Файл: Омская государственная медицинская академиякафедра детской хирургиизав.pdf

О
МСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
К
АФЕДРА ДЕТСКОЙ ХИРУРГИИ
З
АВ
.
КАФЕДРОЙ
–
ПРОФ
С
ИТКО
Л.А.
А
ССИСТЕНТ
-
К
М
Н
Н
ИКОНОВ
В.М.
История болезни
Ш-ва Дарья (15 лет)
Куратор Киреев А.С.
Педиатрический факультет
628 группа
ОМСК – 2002

2
Общие сведения.
1. ФИО:
Ш-ва Дарья Александровна
2. Дата поступления в клинику:
02.09.02 в 0
25
3. Возраст:
15 лет (26.01.87 г)
4. Пол:
женский
5. Родители
Мать
Галина Анатольевна 31 год
Отец
Александр Семенович
38 лет
6. Место жительства:
г. Омск,
7. Диагноз при поступлении в клинику:
Острый гематогенный остеомиелит нижней трети правой малоберцо-
вой кости.
8. Клинический диагноз:
Острый гематогенный остеомиелит нижней трети правой малоберцо-
вой кости.
9. Сопутствующие заболевания –
10. Название операции: 02.09.2002 чрезкожные остеоперфорации нижней трети
правой малоберцовой кости.

3
02.09.2002 г.
0
25
Жалобы
Жалобы на боли в области правой ступни, правой подошвы, повышение температуры, слабость, недомогание, быструю утомляемость.
Anamnesis morbi
Считает себя больной с 30.08.2002, когда во время пробежки за автобу- сом появилось ощущение, что «подвернула» ногу. Боль тупая, локализовыва- лась в правой ступне, усиливалась при ходьбе. 31.08.2002 боли сохранились, стихание боли происходило, если полностью исключались движения больной но- гой. 01.09.2002 боли усилились, особенно при ходьбе. Боль стала отдавать в подошву, голеностопный сустав; повысилась температура до 37,5
. Последнюю неделю больная отмечает боль в горле, насморк. Вечером того же дня была вызвана машина скорой помощи, которая доставила пациентку приемное отделе- ние ГДКБ №3. После проведенного осмотра и рентгенологического исследования был поставлен диагноз «Острый гематогенный остеомиелит нижней трети правой малоберцовой кости», после чего больная была доставлена в операционную, где под масочным наркозом была проведена операция.
Anamnesis vitae
Родилась доношенным ребенком в срок от первой беременности. Росла и развивалась соответственно возрасту. Учится в 8 классе, успеваемость хоро- шая.
Из перенесенных заболеваний – редкие простудные заболевания. Наслед- ственность не отягощена. Травм, операций не было. Туберкулез, вирусный ге- патит отрицает. Гемотрансфузий не было. Аллергии нет. Вредные привычки от- рицает.
Status praesens
Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, те- лосложение правильное, рост средний, тип конституции – нормостенический, походка бодрая, осанка правильная.
Мышцы нормотрофичны, развиты симметрично, при пальпации безболезнен- ны.
Пальпируются лимфоузлы в подмышечных впадинах и подчелюстные, не уве- личены (размером 0,5 см), овальной формы, гладкие, подвижные, безболезнен- ны.
Исследование органов кровообращения.
При осмотре области сердца деформаций грудной клетки нет. Верхушеч- ный толчок локализуется в V межреберье на 0,5 см кнутри от среднеключичной линии. Границы относительной сердечной тупости: правая – V межреберье у правого края грудины, левая – совпадает с верхушечным толчком, V межребе- рье на 0,5 см кнутри от среднеключичной линии. При аускультации ритм сер- дечных сокращений правильный. Сердечные и внесердечные шумы не прослушива- ются.

