Файл: Название Стр.pdf

27
Для унификации использования терминов принципиально важно разделить названия программ
ВРТ, которые используются как названия медицинских услуг и подлежат статистическому анализу, от названий методов ВРТ. В первую очередь это относится к экстракорпоральному оплодотворению ооцитов, которое вне организма может быть осуществлено с помощью традиционной классической инсеминации (соединение яйцеклеток с прошедшими in vitro капацитацию сперматозоидами) или с помощью инъекции единственного сперматозоида в цитоплазму яйцеклетки.
В качестве медицинской услуги (программы ВРТ) за первым вариантом закрепилось название экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО), за вторым инъекция сперматозоида в цитоплазму яйцеклетки (ИКСИ). Клинические этапы проведения программ ЭКО и ИКСИ идентичны и включают:

Отбор пациентов

Овариальную стимуляцию

Пункцию фолликулов яичника

Перенос эмбрионов в полость матки

Поддержку лютеиновой фазы

Диагностику беременности

28
1.0. Клинический этап
1.1 Отбор и подготовка пациентов для оказания медицинской помощи с
использованием вспомогательных репродуктивных технологий
Показания для применения ВРТ:

отсутствие беременности при лечении бесплодия в течение 12 месяцев при возрасте женщины до 35 лет или в течение 6 месяцев при возрасте женщины 35 лет и старше,

вероятность преодоления бесплодия с применением ВРТ выше, чем другими методами,

абсолютное бесплодие (отсутствие матки, яичников, отсутствие или непроходимость обеих маточных труб, азооспермия и др.).
При отсутствии бесплодия программы ВРТ могут быть выполнены:

при наличии показаний к преимплантационному генетическому тестированию (ПГТ),

при сексуальных нарушениях, препятствующих выполнению полового акта,

ВИЧ-инфицированным дискордантным парам.

29
Обследование пациентов для определения показаний к применению ВРТ
Принятие решения о корректности установленной причины бесплодия опирается на результаты следующих исследований:
Обследование женщины:

оценка жалоб и анамнеза,

физикальное обследование: общий осмотр, гинекологический осмотр,

оценка эндокринного статуса (определение уровня фолликулостимулирующего гормона (далее – ФСГ), лютеинизирующего гормона (далее - ЛГ), антимюллерова гормона (далее – АМГ), пролактина, тиреотропного гормона (далее - ТТГ), стероидных гормонов и антител к тиреопероксидазе в крови на 2-5 день менструального цикла; при олигоменорее – на 2-5 день индуцированного цикла; при аменорее - в любой день); определение уровня прогестерона в крови за 7 дней до менструации (срок годности исследования - 1 год),

оценка состояния матки и придатков - выполнение трансвагинального ультразвукового исследования (далее - УЗИ) органов малого таза, включая определение количества антральных фолликулов (далее - КАФ) в раннюю фолликулярную фазу цикла (срок годности исследования – 6 месяцев),

оценка проходимости маточных труб с помощью гистеросальпингографии и/или соногистеросальпингографии, по показаниям - лапароскопии (срок годности исследования – 1 год),

оценка состояния эндометрия: ультразвуковое исследование эндометрия, по показаниям гистероскопия и/или биопсия эндометрия (срок годности инвазивных исследований – 1 год),

обследование на урогенитальные инфекции (микроскопическое исследование мазка из цервикального канала и влагалища (срок годности исследования – 1 месяц); молекулярно-биологическое исследование соскоба из цервикального канала на выявление генетического материала Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis,
Ureaplasma spp., Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium, Trichomonas vaginalis),
(срок годности исследования - 1 год).
Комментарий: при проведении ВРТ по показаниям, не связанными с бесплодием (например,
в случае привычного невынашивания беременности), при бесплодии, связанным с мужскими
факторами, при использовании донорских ооцитов, проведение оценки проходимости
маточных труб с помощью гистеросальпингографии и/или соногистеросальпингографии не
показано.

30
Обследование мужчины:

