Файл: Название Стр.pdf

44 матка, рубец на матке, лейомиома матки и др.) (73). Уровень убедительности
рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)

С целью профилактики многоплодной беременности рекомендуется селективный перенос 1 эмбриона в полость матки (74). Уровень убедительности рекомендаций С
(уровень достоверности доказательств - 4)
1.5 Поддержка лютеиновой фазы

Одномоментное созревание нескольких фолликулов и аспирация их содержимого являются причиной функциональной недостаточности желтых тел, в связи с чем, в программах ВРТ проводится гормональная поддержка лютеиновой фазы (ПЛФ) (75).
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств –
1а)

Гормональную ПЛФ рекомендуется начинать в день пункции яичников или первые 3 суток после нее (76). Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1а)
Препараты, применяемые для ПЛФ.

Для ПЛФ рекомендуется использовать препараты прогестерона (77). Уровень
убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1а)
Комментарии:
o
Преимущества сочетанного назначения микронизированного прогестерона и
дидрогестерона для ПЛФ не доказаны
(77)
.
o
Не выявлено различий по частоте наступления клинической беременности в
программах ВРТ при применении микронизированного прогестерона в виде капсул
или в виде геля для интравагинального применения (78).
o
Не выявлено различий по клиническим исходам в программах ВРТ при применении
микронизированного прогестерона в виде капсул или в виде масляного раствора
для внутримышечных инъекций (79). Внутримышечное введение прогестерона не
является предпочтительным в виду неудобства ежедневных инъекций и
связанных с этим возможных осложнений.
o
Дидрогестерон и вагинальный микронизированный прогестерон одинаково
эффективны для поддержки лютеиновой фазы в циклах ВРТ (80).

45

Препараты ХГЧ не рекомендуется использовать для ПЛФ из-за повышения риска развития СГЯ, связанного с механизмом их действия (77).

46
(81,87–89). Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3).
Поддержка лютеиновой фазы при использовании агонистов ГнРГ в качестве
триггера

В случаях применения агонистов ГнРГ в качестве триггера финального созревания ооцитов для ПЛФ рекомендуется использовать высокие дозы прогестерона и, дополнительно назначать эстрогены (30). Уровень убедительности рекомендаций С
(уровень достоверности доказательств – 3).
Комментарий: при использовании аГнРГ в качестве триггера овуляции происходит выброс
эндогенного ЛГ, обладающего более коротким периодом полураспада по сравнению с
хорионическим гонадотропином человека, что позволяет снизить риск развития синдрома
гиперстимуляции яичников. Однако вследствие такого метаболизма эндогенного ЛГ может
возникнуть преждевременный лютеолиз и дефект лютеиновой фазы (90).
Длительность поддержки лютеиновой фазы и наступившей беременности в
циклах ВРТ.

Гормональную терапию рекомендуется продолжать без изменений после положительного биохимического анализа вплоть до установления сердечной деятельности плода при УЗИ (далее является поддержкой беременности). В некоторых случаях терапию препаратами прогестерона рекомендуется продолжать до срока 12 и более недель беременности (81). Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

47
1.6 Осложнения в программах ВРТ
К возможным осложнениям в программах ВРТ относятся:

многоплодная беременность,

синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ),

внематочная и гетеротопическая беременность,

кровотечения, связанные с пункцией фолликулов яичников,

аллергические реакции на применяемые препараты,

перекрут яичника,

инфекционные осложнения.
Многоплодная беременность.
Определение. Многоплодная беременность – беременность несколькими плодами.
Этиология. Высокая частота многоплодных беременностей является следствием переноса нескольких эмбрионов в программах ВРТ. Также многоплодие может быть следствием естественно наступившей беременности, или возникнуть при переносе одного эмбриона в программах ВРТ в результате его разделения после переноса в полость матки
(однояйцевые близнецы).
Эпидемиология. По данным Регистра ВРТ РАРЧ за 2015 год, частота многоплодных родов в программах ЭКО и ИКСИ составила 19,7% от всех родов, после переноса размороженных эмбрионов – 15,2%, в программе «Донорство ооцитов» – 20,4%, в программе суррогатного материнства – 25,2% (91).
С целью профилактики многоплодной беременности рекомендуется селективный перенос 1 эмбриона в полость матки (74). Уровень убедительности рекомендаций С
(уровень достоверности доказательств -4)
Синдром гиперстимуляции яичников.
Определение. Синдром гиперстимуляции яичников - этосистемное заболевание, развивающееся в результате активации продукции вазоактивных медиаторов яичниками на фоне их стимуляции.
Этиология и патогенез. В основе заболевания лежит повышение проницаемости стенки капилляров, что приводит к выходу внутрисосудистой жидкости во внесосудистое пространство, ее накоплению в третьем пространстве, гемоконцентрации и, при тяжелом течении, развитию полиорганной недостаточности (92).