4
Пульс на лучевых артериях одинаковый, ритмичный, частота – 92 в ми- нуту. Сосудистая стенка гладкая, эластичная.
Исследование органов дыхания.
Грудная клетка правильной формы, нормостеническая, симметричная, обе половины активно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания – смешанный, глуби- на средняя, частота – 18 в минуту, ритм правильный. При пальпации грудная клетка безболезненна, эластична, голосовое дрожание на симметричных участ- ках одинаковой силы. При сравнительной перкуссии одинаковый лёгочный звук с двух сторон.
При аускультации лёгких на симметричных участках определяется везику- лярное дыхание. Побочных дыхательных шумов нет.
Исследование органов пищеварения.
Полость рта: губы розовые, высыпаний, трещин нет, дёсна розовые. Язык не увеличен, умеренно влажный, покрыт белым налётом.
Живот при осмотре обычных размеров, овальной формы, симметричный.
Рубцов и грыжевых выпячиваний нет. При пальпации живот мягкий, безболез- ненный.
Печень при пальпации мягкой консистенции, гладкая, эластичная, край слегка закруглён, ровный.
Поджелудочная железа не пальпируется. Селезёнка перкуторно 5×8 см, не пальпируется.
Симптомы раздражения брюшины отрицательные.
Исследование почек, мочевого пузыря.
Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Мочеточники не пальпируются. Мочевой пузырь не выступает над лоном, не пальпируется. Физиологические отправления без изменений.
Репродуктивная система и половое развитие.
Половые органы сформированы правильно, по женскому типу. Тип оволосе- ния – женский. Половая формула Ма
3
,Р
3
, Ах
2
, Ме
3
Status localis
При осмотре отмечается умеренная отечность и гиперемия правой стопы.
Опора на правую стопу болезненна. Движения в правом голеностопном суставе ограниченны. Пальпация и перкуссия правой стопы болезненна, особенно бо- лезненна латеральная поверхность и подошвенная поверхность.

5
План обследования
1. Общий анализ крови
2. Общий анализ мочи
3. Рентгенологическое исследование правого голеностопного сустава в 2-х проекциях.
Лабораторные данные
Общий анализ крови (02.09.2002)
Гемоглобин .. 121 г/л
Лейкоциты ... 8,0∙10 9
/л
РОЭ ......... 14 мм/ч
Лейкоцитарная формула
Базофилы
Эозинофи- лы
Нейтрофилы
Лимфоциты
Моноциты
Миело- циты
Юные
Палочко- ядерные
Сегменто- ядерные
Норма
1 3
4 3
23 6
Границы
0-1 2-4 0-3 3-5 51-67 20-
25 4-8
Найдено при исследовании
0
1
74
21 4
Общий анализ мочи (02.09.2002)
Цвет – соломенно-желтый
Прозрачность – прозрачная
Реакция – кислая
Плотность –
1020
Белок
- отрицательно
При микроскопическом исследовании:
Эпителиальные клетки 1-3 в поле зрения
Лейкоциты
0-2 в поле зрения
Эритроциты
0-1 в поле зрения
Кристаллы фосфаты в небольшом количестве
Рентгенограмма правого голеностопного сустава от 02.09.2002
На рентгенограмме правого голеностопного сустава данных за костно- травматическую патологию нет.
Предположительный диагноз
Исходя из жалоб, данных, полученных в ходе осмотра, лабораторных дан- ных можно заподозрить острый гематогенный остеомиелит дистальных отделов костей правой голени. В пользу этого диагноза говорят такие данные, как:
• Местные жалобы - жалобы на боли в области правой ступни, правой подошвы;
• Общие жалобы - повышение температуры, слабость, недомогание, быстрая утомляемость;
• Наличие инфекции верхних дыхательных путей за неделю до появле- ния болей в правой стопе;
• Наличие травматического анамнеза;
• Данные осмотра - отмечается умеренная отечность и гиперемия пра- вой стопы. Опора на правую стопу болезненна. Движения в правом

