№13- сурет. Өңештің ойық-жаралы жайылмалы рагы

Негізгі таралу жолы лимфа болғандықтан ісік өніп-өскенде біріншіден орталық кеуде аралығындағы лимфа бездерін зақымдайды. Бірақ лимфа тамырлары өңеште тік және көлденең бағытта әрі кең көлемде таралғандықтан бірнеше бөгелме ісіктер болуы мүмкін. Міне, осыған байланысты өңеш рагында алыстан бөгелме ісік - бұғана үсті лимфа бездерінде (Вирховтың бөгелме ісігі) және іш қуысындағы ағзаларға (асқазан, бауыр) жәнеде өкпе, қолқа, кеңірдек аймақтарында болуы мүмкін. Ал кейде бір деңгейдегі ісік клеткасы, басқа деңгейден көрінуі мүмкін, онда алыстағы мүшелер зақымданады. Дегенмен бауырдың, өкпенің өңеш рагында қосымша зақымдануы, тек қан тамырлары арқылы болады.

Өңеш рагының өсу сатылары

Өңеш рагы жалпы жіктелу бойынша, 4 өсу сатылары бар:

І- сатысы кезінде, ісік түйінінің көлемі 3 см-ден аспайды, шырышты қабаты мен оның астын зақымдаған, Бөгелме ісігі жоқ.

ІІ- сатысында, ісік бұлшық етке жетеді де бөгеме ісік бермейді (ІІа), немесе көлемі 3,0см-ден 5 см-ге дейін барады, бірақ лимфа бездерінің бір-екеуін де бөгелме ісік бар (ІІб)

ІІІ- сатысы кезінде, ісіктің көлемі 5 см-ден асып, өңештің қабырғасының түгел зақымдануы (ІІІа), немесе лимфа бездерінде бөгелме ісіктердің көп болуы (ІІІб),

ІV сатысы, ісік, көрші сау мүшелерге тараса (4а), немесе лимфа бездерінің бөгелме ісіктен қозғалмай қалуы, немесе алыс мүшелердің зақымдануы (4б).

Халықаралық (1997ж) TNM жүйесі бойынша қазір өсу дәрежелерінде өзгешіліктер енгізілген (№14- сурет) - мұнда ісік түйінінің көлемі және лимфа бездерінің саны ешқандай көңілге алынбайды, тек өңеш қабаттары (қабырғалары) есепке алынады (Т- сипаттамасы).

№14- сурет. Өңеш рагының Т-сипаттамасы бойынша жәктелуі

Мойын және іш қуысындағы асқазан лимфа бездерінің зақымдануы алысқы бөгелме ісік болып саналады.

Ісіктің ыдырауы, немесе көрші сау мүшелерге, ұлпаларға, тінге көшуі, оның асқынуына тығыз байланысты.

Өңеш рагының асқыну белгілері:

• қан кетуі,

• орталық кеуде қуыс аралығының қабынуы,

• орталық кеуде қуыс аралығындағы мүшелердің сығылып, қысылуы,

• өңеш пен бронх және өңеш пен –кеңірдек арасындағы жыланкөздердің пайда болуы.

ХАЖ-10 бойынша өңеш рагының (C15) таңбалануы:

C15.0 - мойын бөлігі

C15.1 - кеуде бөлігі

C15.2- іш қуыс бөлігі

C15.3 - кеуденің жоғарғы 1/3 бөлігі

C15.4 - кеуденің ортаңғы 1/3 бөлігі

C15.5 - кеуденің төменгі 1/3 бөлігі

C15.8 өңештің жоғарыда көрсетілген зақымдануы бір, не бірнеше бөлігінен тыс таралуы

C15.9- орналасуы анықталмаған

Өңеш рагының клиникалық белгілері

Өңеш рагында болатын негізгі белгілер:

• үдемелі дисфагия – алғаш қою тамақ, одан соң сұйықтықтардың өтпеуі (жұтынған кезде сезіну),

• ісік орналасқан жерде ауырсыну сезімнің болуы, немесе қолайсыздықты сезіну,

• ауыздан жағымсыз иістің шығуы,

• сілекейдің көбейіп, қойуланып, жабысқақ болуы,

• ауру адамның жөтеліп, қақырынуы (өңеш пен бронх жыланкөзінде),

• тағамның кері шығуы, жүрек айнып, құсықтың болуы.

