Файл: Гапоу брянский медикосоциальный техникум им ак. Н. М. Амосова дневник производственной практики.pdf

38
нет да
24.
Бывают ли у Вас кровяные выделения с калом?
нет да
25.
Бывает ли у Вас неоформленный (полужидкий) черный или дегтеобразный стул?
нет да
26.
Курите ли Вы? (курение одной и более сигарет в день)
нет да курил в прошлом
27.
Вам никогда не казалось, что следует уменьшить употребление алкоголя?
нет да
28.
Испытываете ли Вы раздражение из-за вопросов об употреблении алкоголя?
нет да
29.
Испытываете ли Вы чувство вины за то, как Вы пьете (употребляете алкоголь)?
нет да
30.
Похмеляетесь ли Вы по утрам?
нет да
31.
Сколько минут в день Вы тратите на ходьбу в умеренном или быстром темпе (включая дорогу до места работы и обратно)?
до 30 минут
30 минут и более
32.
Употребляете ли Вы ежедневно около 400 граммов (или 4-5 порций) фруктов и овощей (не считая картофеля)?
нет да
33.
Обращаете ли Вы внимание на содержание жира и/или холестерина в продуктах при покупке (на этикетках, упаковках) или при приготовлении пищи?
нет да
34.
Имеете ли Вы привычку подсаливать приготовленную пищу, не пробуя ее?
нет да
35.
Потребляете ли Вы шесть и более кусков (чайных ложек) сахара, варенья, меда или других сладостей в день?
нет да
36.
Выпиваете ли Вы или употребляете наркотики для того, чтобы расслабиться, почувствовать себя лучше или вписаться в компанию?
нет да
37.
Вы когда-нибудь выпивали или употребляли наркотики, находясь в одиночестве?
нет да
38.
Употребляете ли Вы или кто-нибудь из Ваших близких друзей алкоголь или наркотики?
нет да
39.
Имеет ли кто-нибудь из Ваших близких родственников проблемы, связанные с употреблением наркотиков?
нет да
40.
Случались ли у Вас неприятности из-за употребления алкоголя или наркотиков?
нет да
41.
Испытываете ли Вы затруднения при мочеиспускании?
нет да
42.
Сохраняется ли у Вас желание помочиться после мочеиспускания?
нет да
43.
Просыпаетесь ли Вы ночью, чтобы помочиться?
нет да
44. Если «да», то сколько раз за ночь Вы встаёте, чтобы помочиться?
1 раз 2 раза
3 раза 4 раза
5 и более