6 голеностопном суставе ограниченны. Пальпация и перкуссия правой стопы болезненна, особенно болезненна латеральная поверхность и подошвенная поверхность;
• Быстрое нарастание симптомов заболевания;
• Стихание боли при отсутствии движений больной конечностью;
• Отсутствие изменений на рентгенограмме правого голеностопного сустава;
Учитывая эти данные необходимо проведение операции в объеме чрезкож- ные остеоперфорации дистальных отделов костей правой голени.
02.09.2002 2
45
Протокол операции
В асептических условиях под масочным наркозом в нижней трети правой мало- берцовой кости в проекции наружной лодыжки произведена чрезкожная пункция.
Получено серозно-геморрагическое отделяемое под небольшим давлением, про- изведены чрезкожные остеоперфорации в 2-х проекциях. Бактериальный посев отделяемого. Повязка с мазью Вишневского. Иммобилизация гипсовой лангетой.
Оперировал
Бугаев
Ассистент
Зайцев
Опер. сестра
Сивова
Анестезиолог
Власов
Окончательный диагноз:
Острый гематогенный остеомиелит нижней трети правой
малоберцовой кости.
Дифференциальный диагноз
В диагностике ранней стадии острого гематогенного остеомиелита отме- чается значительное число ошибок, особенно у врачей на догоспитальном эта- пе.
50% ошибок возникает при первичном осмотре врачами скорой помощи;
30% — участковыми врачами;
20% — врачами стационаров.
При множественном остеомиелите расхождение диагноза составляет более 40%.
Поступление в клинику:
1-е сутки — 10%;
2—3 сутки — 33%;
4—5 сутки — 24%.
Среди больных с острым гематогенным остеомиелитом, обратившихся в по- ликлинику по поводу травм в первые 2 суток с момента заболевания, ни в од- ном случае правильный диагноз не был установлен.
Дифференциальный диагноз острого гематогенного остеомиелита проводят с ревматизмом (суставная форма), флегмоной, туберкулез кости, травма.
Для ревматизма характерны летучие боли в суставах, типичные нарушения со стороны сердца, подтверждающиеся данными ЭКГ. При осмотре и пальпации области поражения при ревматизме в отличие от остеомиелита болезненность и припухлость локализуется над суставом, а не над костью. Также при ревма- тизме отмечается улучшение течения местного процесса под воздействием са- лицилатов.

7
Флегмона по клинике напоминает остеомиелит. Но:
• Гиперемия и поверхностная флюктуация появляются раньше, чем при остеомиелите;
• При флегмоне, если она локализуется вблизи сустава возможно об- разование контрактуры, которая обычно расправляется путем осто- рожных пассивных движений.
Тем не менее, в некоторых случаях отдифференцировать флегмону и остеомиелит возможно только в течение операции.
Туберкулез кости. Встречается гораздо реже, чем остеомиелит. Начало постепенное. Боль при туберкулезе не носит столь острого характера, поэто- му больной ребенок может продолжать ей пользоваться. Характерный симптом
Александрова (утолщение кожной складки на больной ноге) и атрофия мышц.
Рентгенологически при туберкулезе кости характерны проявления остеопороза
(симптом «тающего сахара») и слабо выражена периостальная реакция. При окрашивании пунктата по методу Циля-Нильсона можно обнаружить возбудителя туберкулеза.
Травма кости. Для травмы кости характерен травматический анамнез, от- сутствие септических проявлений и данные рентгенологического исследования.
На контрольной рентгенограмме через 6-8 дней начинает определяться нежная костная мозоль на ограниченном участке.
Принципы лечение
Три основных направления в лечении острого гематогенного остеомиелита
(по Т. П. Краснобаеву):
1) повышение способности организма сопротивляться заразному началу;
2) непосредственное воздействие на заразное начало;
3) лечение местного очага.
Исходы острого гематогенного остеомиелита зависят от своевременности и адекватности лечения, в частности, от оперативного вмешательства.
Доран и Браун еще в 1925 году образно писали, что если время от нача- ла заболевания до операции измеряется в часах, то выздоровление больного измеряется в неделях, если же время до операции измеряется в днях, то вы- здоровление затягивается на месяцы и годы.
Воздействие на макроорганизм имеет целью в первую очередь снять ин- токсикацию, устранить острые нарушения жизненно важных функций, подготовку больного к операции.
Коррекцию водно-электролитного баланса проводят путем внутривенной инфузии растворов: глюкозы с инсулином, плазмы, альбумина, полиглюкина, реополиглюкина, гемодеза. Электролитные нарушения корригируют введением растворов Рингера-Локка, лактосола и др.
При гематогенном остеомиелите развивается смешанный или метаболиче- ский ацидоз. Коррекцию его осуществляют введением 4% раствора гидрокарбо- ната натрия.
Контроль за адекватностью инфузионной терапии:
1) пульс, артериальное и центральное венозное, давление;
2) уровень гемоглобина и гематокрита;
3) почасовой диурез и плотность мочи:
4) содержание калия и натрия в плазме крови.
С целью детоксикации организма применяют метод форсированного диуре- за, гемосорбцию и др. При гипертермии, то есть повышении температуры тела выше 38,5
, прибегают к даче увлажненного кислорода через носовой катетер, растиранию кожных покровов спиртом до покраснения, обдуванию вентилятором, прикладыванию пузыря со льдом к голове и паховым областям, внутривенному