---

Бұл айтылған белгілердің пайда болуы өңеш қуысының қатерлі ісікпен бітелуімен түсіндіріледі. Ең алғаш қою тағам өңеште тұрып қалып, жүру үрдісі нашарлап, тағам өтпей қояды, не түйіліп өтеді; ауру адам қақалады.

Тағамның өңештен қиналып жүруін дисфагия дейді. Бұл белгі өңеш рагында өте жиі (85-95%) байқалады. Егер осы белгі болса, онда дәрігер әуелі өңештің қатерлі ісігіне күдіктенуі керек. Әрине, бұл белгі басқа ауруларда да болады. Соның бірі - өңештің бұлшық еттерінің жиырылуында рефлекторлы реакциядан да тамақ уақытша өтпей қояды, ал кейде бұл органикалық көрініс ретінде де, қалыпты түрде, тиянақты болып кездеседі. Өңеш рагында бұл екі түрі алғашқы кезде болып, содан кейін біраз уақыт өткен соң, рефлекторлы реакция механикалық реакцияға ауысады. Бұл екі кезеңнің ара қашықтығы әртүрлі, ол ісік түйінінің клиникалық, анатомиялық түрлеріне, көлеміне, өсу жылдамдығына тығыз байланысты болады. Тағамның өтуіне, өтпеуіне, ол қою ма, сұйық па соған қарап өңеш қуысының бітелу деңгейін анықтауға болады, әрине, ісік экзофитті болса, ал эндофитті түрі болса, онда дисфагия мүлдем болмайды да, себебі оның қуысы бітелмейді, мұндайда жанама белгілер көрінеді – тағам жүргенде ауырсыну сезімі және өңештегі қолайсыздықты сезуі т.б. Бұл белгілер бәрібір соңында дисфагиялық көрініс береді. Әсіресе, қою тағамның әуелде қиналып өтіп, кейіннен мүлдем жүрмей қалуы, тіпті, судың өзі де, өтпеуі аурудың негізгі белгісі болады. Әсіресе, науқас адамның өңеш қуысының бітелген жерін дәл саусақпен нақты білдіруі.

Дисфагияның төрт түрлі дәрежесі бар:

• 1- дәрежесінде - кою тағамның өңештен қиналып өтуі;

• 2-дәрежесінде - сұйықтау тағамның өтуі нашарланады;

• 3-дәрежесінде - сұйық тағамның қиналып өтуі;

• 4-дәрежесінде - өңеш қуысы толық бітеліп, ешқандай тағамның жүрмеуі.

Кейде ісіктің бір клиникалық көрінісі, екінші бір көріністерге ауыспай табан астында жедел басталады және аурудың хал-ахуалы бұл кезде кенеттен нашарлап кетеді, себебі ісік көрші мүшеге өңешті тесіп өтеді және ісік ұлпасы жарылып, жараланады; көп қан ағу байқалады да, ауру әлсірейді, немесе дене қызуы өте жоғарлап кетеді. Ал енді кейде ауру адам дәрі қабылдап емделсе, онда жүрмей қалған тағам енді өңештің тарылған жерінен еркін жүруге мәжбүр болады. Кейбір уақыттарда дисфагияның алдында тағам өткен кезде, өңеш қызып, тырналған сияқты көрінеді, кейде төс астында қысым көрсетілген секілді болып білінеді. Ал кейде бұлар, тіпті тағамға еш қатысы да болмауы мүмкін, тек бұл кезде науқас кеудесінде ауырсыну сезімін байқайды, әрине, бұлар ісіктің асқынғанда пайда болатын белгілерін білдіреді.

Негізгі белгілер қатарына сілекейдің көбеюі, ішкен тағамның кері жүруі (регургитация), ауыздан жағымсыз иістің шығуы жатады.

Егер ісік өңештен шығып, кеңірдекті, бронхты, жүйке талшықтарын қысқан кезде, онда соларға сәйкес белгілер көрінеді.