39
Правила вынесения заключения по результатам опроса (анкетирования)
Форма 2
Номера вопросов.
Выявляемое заболевание, фактор риска, показание к обследованию
Заключение по ответам на вопросы
(вносится в учетную форму «Маршрутная карта и основные результаты диспансеризации/профилактического осмотра»)
1 -9
Заболевания в личном анамнезе
Ответ «НЕТ» - Заболеваний не выявлено.
Ответ «ДА» - Заболевание выявлено (при отсутствии сомнений в объективности ответа). Указать наименование заболеваний с ответом «Да».
При наличии сомнений в объективности ответа проводятся мероприятия по уточнению диагноза
10-12
Заболевания в семейном анамнезе
Ответ «НЕТ» - Анамнез не отягощен
Ответ «ДА» - Анамнез отягощен по (указать заболевание с ответом «Да»)
Ответ «НЕ ЗНАЮ» - Анамнез не известен по (указать заболевание с ответом
«Не знаю»)
13-14
Выявление стенокардии
Ответ «НЕТ» на оба вопроса: стенокардия при опросе не выявлена. Ответ
«ДА» на один вопрос: диагноз стенокардии требует уточнения Ответ «ДА» на оба вопроса: наличие стенокардии вероятно.
Снятие боли нитроглицерином подтверждает диагноз стенокардии
15-18
Выявление острых нарушений мозгового кровообращения
(ОНМК)
Ответ «НЕТ» на все вопросы: ОНМК при опросе не выявлено.
Ответ «ДА» на все вопросы: наличие ОНМК высоко вероятно (консультация невролога, дуплексное сканирование брахицефальных артерий).
Ответ «ДА» на 1, 2 или 3 вопроса: диагноз ОНМК вероятен и требует уточнения (консультация невролога, дуплексное сканирование брахицефальных артерий)
19-20
Выявление подозрения на туберкулез, хроническое заболевание или новообразование легких
Ответ «НЕТ» на оба вопроса: туберкулез, хроническое заболевание или новообразование легких при опросе не выявлены.
Ответ «ДА» на 1 или 2 вопроса: диагноз туберкулеза, ХОБЛ или новообразования легких требует уточнения
21, 22, 25 Выявление показаний к эзофагогастродуоденоскопии
Ответ «НЕТ» на все вопросы: эзофагогастродуоденоскопия не показана.
Ответ «ДА» на 1, 2 или 3 вопроса: эзофагогастродуоденоскопия показана.
22-24
Выявление показаний к консультации хирурга/проктолога и колоноскопии/ ректороманоскопии
Ответ «НЕТ» на все вопросы: консультация хирурга/проктолога не показана
Ответ «ДА» на любой вопрос - консультация хирурга/проктолога показана
(колоноскопия/ректороманоскопия по рекомендации хирурга/проктолога)
26
Выявление табакокурения
Ответ «НЕТ» - не курит
Ответ «ДА» - курит в настоящее время
Показано профилактическое консультирование индивидуальное или групповое, отказ от курения
27-30
Выявление подозрения на пагубное потребление алкоголя
Ответ «НЕТ» на все вопросы: подозрение на пагубное потребление алкоголя не выявлено.
Ответ «ДА» на все вопросы: целесообразна консультация психиатра- нарколога (за пределами программы диспансеризации).
Ответ «ДА» на один из вопросов - выявлено подозрение на пагубное потребление алкоголя. Показано профилактическое консультирование
31
Выявление низкой физической активности
Ответ: «до 30 минут» - низкая физическая активность, показано профилактическое консультирование индивидуальное или групповое
(школа здоровья)
Ответ: «30 минут и более» - достаточная физическая активность
32-35
Выявление нерационального питания
Ответ «НЕТ» на вопрос 32 или 33 и/или ответ «ДА» на вопрос 34 или 35 - заключение: У пациента нерациональное питание. Показано профилактическое консультирование индивидуальное или групповое
(школа здоровья)
36-40
Выявление подозрения на пагубное потребление алкоголя, наркотиков и психотропных средств
Ответ «ДА» на два и более вопросов - подозрение на наличие зависимости, показана консультация психиатра-нарколога (за пределами программы диспансеризации).
41-43
Выявление подозрения на патологию предстательной железы
Ответ «НЕТ» на все вопросы - подозрения на патологию предстательной железы не выявлено
Ответ «ДА» на любой вопрос - показана консультация врача хирурга Ответ
«ДА» на все вопросы - показан осмотр (консультация) врача- хирурга в ускоренном порядке (не позднее 2-х недель от момента анкетирования)

40
Приложение 7
Формы медицинских документов
Министерство здравоохранения и социального развития
Российской Федерации
Приложение 4 к Приказу
Минздравсоцразвития РФ от 22.11.2004 № 255
(наименование медицинского учреждения)
Медицинская документация
Форма № 030/у-04 утверждена Приказом Минздравсоцразвития
России от 22.11.2004 № 255
(адрес)
Код ОГРН
КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА
диспансерного наблюдения
Фамилия врача
Код или № медицинской карты амбулаторного больного
(истории развития ребенка)
Должность
1. Заболевание, по поводу которого взят под диспансерное наблюдение
Дата взятия на учет
2. Диагноз установлен впервые в жизни
(дата)
3. Код по МКБ
Дата снятия с учета
4. Сопутствующие заболевания
Причина снятия
5. Заболевание выявлено:
5.1. при обращении за лечением
5.2. при профосмотре
6. Код льготы
7.
Фамилия, имя, отчество
8.
Пол М/Ж
9. Дата рождения
10. Адрес проживания
11. Место работы (учебы, дошкольное учреждение)
12. Профессия (должность)
13. Контроль посещений
Даты явок
Назначено явиться
Явился
Даты явок
Назначено явиться
Явился
См. на обороте
Оборотная сторона ф. № 030/у-04 14. Сведения об изменении диагноза, сопутствующих заболеваниях, осложнениях
15. Проводимые мероприятия (лечебно-профилактические, направление на консультацию, в дневной стационар, госпитализацию, на санаторно - курортное лечение, трудоустройство, перевод на инвалидность)
№ п/п
Дата начала
Дата окончания
Мероприятия
Подпись врача

41
Министерство здравоохранения РФ
Медицинская документация
Форма № 063/у Утверждена Минздравом
ССС Р
04. 10. 80 № 1030
наименование учреждения
КАРТА
ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК
для организованных детей наименование детского учреждения
Взят на учет_________________________
_____________________________________________________ дата
1.
Фамилия, имя, отчество_____________________________________ 2. Дата рождения
__________________________________
3.
Домашний адрес: населенный пункт _________________________________ улица
_____________________________________ дом _______________________ корпус _______________________ квартира
______________________________________________
Отметка о перемене адреса
________________________________________________________________________________________
Прививки против туберкулеза
Туберкулезные пробы возраст
Дата доза серия
Реакция на прививку
(местная)
Медицинский отвод
(дата, причина) дата
Результат
Вакцинация
Ревакцинация
Возраст
Дата
Серия
Возраст
Дат а
Серия
Возраст
Дата
Серия
Прививки против дифтерии, коклюша, столбняка.
Возраст Дата Доза
Серия Наименование препарата
Реакция на прививку
Медицинский отвод
(дата, причина) общая
(Т) местная
Вакцинация ревакцинация