8 введению охлажденного до +4°C 5% раствора глюкозы. Реже следует применять медикаменты — анальгин, амидопирин.
При явлениях гипоксии целесообразно использование гипербарической ок- сигенации. Обезболивание достигается дачей ненаркотических анальгетиков.
Показано использование ингибиторов протеаз — трасилола, контрикала и др.
Аллергизацию организма снимают назначением десенсибилизирующих препа- ратов. Энергетический баланс поддерживается введением глюкозы, фруктозы, белковых и жировых препаратов. Необходимы витамины группы В, витамин С.
Неспецифическая иммунотерапия: пентоксил, оротат калия, продигиозан, левамизол, тималин и др.
Специфическая иммунотерапия: стафилококковая вакцина, анатоксин, гам- маглобулин, гипериммунная плазма (направленного действия).
АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ
До идентификации микрофлоры, учитывая, что доминирует золотистый ста- филококк, целесообразно назначать пенициллин в сочетании с полусинтетиче- скими пенициллинами (оксациллин, метициллин), в более тяжелых случаях в сочетании с аминогликозидами (канамицин, гентамицин, амикацин). При непе- реносимости пенициллинов следует отдать предпочтение цефалоспоринам, лин- комицину, клиндамицину, фузидину.
Каждые 3—5 дней следует идентифицировать флору и определять чувстви- тельность к антибиотикам. Антибиотики назначать с учетом антибиотикограм- мы. Антибиотикотерапия проводится до 4—6 недель. Если общепринятое лечение при остром гематогенном остеомиелите в течение первых 3—-4 дней не обрыва- ет течение воспалительного процесса, следует переходить к внутриартериаль- ному введению антибиотиков. Обычно прибегают к катетеризации бедренной ар- терии через нижнюю надчревную артерию.
МЕСТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Пункционный метод. Специальной иглой пунктируют кость под углом 60—
70^ с последующим введением через нее антибиотиков. Способ показан лишь в ранней стадии заболевания, в первые 2 суток.
Метод декомпрессивной остеоперфорации. Нанесение малых фрезевых от- верстий с оставлением рядом с дистальным отверстием иглы для введения ан- тибиотиков. Обычно достаточно 2—3 отверстия. Расстояние между отверстиями
2—3 см, диаметр от 3 до 7 мм в зависимости от возраста больного и калибра кости.
Последнее время с успехом используют лазерную остеоперфорацию с по- следующей обработкой раны низкочастотным ультразвуком и пульсирующей стру- ей антисептика.
Операцию завершают дренированием раны с помощью силиконовых трубок и подготовкой к внутрикостному лаважу. Лаваж проводят 0,1% хлористо- водородной кислотой. 0,1—0,2% раствором хлоргексидина биглюконата (гибита- на), 0,1% раствором риванола и др. В полость кости обязательно вводят ан- тибиотики” ферменты (трипсин, химиотрипсин, химопсин).
Внутрикостный лаваж осуществляют постоянно или чаще фракционно по 4—6 часов от 5 до 10 суток и более.
С хорошим эффектом в последнее время используют ультрафиолетовое об- лучение крови, а также эндовазальное облучение крови лазерным лучом.
Используется лечение, в управляемой абактериальной среде.
Исход лечения острого гематогенного остеомиелита: в настоящее время летальность от 1 до 7%; переход в хроническую стадию от 10 до 20% случаев.