Патогенез асфиксии новорожденных тот же, что и у плода с некоторыми дополнениями, обусловленными снижением функции адаптационных механизмов к внешней среде и нарушением деятельности дыхательной и сердечно-сосудистой систем.

Состояние новорожденных оценивают по методике, предложенной В. Апгар (1952-1953) и внедренной по рекомендации ВОЗ (1965) во всем мире. Оценка по шкале Апгар производится через 1 и 5 мин. Первая минута расценивается как время, необходимое для адаптации новорожденного к внешней среде, следующие четыре минуты как период, в течение которого возможно прогрессирующее улучшение состояния (в норме) с увеличением количества баллов или его ухудшение (при травме или другой патологии) с уменьшением количества баллов. Принято считать, что 8-10 баллов по шкале Апгар соответствует хорошему состоянию новорожденных, 7 - пограничному состоянию между нормой и патологией, 6 - легкой степени тяжести асфиксии, 5-4 - средней и ниже 4 баллов - тяжелой степени асфиксии новорожденных или при отсутствии положительной динамики (отсутствии сердцебиений) - смерти.

Постасфиктические осложнения могут быть:

• 
  ранними (в 1-2-е сутки) - отек и кровоизлияния в мозг, аспирационный синдром и легочные нарушения, полицитемия, тромбозы, сердечные расстройства;
  
• 
  поздними (с 3 суток) - вторичные ателектазы, пневмопатии, инфекционные поражения легких, кишечника и мозга, гидроцефальный синдром.
  

Как в ранние, так и в более поздние сроки могут быть даже шоковые состояния. Все перечисленные осложнения могут развиваться при прогрессировании тяжелой асфиксии и при несвоевременной, неадекватной терапии.

Лечение.

В реанимационной помощи нуждаются все новорожденные с оценкой по шкале Апгар от 7 баллов и ниже. Она включает восстановление полной проходимости дыхательных путей и адекватного дыхания, поддержание газообмена, коррекцию нарушений деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем и метаболических сдвигов.

Реанимация проводится сразу же с момента рождения ребенка, так как каждая упущенная минута может усугубить поражение ЦНС.

Важнейшей задачей реанимации является полное восстановление проходимости дыхательных путей и обеспечение организма кислородом. Удаляется слизь из полости рта, носоглотки и с появлением дыхания через зонд содержимое желудка. Отсасывание содержимого рта и глотки проводится с момента рождения головки. Нос, рот и глотку очищают салфеткой или катетером, который после рождения ребенка присоединяется к механическому или электрическому отсосу. Из трахеи содержимое удаляют после интубации.

---

При санации рта и глотки катетер продвигается на глубину 5-7 см с продолжительностью одной манипуляции отсасывания до 30 с, затем после дачи кислорода ее можно повторить. Промывание трахеобронхиального дерева показано при вязкой, гнойной мокроте, наличии фибринных пленок. Эта процедура осуществляется с помощью катетера, проводимого через эндотрахеальную трубку или с помощью ларингоскопии. Катетер проводится то в правый, то в левый главные бронхи с поворачиванием головки в противоположную сторону и поднятием плеча ребенка на стороне санации. Манипуляции должны быть бережными, без травматизации, при которой возможно кровотечение, усугубляющее состояние новорожденного. Опасно также переохлаждение ребенка, при котором увеличивается потребность в кислороде и возможны другие осложнения.

Для отсасывания используется Т-образный тройник, один конец которого сообщается с атмосферой. При закрытии отверстия пальцем происходит отсасывание. После отсасывания приступают к ИВЛ.

При рождении ребенка с оценкой по шкале Апгар от 5 баллов и выше можно ограничиться ИВЛ с помощью маски, а в более тяжелых случаях используется аппаратная ИВЛ.

Из фармакологических средств при депрессии, обусловленной наркотическими веществами, используется налорфин или этимизол в пупочную вену или в мышцу.

Восстановление сердечной деятельности достигается с помощью непрямого массажа сердца (100-120 сжатий в минуту) или внутри сердечного введения 0,1% раствора норадреналина 1 мл.

Для коррекции гемодинамических и метаболических нарушений используются 0,05% раствор строфантина 0,15-0,2 мл; кокарбоксилаза 50 мг, растворенная в 10 мл 20% раствора глюкозы; 5% раствор витамина С - 2 мл; 10% раствор глюконата кальция - 1-2 мл; 1,5% раствор этимизола - 0,1 мл/кг массы; преднизолон 1,5-2 мг/кг массы; 2% раствор гидрокарбоната натрия - 5-20 мл; 2,4% раствор эуфилина - 2 мл.