42
Дата постановки
Доза Серия
Дата проверки
Результат
Дата постановки
Доза Серия
Дата проверки
Результат
Прививки против паротита
Возраст
Дата
Доза
Серия
Реакция на прививку
Медицинский отвод
(дата, причина) общая (Т) местная
Прививки против кори
Возраст
Дата
Доза
Серия
Реакция на прививку
Медицинский отвод
(дата, причина)
общая (Т)
Местная
Р - Манту
Дата
Доза
Серия
Контр. №
Срок годности
Инст.
Рука
Результат

43
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Медицинская документация
Форма № 112/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________
04.10.80 г. № 1030 наименование учреждения
ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ РЕБЕНКА
Группа крови ____________________________________________________________________________
Резус-принадлежность _________________ Внимание: измененная реактивность
1. Фамилия ребенка _______________________________________________________________________ имя ______________________ отчество _______________________________________________________
2. Дата рождения ". . ." ________________________________ 20 г.
3. Пол: муж., жен. (подчеркнуть) __________________________________
4. Место жительства: район _________________________ город, село _____________________________, улица ______________________, кв. ___________ телефон ______________________________________
Дата взятия на учет
Возраст ребенка
Диагноз
9. Отметка о посещении детских учреждений
Дата оформления в детское учреждение
Возраст ребенка
Наименование учреждения
Дата выбытия из детского учреждения
Сведения о семье
Родители и дети
(фамилия, И. О.)
Год рождения
Место работы, должность, телефон (для детей - детские учреждения)
Наличие хронических заболеваний
Мать
Отец
Дети:
Хронические заболевания у других лиц, проживающих в квартире
__________________________________
_____________________________________________________________________________________________
______
Жилищно-бытовые условия
__________________________________________________________________
Дополнительные данные
_______________________________________________________________________
Лист для записи заключительных (уточненных) диагнозов
Дата
(число, месяц, год) обращения
Возраст
Заключительные
(уточненные диагнозы).
Впервые установленный отметить знаком "+"
+
Подпись врача
(фамилия разборчиво)
Отметки о госпитализации
(название стационара, даты с ".." по "..")

44
Учет антибиотиков, примененных при лечении ребенка
Дата назначения
Наименование антибиотика и доза
Продолжительность курса лечения
Реакция на применение антибиотика
Учет рентгенологических исследований
Дата исследования
Возраст ребенка
Характер и область исследования
(R-графия, R-скопия, Ф-графия
Сведения о новорожденном
Дата выписки из роддома № ____
Дата получения извещения о новорожденном из роддома № ____
Число, месяц, год
День жизни
Число, месяц, год
День жизни
Место для приклеивания обменной карты
Первичный врачебный патронаж к новорожденному ___________________
Назначения и ". . ." ______________________ 19 . . . г. __________ в возрасте, рекомендации дата посещения на ________ день после выписки из роддома
Жалобы матери ____________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Характер вскармливания ____________________________________________________
Общее состояние ребенка ___________________________________________________
__________________________________________________________________________
Физиологические рефлексы новорожденного ___________________________________
__________________________________________________________________________
Мышечный тонус _______________ телосложение ______________________________
Кожа _____________________________ зев ____________________________________
Слизистые _____________________ состояние питания __________________________
Костная система ___________________________________________________________
__________________________________________________________________________ череп, швы, роднички, ключицы, состояние тазобедренных суставов
Дыхание __________________________________________________________________
__________________________________________________________________________ частота, характер, форма грудной клетки, перкуссия и аускультация органов дыхания
Сердечно-сосудистая система ________________________________________________
___________________________________________________________________________ видимая пульсация, звучность тонов
Пупочная ранка _____________________________________________________________
Живот ___________ печень _____________ селезенка _____________________________
Половые органы _____________________________________________________________
Мочеиспускание ____________________ характер стула ___________________________
Условия, режим, уход за новорожденным ________________________________________
Подпись врача
Заключение _________________________________________________________________
_____________