48
Эпидемиология. Частота встречаемости умеренных и тяжелых форм составляет от 1 до 5% всех программ ВРТ. По данным РАРЧ, частота развития СГЯ, по тяжести течения потребовавшего госпитализации, на начатый цикл в 2015 году составила 0,5% (91) .
Факторы риска СГЯ (14,27):

СГЯ в анамнезе,

СПКЯ, мультифолликулярные яичники,

возраст менее 30 лет,

астеническое телосложение (ИМТ менее 18,5 кг/м²),

наличие более 20 антральных фолликулов в обоих яичниках по данным УЗИ,

уровень в крови АМГ >3,4 нг /мл,

многоплодная беременность в анамнезе.
Профилактика СГЯ.

Рекомендуется проводить оценку факторов риска (27,92). Уровень убедительности
рекомендаций В (уровень достоверности доказательств -2)

При наличии факторов риска рекомендуется выбирать протокол овариальной стимуляции с антагонистами ГнРГ (27,92). Уровень убедительности рекомендаций А
(уровень достоверности доказательств -1а)

У пациенток с избыточным овариальным резервом при риске СГЯ рекомендуется использовать низкие стартовые дозы гонадотропинов и проведение протоколов с назначением антиэстрогенов (22,92). Уровень убедительности рекомендаций A
(уровень достоверности доказательств -1a).

При риске развития СГЯ рекомендуется в качестве триггера финального созревания ооцитов использовать аГнРГ (27,92,93). Уровень убедительности рекомендаций A
(уровень достоверности доказательств -1a).

При риске развития СГЯ рекомендуется отмена переноса в данном лечебном цикле, криоконсервация эмбрионов (сегментация цикла) (27,92). Уровень убедительности
рекомендаций B (уровень достоверности доказательств- 2a).

С целью профилактики СГЯ возможно назначение агонистов дофамина в день введения триггера овуляции ХГЧ и в течение нескольких дней после (25,27,92,94,95). Уровень
убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств -1b).

С целью профилактики СГЯ рекомендуется назначение антГнРГ в день введения триггера овуляции и по показаниям в течение нескольких дней после (92). Уровень
убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств -4)

49

При наличии высокого риска синдрома гиперстимуляции яичников у пациентки с
СПКЯ может быть рекомендована программа «ЭКО и ИКСИ с созреванием ооцитов in vitro» - IVM (96). Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств -4)
Внематочная беременность
Определение. К внематочной беременности относятся случаи имплантации и развития плодного яйца вне полости матки: в маточной трубе, яичнике, брюшной полости, шейке матки. Возможно сочетание разных локализаций плодных яиц, например, в полости матки и маточной трубе – гетеротопическая беременность.
Эпидемиология. По данным регистра ВРТ РАРЧ, в 2015 году среди всех известных исходов беременности эктопическая беременность составила 2,5%, что сопоставимо с частотой эктопических беременностей после естественного зачатия в общей популяции женщин (1-2%) (91). Частота встречаемости различных локализаций: трубная 90-95% (из них ампулярная 80%, интерстициальная 5-10%, истмическая 2,5%), яичниковая 0,2-3,0%, абдоминальная – 1,3%, шеечная – 0,15%, гетеротопическая – 0,8% (97).
Факторы риска внематочной беременности:

Группу риска по развитию внематочной беременности составляют пациентки, имеющие в анамнезе: воспалительные заболевания органов малого таза, операции на маточных трубах, эндометриоз, родоразрешение путем кесарева сечения, а также курящие женщины (98–101).

Связанные с применением ВРТ: большой объем среды в катетере для переноса эмбрионов, перенос эмбрионов близко ко дну матки, перенос более 1 эмбриона (102–
104).
Кровотечения, связанные с выполнением пункции фолликулов яичников
Эпидемиология. По данным регистра ВРТ РАРЧ, в 2015 году осложнения в результате пункции яичников встретились в 152 случаях (0,14%) из них в виде кровотечений 143, воспалительных заболевания органов малого таза – 9 (91).
Наиболее частым осложнением является незначительное наружное кровотечение из стенки влагалища в месте прокола, которое, по данным разных авторов, встречается в 0,4 –
8,6% случаев (105–107).

При наружном кровотечении из стенки влагалища в месте прокола рекомендуется локальное давление в области раны длительностью не менее 1 минуты, тампонада

50 влагалища длительностью более 2 часов, наложение швов (106,108). Уровень
убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2a)
Внутрибрюшное кровотечение является серьезным, угрожающим жизни состоянием, возникает из-за травмы сосудов яичника или ранения крупных сосудов. Встречается с частотой от 0,03 до 0,5% (107,109,110).
Факторы риска кровотечений:

врожденный дефицит факторов свертывания крови,

гипокоагуляция,

прием антикоагулянтов,

аспирация большого числа фолликулов,

нарушение техники выполнения пункции фолликулов.
Профилактика кровотечений.