Для улучшения реологических свойств крови проводится инфузионная терапия (реомакродексом или реополиглюкином из расчета 10 мл/кг массы), применяются диуретики (лазикс из расчета 1-3 мг/кг массы, маннитол).

Относительно длительности реанимационных мероприятий придерживаются такой тактики: если в течение 10 мин эффекта нет, то следует реанимацию прекратить.

Реанимационные мероприятия проводятся условно в три этапа. На всех этапах требуются бережное выполнение манипуляций, защита новорожденных от охлаждения, адекватная дача кислорода (или ИВЛ).

На первом этапе быстро восстанавливается вентиляция легких, ликвидируется гипоксия и гиперкапния: показана ИВЛ с использованием 100% концентрации кислорода после освобождения от слизи дыхательных путей. Через 1,5-2 мин пережимается пуповина. В вену пуповины вводятся бикарбонат натрия, глюкоза, кокарбоксилаза, преднизолон, натрия хлорид, налорфин, этимизол.

---

На втором этапе ликвидируют последствия аспирации, поддерживают адекватную вентиляцию, корректируют температуру тела. До и после санации трахеи и бронхов проводится ИВЛ.

На третьем этапе осуществляется переход на самостоятельное дыхание, проводится профилактика вторичной гипоксии и коррекция нарушений метаболизма.

Объем терапевтических мероприятий в этот период зависит от степени тяжести гипоксии плода и асфиксии новорожденного. В легких случаях лечение заканчивается в условиях родильного дома. Во всех других случаях ведение детей, родившихся в состоянии асфиксии, осуществляется по пути: родильный дом - отделения реанимации и интенсивной терапии - отделения для новорожденных с поражением нервной системы - невропатолог детской поликлиники или детское неврологическое отделение. Основные направления реабилитационной терапии: адекватный уход, особенности вскармливания, проведение инфузионной терапии, кислородной терапии, поддержание и стабилизация внешнего дыхания и газообмена, антиоксидантная и противосудорожная, дегидратационная, гемостатическая и антибактериальная терапия.

Аспирационный синдром обусловлен массивной аспирацией с обтурацией просвета дыхательных путей и сопровождается тяжелой асфиксией сразу после рождения. Наблюдается, как правило, при патологических родах. При небольшой аспирации развиваются макрофагальная реакция эпителия бронхов и асептический лейкоцитарный альвеолит. При инфицировании аспирационного содержимого нередко развивается пневмония новорожденных.

Отечно-геморрагический синдром - один из тяжелых вариантов пневмопатии новорожденных. Развивается синдром при избыточном накоплении жидкости в тканях легких в связи с повышенной проницаемостью капилляров, что обычно имеет место при гипоксемии, гипопротеинемии, застойном полнокровии вследствие сердечной недостаточности. Клинически болезнь проявляется одышкой с втяжением податливых мест грудной клетки, апноэ, нарушением функции сердечно-сосудистой системы, цианозом или бледностью кожных покровов с нарушением сознания и глотания. Диагноз ставится на основании клинических и рентгенологических данных.

Ателектаз легких обусловлен обычно недоразвитием дыхательного центра и снижением его возбудимости при незрелости легочной ткани и нарушениях синтеза сурфактанта. Чаще возникает у недоношенных детей и характеризуется тем, что в течение 1—2 суток и более после рождения не расправляются отдельные участки легких. Возможно и вторичное развитие ателектаза после первого вдоха. Ателектазы могут быть мелкие рассеянные, обширные сегментарные, а также массивные.

---

Пневмонии новорожденных могут быть первичными, обычно на фоне пневмопатий, но чаще являются следствием внутриутробной инфекции.

Клинически пневмонии сопровождаются физикальными изменениями в легких, повышением температуры, лейкоцитозом и другими характеристиками воспалительных процессов.

Выраженность дыхательной недостаточности при различных вариантах пневмопатий и пневмоний оценивается по шкале Сильвермана (1-3 балла - легкая степень, 4-5 баллов - средняя, 6 и более баллов — тяжелая степень).

