионы можно переносить в полость матки на 2-й или 3-й день после
пункции фолликулов на 4-8 клеточной стадии развития. Продление срока культивирования
до 5-6 дней приводит к селекции эмбрионов: часть эмбрионов останавливается в развитии,
другая часть достигает стадии бластоцисты. Перенос на стадии бластоцисты позволяют
выбрать наиболее жизнеспособных, снизить общее число переносимых и замораживаемых
эмбрионов и повысить вероятность имплантации (55). Выбор дня переноса определяется в
зависимости от числа, качества и характера дробления эмбрионов. Решение принимают
лечащий врач и эмбриолог, обсуждается с пациенткой (56).

Перед переносом эмбрионов проводится трансвагинальное ультразвуковое исследование органов малого таза, во время которого измеряется длина цервикального канала и полости матки, толщина эндометрия, оценивается состояние яичников и наличие свободной жидкости в малом тазу.

С целью повышения вероятности наступления беременности, конец катетера рекомендуется располагать в верхней или средней трети полости матки на расстоянии не ближе 1 см от дна матки (57). Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2a)
Комментарии:

Содержимое катетера «впрыскивается» в полость матки с минимальной скоростью.

Менее чем в 3% случаев эмбрионы остаются в катетере. В связи с этим после
завершения процедуры необходимо проверить оставшееся в катетере содержимое на
наличие эмбрионов. Если эмбрионы не были перенесены, их следует поместить в новый
катетер и сделать повторный перенос.

Пробный перенос, то есть попытка прохождения цервикального канала катетером
перед началом протокола, за 1–2 дня до переноса эмбрионов или непосредственно
перед переносом, показан пациенткам, у которых предполагается нарушение
проходимости цервикального канала, например, при наличии в анамнезе операций на
шейке матки, стеноза или ложного хода и т.д.

42

Перенос эмбрионов рекомендуется проводить под ультразвуковым контролем, что повышает частоту наступления беременности и роды живым плодом
(14,57,58).Уровень
убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1а)

Рекомендуется использование мягкого катетера при переносе эмбрионов, что позволяет избежать травмы эндометрия и повышает вероятность наступления беременности
(14,57,59). Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1b)

Удаление катетера из полости матки рекомендуется производить медленно сразу после завершения манипуляции (57,60,61). Уровень убедительности рекомендаций B
(уровень достоверности доказательств – 2a)
Комментарии: Считается, что продолжительность нахождения катетера в полости
матки не влияет на частоту наступления беременности (57,60,61).

Возможно применение среды, содержащей гиалуроновую кислоту, что, по данным литературы, увеличивает частоту наступления клинической беременности и родов живым плодом (62). Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2b)

Для повышения вероятности наступления беременности перед переносом рекомендуется удаление слизи из цервикального канала стерильным тампоном, смоченным физиологическим раствором или питательной средой, или аспирация слизи с помощью катетера и шприца (57,63). Уровень убедительности рекомендаций B
(уровень достоверности доказательств – 2a)

Повторный перенос, выполненный сразу после первого, не снижает вероятность имплантации и наступления беременности и не повышает частоту выкидышей (57,64).
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств –
2b)

Профилактическое применение антибиотиков перед переносом эмбрионов не повышает вероятность наступления беременности и не рекомендуется (57,65). Уровень
убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2a)

Применение анестезии во время проведения переноса эмбриона не рекомендуется
(55,66).
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

43
Количество переносимых эмбрионов.
В клинической практике допускается перенос не более 2-х эмбрионов. Селективный перенос одного эмбриона рекомендуется с целью снижения риска наступления многоплодной беременности. Данные национальных регистров ВРТ (EIM, ESHRE) показывают, что в странах, где преимущественно осуществляется селективный перенос одного эмбриона, существенно ниже частота многоплодных беременностей (67).
При принятии решения о количестве переносимых эмбрионов, рекомендуется учитывать следующие факторы (14), (68):

возраст женщины,

состояние матки,

количество и качество эмбрионов (годных к переносу),

исходы предыдущих попыток ВРТ.
Комментарии: o
Для женщин старше 43 лет отсутствуют убедительные данные в пользу
ограничения числа переносимых эмбрионов в программах с использованием
собственных ооцитов.
o
Кумулятивная частота родов при переносе одного эмбриона сопоставима с
таковой при переносе двух эмбрионов в одном лечебном цикле (69,70).

В циклах переноса размороженных эмбрионов число переносимых эмбрионов определяют, исходя из возраста женщины на момент криоконсервации эмбрионов (71).
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств -4)

В программах с использованием донорских ооцитов решение о числе переносимых эмбрионов не зависит от возраста реципиента (57). Уровень убедительности
рекомендаций С (уровень достоверности доказательств -4)

Ввиду высокого риска невынашивания беременности и преждевременных родов у пациенток с однорогой маткой в программах ВРТ рекомендуется перенос одного эмбриона (72). Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств -4)

При переносе двух эмбрионов рекомендуется обязательно сообщить пациентам о вероятности и рисках многоплодной беременности (14). Уровень убедительности
рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)

Селективный перенос 1 эмбриона рекомендуется пациенткам с отягощенным акушерским анамнезом (невынашивание беременности) и патологией матки (однорогая