45
ЛИСТ УЧЕТА ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ
Даты профилактических осмотров ребенка врачами и наблюдений медицинской сестрой
Специальность врача
(медицинской сестры)
Возраст ребенка при осмотре
Месяцы первого года жизни
1 2
3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Дата осмотра ребенка
В поликлинике
1. Педиатр на дому
2. Травматолог-ортопед
3. Невропатолог (психоневролог)
4. Офтальмолог
5. Стоматолог
6. Другие специалисты
Специальность врача
(медицинской сестры)
Кварталы
2-го года
Полугодие
3-го года
Годы жизни
I
II
III
IV
I
II
4 5
6 7
В поликлинике
1. Педиатр на дому
2. Травматолог-ортопед
3. Невропатолог
(психонев.)
4. Офтальмолог
5. Стоматолог
6. Другие специалисты
Участковая медсестра ____________________________________________
Профилактика и лечение рахита
Цель назначения
Назначение витамина D
2
Ультрафиоле- товое облучение
Вид пре- парата
Разовая доза и кратность приема
Дата назна- чения
Дата отмены
Всего получил на курс
Профилак- тическая
Лечебная

46
Гимнастика в массах
Наименование комплекса
Возраст
Дата назначения
Отметка о выполнении
I комплекс
1,5-3 мес.
II комплекс
3-4 мес.
III комплекс
4-6 мес.
IV комплекс
6-9 мес.
V комплекс
9-12 мес.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ ВРАЧА О ХАРАКТЕРЕ ПИТАНИЯ РЕБЕНКА
Вскармливание
Срок введения первого прикорма
Грудное
Смешан- ное
Искусс- твенное
Дата введения прикорма
Возраст ребенка
С какого возраста
По какой возраст
Причины перевода
Антропометрические данные на первом году жизни
На смешанное вскармливание
На искусственное вскармливание
Возраст
(месяцев)
Масса
(вес) в гр.
Прирост массы
(веса)
Окружность грудной клетки головы
1
Болезнь матери
1 1
2
Отсутствие матери
2 2
3
Гипоталактия
3 3
4
Отсутствие лактации
4 4
5
Выход на работу (учебу)
5 5
6
По желанию матери
6 6
7
Особенности и патологи- ческие состояния ребен- ка
7 7
8 8
Другие причины
8 9
10
Примечание: соответствующая цифра обводится кружком, при
11 переводе на смешанное вскармливание в колонке слева,
12 на искусственное - в колонке справа.
Профилактические наблюдения и результаты осмотров ребенка 2-го года жизни
Дата осмотра
Возраст ребенка
Масса (вес)
Рост
Окружность груди
Окружность головы
Состояние питания

47
Физическое развитие
Нервно-психическое развитие
Осмотр педиатром
Осмотр стоматологом
Лабораторные исследования
Заключение
Назначения
Подпись врача
Профилактические наблюдения и результаты осмотров ребенка 3-го года жизни
Дата осмотра
Возраст ребенка
Масса (вес)
Рост
Окружность груди
Окружность головы
Состояние питания
Физическое развитие
Нервно-психическое развитие
Осмотр педиатром
Осмотр стоматологом
Осмотр офтальмологом
Лабораторные исследования
Заключение
Назначения
Подпись врача
Стр. 13 ф. № 112/у
Профилактические наблюдения и результаты осмотров ребенка с 3-х до 7
(6 лет 11 мес. 29 дней) лет
Дата осмотра
Возраст ребенка
Масса (вес)
Рост
Окружность груди
Физическое развитие
Нервно-психическое развитие
Осмотры:
Педиатром
Ортопедом (хирургом)
Офтальмологом
Невропатологом

48
Логопедом
Стоматологом
Лабораторные исследования
Заключение
Назначения
Подпись врача
Стр. 16 ф. № 112/у
КАРТА УЧЕТА ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ИММУНИЗАЦИЙ
1. Плановые прививки
Прививка против
Дата проведения
Возраст ребенка
Доза
Серия
Реакция местная общая
1 2
3 4
5 6
7
Туберкулеза
Вакцинация
1. Ревакцинация
2. Ревакцинация
Вакцинация
1-я прививка
2-я прививка
3-я прививка
Полиомиелита
1 ревакцинация 1 прививка
2 прививка
2 ревакцинация 1 прививка
2 прививка
3 ревакцинация 1 прививка
4 ревакцинация
Дифтерии, коклюша, столбняка
(АКДС)
Вакцинация
1-я прививка
2-я прививка
3-я прививка
1 ревакцинация
Дифтерии, столбняка
(АДС)
1 ревакцинация
2 ревакцинация
Кори
Вакцинация
Паротита
Вакцинация
2. Внеплановые и вновь введенные плановые прививки и реакций на прививки
Название пробы Дата проведения Возраст ребенка
Серия
Размер инфильтрата
Результат
1 2
3 4
5 6
Реакция Манту 1 2
3 4
5 6

49
7 8
9 10 11 12 13 14
Противопоказаний к проведению прививок
Наименование прививки
Отвод прививки дата причина указать на какой срок