Исследование эякулята мужа (партнера) (срок годности исследования – 6 месяцев).
Комментарий: исследование эякулята мужа (партнера) проводится согласно руководству
ВОЗ по исследованию и обработке эякулята человека, 2010 г (3), минимальные референсные
значения показателей эякулята представлены в таблице 1.
Таблица 1. Минимальные референсные значения показателей эякулята (5-й процентиль и
95%-й доверительный интервал) согласно Руководству ВОЗ по исследованию и обработке эякулята человека, 2010 г.
Показатель
Минимальное референсное значение
Объем эякулята (мл)
1,5 (1,4-1,7)
Общее количество сперматозоидов в эякуляте (10 5
на эякулят)
39 (33-46)
Концентрация сперматозоидов (10 5
на мл)
15 (12-16)
Общая подвижность (PN+NP, %)
40 (38-42)
Прогрессивно подвижные (PR, %)
32 (31-34)
Жизнеспособность (живые сперматозоиды, %)
58 (55-63)
Морфология сперматозоидов (нормальные формы, %)
4 (3,0-4,0)
Пероксидаза-положительные лейкоциты (10 5
на мл)
<1,0
MAR-тест (подвижные сперматозоиды со связанными шариками,
%)
<50
Комментарий: патология эякулята, выявленная в результате обследования, является
показанием для консультации уролога.
Задачами консультирования пациентов на первичном приеме, обратившихся/ направленных в центр (клинику, отделение) ВРТ, являются:

установление/ подтверждение показаний к применению и выбор программы ВРТ,

исключение возможных противопоказаний,

выявление факторов, снижающих шансы на успешное завершение лечения (рождение здорового ребенка),

принятие решения о необходимости дополнительного обследования,

оценка необходимости, характера и объема подготовки к проведению лечебного цикла
ВРТ (программы) и возможности вступления в него,

профилактика и минимизация возможных осложнений.
Обследование пациентов перед вступлением в программу ВРТ
С целью выявления/диагностики состояний, которые могут снижать шансы на положительный результат лечения (рождение здорового ребенка) или быть причиной осложнений в результате проводимых инвазивных вмешательств, перед проведением

31 лечения с применением ВРТ должно быть проведено следующее обследование:
Обоим супругам:

определение иммуноглобулинов класса М и G к вирусу иммунодефицита человека 1, 2
(далее – ВИЧ 1,2) и антигена p24/25 (Agp24/25) (срок годности исследования – 3 месяца),
Комментарий:согласно пунктам 4.3. санитарно-эпидемиологических правил СП
3.1.5.2826-10 «Профилактика ВИЧ инфекции», стандартным методом лабораторной
диагностики ВИЧ-инфекции служит одновременное определение антител к ВИЧ 1,2 и
антигена р24/25 ВИЧ с помощью диагностических тестов ИФА и ИХЛА.

определение иммуноглобулинов класса M и G вирусам гепатита В и С в крови (срок годности исследования – 3 месяца),

определение иммуноглобулинов класса М и G к Тreponema pallidum в крови (срок годности исследования – 3 месяца),

молекулярно-биологическое исследование соскоба из цервикального канала (для женщин) или уретры и/или эякулята (для мужчин) на выявление генетического материала Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Ureaplasma spp., Mycoplasma
hominis, Mycoplasma genitalium, Trichomonas vaginalis (срок годности исследования – 1 год);
Женщине:

клинический анализ крови (срок годности исследования – 1 месяц),

анализ крови биохимический общетерапевтический (срок годности исследования – 1 месяц),

коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза) (срок годности исследования – 1 месяц),

общий анализ мочи (срок годности исследования – 1 месяц),

определение иммуноглобулинов класса М и G к Rubella в крови,
Комментарий: при выявлении уровня иммуноглобулинов класса G к вирусу краснухи,
свидетельствующем о достаточном уровне иммунитета, анализ сдается однократно, в
случае отсутствия или недостаточном уровне иммуноглобулинов класса G показана
вакцинация с планированием беременности не ранее, чем через 3 месяца после вакцинации.

определение группы крови и резус-фактора (однократно),

микроскопическое исследование мазка из цервикального канала и влагалища (срок годности исследования - 1 месяц),

цитологическое исследование мазка с поверхности шейки матки и из цервикального

32 канала (срок годности исследования – 1 год),

молекулярно-биологическое исследование соскоба из цервикального канала на выявление генетического материала Herpes simplex 1,2, Cytomegalovirus (срок годности исследования – 1 год),

УЗИ трансвагинальное органов малого таза (перед вступлением в программы ВРТ),

флюорография легких (срок годности исследования – 1 год),

электрокардиограмма (срок годности исследования – 1 год),

консультация врача-терапевта (срок годности консультации – 1 год),

обследование молочных желез: всем женщинам - УЗИ молочных желез на 7-11 день менструального цикла, с возраста 40 лет и старше - маммография, при обнаружении патологии консультация онколога (срок годности исследования – 1 год).
Мужчине:

исследование эякулята (срок годности исследования – 6 месяцев).
Медико-генетическое консультирование (МГК)
Снижение фертильности, требующее применения методов ВРТ, может быть обусловлено генетическими факторами (4). Медико-генетическое консультирование показано:

при наличии наследственного (врожденного) заболевания у одного из родителей, детей или родственников,

при рождении ребенка (беременности плодом) с хромосомной патологией или врожденными пороками развития в анамнезе,

при носительстве хромосомной патологии у одного из супругов,

при нарушении полового развития, в том числе при первичной аменорее.
Также медико-генетическое консультирование показано (5):

при бесплодии неясного генеза,

при привычном невынашивании беременности (2-х и более самопроизвольных прерываний беременности),

повторные неудачные попытки переноса «свежих» или размороженных эмбрионов (3 у женщин моложе 35 лет, 2 –у женщин 35 лет и старше);

при тяжелых нарушениях сперматогенеза у мужчин (олигоастенотератозооспермия, олигозооспермия, азооспермия),

при кровнородственном браке супругов,

донорам ооцитов, спермы и эмбрионов по показаниям.