Лечение направлено на обеспечение адекватного снабжения тканей кислородом, что достигается его ингаляцией новорожденному в кювезе, в палатке или с помощью масок и носовых катетеров. Важно проведение мониторного контроля газового состава крови, ЧСС, ЧДД, ЭКГ, АД, биохимических показателей и КОС крови. При неэффективности оксигенотерапии выполняется интубация трахеи и проводится ИВЛ. С лечебной целью показана инфузионная терапия в объеме от 50-60 мл на килограмм массы тела в ранние сроки, до 140-150 мл/кг к 6-7 суткам. Используется СЗП, 10% раствор альбумина. Гемодинамические нарушения корректируются допамином в дозе 5 мкг/кг/мин. По показаниям проводится антибактериальная терапия. В комплексе терапевтических мероприятий в первые сутки после рождения используются препараты сурфактанта (мукосольван, альвеофакт, куросурф и др.).

Профилактика СДР осуществляется пренатально назначением глюкокортикоидных препаратов женщинам при угрозе преждевременных родов.

Тестовые задания.

Инструкция: выберите правильные ответы.

1. 
   Асфиксия новорожденного проявляется в первые минуты жизни
   

1) отсутствие дыхания у ребенка, имеющего хотя бы один признак жизнедеятельности;

2) затрудненное дыхание;

3) угнетение безусловной нервно-рефлекторной деятельности.

2. 
   Гипоксия плода, приводящая к асфиксии, развивается
   

1) антенатально;

2) интранатально.

3. 
   Причиной асфиксии является
   

1) острая гипоксия плода;

2) хроническая гипоксия плода.

4. 
   Ограничение поступления кислорода через плаценту к плоду происходит при нарушении деятельности у матери
   

1) дыхательной системы;

2) сердечно-сосудистой системы;

3) кроветворной системы;

4) иммунной системы.

---

5. 
   Нарушения моточно-плацентарного кровообращения в организме беременной приводят к
   

1) ограничение поступления кислорода к плоду;

2) уменьшение кровотока через сосуды почек плода;

3) ускорение кровотока через сосуды сердца и головного мозга.

6. 
   При гипоксии плода развиваются компенсаторные реакции
   

1) уменьшение частоты сердечных сокращений;

2) увеличение частоты сердечных сокращений;

3) увеличение сердечного выброса.

7. 
   При кратковременном приступе гипоксии у плода
   

1) включаются компенсаторные реакции сердечно-сосудистой системы;

2) клеточный метаболизм не меняется;

3) клеточный метаболизм меняется.

8. 
   При длительной гипоксии плода развиваются
   

1) образование энергии в клетках переключается на анаэробный гликолиз;

2) выделяется большое количество недоокисленных продуктов;

3) снижение рн крови ниже физиологических значений;

4) усугубляется внутриклеточный метаболизм.

9. 
   К пренатальным факторам, предрасполагающим к асфиксии, относятся
   

1) поздний гестоз;

2) резус-сенсибилизация;

3) кровотечения во 2 и 3 триместрах;

4) употребление матерью наркотиков, алкоголя;

5) многоплодная беременность.

10. 
    К интранатальным факторам, предрасполагающим к асфиксии, относятся
    

1) предлежание плаценты;

2) патологическое предлежание плода;

3) выпадение петель пуповины;

4) аномалии родовой деятельности;

5) сахарный диабет у матери.

11. 
    Тяжесть асфиксии определяется на основании
    

1) объективной оценки состояния дыхательной, сердечно-сосудистой систем и ЦНС;

2) лабораторной оценки кислотно-основного состояния крови;

3) НСГ.

12. 
    При асфиксии клиническим проявлениями являются
    

1) повышение нервно-рефлекторной возбудимости;

2) снижение нервно-рефлекторной возбудимости;

3) брадикардия;

4) бледность кожных покровов;

5) отсутствие или слабость сокращений дыхательной мускулатуры.

13. 
    Для оценки степени тяжести асфиксии используют
    

---

Смотрите также файлы

• Программа среднего профессионального образования 44. 02. 02 Преподавание в начальных классах Дисциплина Русский язык Практическое занятие 5.docx

• Контрольная работа по изобразительному искусству учени 2 класса Фамилия Имя.docx

• Неопределенный интеграл и его свойства.docx

• Практикум по психосоматике Задание Формирование мануала методик. Пользуясь литературой, Вам необходимо сформировать мануал методик, который будет состоять из.docx

• Контрольная работа по дисциплине Технология сооружения объектов нефтедобычи Разработал Принял Коркишко А. Н.docx