С целью профилактики кровотечений в программах ВРТ рекомендуется диагностика и коррекция нарушений в свертывающей системе крове на этапе подготовки к лечебному циклу (110). Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2a)

С целью профилактики кровотечений, связанных с пункцией яичников, рекомендуется во время данной процедуры проводить минимальное количество проколов стенки влагалища и яичника, а также выполнять тщательный ультразвуковой контроль, использовать цветное допплеровское картирование для лучшей визуализации сосудов
(109,110). Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2a)

Для снижения риска влагалищного кровотечения и выраженности болевых ощущений, связанных с пункцией, рекомендуется использовать тонкие аспирационные иглы (47).
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств –
1b)

При возникновении внутрибрюшного кровотечения рекомендуется госпитализация и оперативное лечение (предпочтительно лапароскопическим доступом), путем электрокоагуляции кровоточащих сосудов и использование средств, способствующих повышению свертываемости крови внутривенно и местно (107). Уровень
убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2a)
Комментарии: Консервативные мероприятия часто позволяют остановить кровотечение
из яичников. По данным литературы оперативное лечение требуется не более чем в 40-50%
случаев всех госпитализаций по поводу внутрибрюшного кровотечения (107).

51
Аллергические реакции.
Аллергические реакции, связанные с применением гормональных препаратов, в генерализованном виде носят казуистический характер. Относительно редко наблюдаются местные реакции в виде кратковременного покраснения, отека и зуда в области инъекции, которые не требуют лечения и отмены препарата. Сравнительно чаще встречаются местные реакции на препараты прогестерона, в связи, с чем приходится изменять путь введения или переходить на аналоги.
Перекрут яичника
Перекрут яичника у пациенток, участвующих в программах ВРТ, является одним из редких осложнений 0,08-0,13% (111,112). Перекрут яичника может произойти как через 2-3 недели после проведения стимуляции яичников, так и в течение I и в начале II триместра беременности, наступившей после применения ВРТ.
Патогенетической основой перекрута яичника является значительное увеличение его размеров при неизменной ширине мезовариума, что способствует меньшей устойчивости яичника при вращении его вокруг своей оси. При перекруте яичника вследствие нарушения кровоснабжения (частичного или, реже, полного) возникают кровоизлияния в яичник, его отек и – как результат этого – еще большее увеличение его размеров, некроз тканей (113).
Факторы риска: синдром гиперстимуляции яичников (112,114,115)(116)
Клиническая картина перекрута яичника неспецифична: резкие боли в нижних отделах живота различной интенсивности, более выраженные в одной из подвздошных областей, тошнота, рвота, повышение температуры. Патогномоничных признаков, выявляемых при УЗИ и допплерометрии нет, так как перекрут обычно не сопровождается полным блоком кровоснабжения и развитием тромбоза (117–120).
Профилактика:

С целью профилактики перекрута яичника рекомендуется предупреждать развитие СГЯ
(112,114,115). Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4).

С целью профилактики перекрута яичника рекомендуется аспирация максимального количества фолликулов при пункции фолликулов (109). Уровень убедительности
рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4).

Подозрение на перекрут яичника является показанием для диагностической лапароскопии. При отсутствии некроза допустимо раскручивание ножки и сохранение

52 яичника (109,113,119). Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4).
Инфекционные осложнения
Инфекционные осложнения(обострение хронического воспаления придатков матки, пельвиоперитонит и др.) в программах ВРТ чаще всего ассоциируются с пункцией фолликулов яичника (109). Встречаются с частотой 0,02-1,5% (118) (122) .

С целью профилактики инфекционных осложнений рекомендуется проводить процедуры ВРТ только при наличии «действующих» результатов исследований на инфекции (нормальный биоциноз влагалища и цервикального канала) и отсутствии признаков воспаления; неукоснительное соблюдение правил асептики и антисептики
(109,121). Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

С целью профилактики инфекционных осложнений рекомендуется проводить минимальное количество проколов стенки влагалища и яичника во время пункции фолликулов яичников (109,110). Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2b)

Рутинное назначение антибактериальных препаратов после пункции яичников не рекомендуется
(123).
Уровень
убедительности
рекомендаций C
(уровень достоверности доказательств – 4)

Профилактическое введение антибактериальных препаратов при пункции фолликулов яичника рекомендовано пациенткам из группы риска по развитию инфекционных осложнений (воспалительные заболевания органов малого таза в анамнезе, эндометриоз, спаечный процесс в малом тазу после хирургических операций) (110,123).
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

При возникновении инфекционных осложнений рекомендуется отмена переноса в данном лечебном цикле, криоконсервация эмбрионов (сегментация цикла). Уровень
убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4).