33
Консультирование пациентов с бесплодием должно включать в себя сбор и оценку информации об анамнезе жизни и заболевания, сбор наследственного анамнеза (составление и анализ родословной), осмотр с целью оценки стигм дизэмбриогенеза, ознакомление с данными пройденного лабораторно-инструментального обследования.
На основании полученных данных врач-генетик определяет необходимость и объем генетического обследования для конкретных пациентов, которое должно быть выполнено до применения ВРТ, а также необходимость и характер ПГТ (см. главу ПГТ). После проведения
ПГТ врач-генетик оценивает результаты анализа и дает заключение по каждому из эмбрионов о рисках формирования моногенной и/или хромосомной патологии у плода, а также дает рекомендации по особенностям пренатальной диагностики.
Подготовка к лечению с помощью ВРТ
Рекомендации по подготовке женщин к программам ВРТ

При выявлении клинических и лабораторных признаков эндокринной патологии рекомендуется консультация врача-эндокринолога, который устанавливает диагноз, определяет необходимость дополнительного лечения и характер терапии (за исключением случаев нарушения менструальной функции). Уровень убедительности
рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

При выявлении патологии органов малого таза, требующих хирургического лечения, пациентам рекомендуется специализированная медицинская помощь в соответствии со
Стандартами оказания медицинской помощи. При выявлении патологии матки см. главу «Особенности проведения программ ВРТ при патологии матки». Уровень
убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

При наличии гидросальпинкса рекомендуется удаление измененных маточных труб
(6,7).
Уровень
убедительности
рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1а)

Визуально неизмененные и мультифолликулярные яичники рекомендуется не подвергать какой-либо травматизации, включая воздействие моно- и биполярной коагуляции. Больным синдромом поликистозных яичников, которым планируется лечение с применением ВРТ, оперативное лечение рекомендуется не проводить (8).
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств –
1b)

При выявлении образований в яичниках рекомендуется провести мероприятия, направленные на верификацию диагноза (опухоль или опухолевидное образование) для

34 решения вопроса о необходимости хирургического лечения или возможности проведения
ВРТ. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств
– 4).
Комментарий: опухоли яичника являются противопоказанием для лечения с применением
ВРТ. Больным рекомендована специализированная медицинская помощь в соответствии со
Стандартами оказания медицинской помощи. В существующих рекомендациях имеются
указания на возможность проведения программ ВРТ в случаях рецидивирующей
эндометриомы (9,10), особенно, если имеет место эндометриоидная киста единственного
яичника или рецидив эндометриоидной кисты яичника после недавнего хирургического
вмешательства (при условии их гистологической верификации диагноза). Проведение
программ ВРТ также возможно в случаях установленного диагноза фолликулярной кисты,
кисты желтого тела и других опухолеподобных образований размером менее 5 см
диаметром. Следует иметь в виду, что размеры нормального фолликула и желтого тела
могут достигать 3 см в диаметре. Опухолевидные образования яичников диаметром 5 см и
более являются показанием для консультирования профильного специалиста. Такие
параметры ретенционных образований яичников предложены, исходя из рекомендаций по
ведению бессимптомных кист яичников и других образований придатков матки, принятых
во многих странах мира, и опубликованных впервые в материалах консенсуса (Чикаго, штат
Иллинойс, 27-28 октября 2009 года) общества радиологов и специалистов ультразвуковой
диагностики США (11).

С целью повышения эффективности программ ВРТ рекомендуется снижение массы тела на 10-15% у всех женщин с индексом массы тела (ИМТ) более 30 кг/м
2
(12).Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств
– 1b)
Комментарий: Доказано, что избыточная масса тела и ожирение снижают частоту
клинической беременности и частоту родов живым плодом в программах ВРТ (13)
(Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1а).
Рекомендации по подготовке мужчин к программам ВРТ
В настоящее время отсутствует консенсус по показаниям для применения гонадотропинов, антиэстрогенов и антиоксидантов для какой-либо категории пациентов (1). Уровень
убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1b)