---

Кезбе жүйкені ісік қысса, жүрек жұмысы өзгереді; симпатикалық жолға көшсе, онда Горнер белгілері: көз сызығы мен қарашықтың кішіреюі, көз алмасының ішке қарай енуі, жоғарғы қабақтың салбырауы пайда болады.

Кері көмей жүйкесі қысылса, онда дауыс өзгеріп, қырылдап, төменгі жиілікте шығады.

Кеңірдек пен бронхқа ісіктің көшуі бірден жөтел туғызады, әсіресе, жөтел тағам ішкенде болады. Бұл белгі өңеш пен бронх, не кеңірдек арасында жылан көз пайда болғанын білдіреді. Жыланкөздің бар, не жоқтығын анықтау үшін, метилен көгін суға араластырып, ішкізу керек, сонда метилен көгі қақырықпен бірге шықса, онда ол жерде тесік бар, ал қақырығы таза болса онда араларында тесігі жоқты білдіреді.

Ағзаның уыттануы ісік асқынғанда жиі байқалады; ол кезде дене салмағы күрт төмен түсіп, адам тез арықтайды, әлсіздік пайда болып, адам үдемелі түрде шаршағыштық қасиетке тап болады. Тағамға тәбет шаппай, аурудың терісі құрғақтанып, сұрлана түседі.

Өңеш рагын басқа аурулардан ажырату аса қиын емес. Дегенменде оны, мына аурулар кезінде пайда болатын дисфагиядан ажырату керек. Дисфагия өңеш күйігінен кейінгі тыртықтарда, өңеш ахалазиясы мен оның бүйір қалтасында, эзофагит ауруларында және кейбір қатерсіз ісіктерде кездеседі, міне осы аурулардың бәрінен рак ауруын ажырату керек.

Қатерсіз ісіктер, өңештің шырышты қабатында: түймешік, аденома және бұлшық еттерінде -лейомиома пайда болуы мүмкін. Бұлардың бәрі ұзақ уақыт белгісіз жүреді, кейіннен барып дисфагия, өте сирек жағдайда, ауырсыну сезімін туғызады. Рентгенде дөңгелек көлеңке көрінеді, оның шекарасы теп-тегіс келеді. Эндоскопия (эзофагоскопия) кезінде өсінді жатқан жерінде шырышты қабатында ешқандай өзгеріс байқалмайды. Түймешіктің «жіңішке аяғы» болады, сол арқылы ол өңешпен байланысып, қозғалып тұрады; тиген кезде қанауы мүмкін.

Емі - хирургиялық түймешікті сылу, не өңешке резекция жасау.

Егер түймешіктің «аяғы жіңішке» болса, онда оны эндоскопия арқылы алып тастайды; мұндайда болжам мүмкіншілігі өте жақсы келеді.

Өңеш рагының диагностикасы

Емханалық жағдайда егер өңеш рагына күдік туса, онда ең азында мына диагностикалық шараларды орындау қажет:

• аурудың даму тарихын терең зерттеу (анамнезді жинау),

• физикалық тексеру (көру, сипау),

• қанды, зәрді лабораториялық -зерттеу,

• рентгенге түсіру,

• эндоскопияны (эзофагоскопия) қолдану.

Сыртарқыны жинау жалпы ережемен жүргізіледі:

126. аурудың жалпы белгісі дисфагияның даму жағдайы, қай уақытта болды және қанша уақытқа созылды,

127. адамның өмір тіршілігінде тағамдану ережесі қалай сақталды (ыстық тағам, арақ т.б.),

128. бұрын қандай өңеш ауруымен ауырды, ауырса немен емделді, оның нәтижесі; тағамда майда сүйекті балықтар, мұздалған еттер болды ма, болмады ма? Темекі тарту мерзімі, ұзақтылығы?

129. міндетті түрде қандай емдеу мекемесінде болды, тексерістің қорытындылары туралы білу керек.

---

Өңеш рагына мына жағдайлар өте күдікті болып келеді.

126. химиялық күйіктен басқаның барлығында, бір рет дисфагия болса,

127. тағам түйіндерінің өңештен қиналып өтуі, немесе ас жұтқан кезде өңеште ауырсыну сезімі туса,

128. тағам кері жүрсе немесе құсса,

129. қойу тағамнан өңеш бітеліп, ол өтпесе,

130. себепсіз адам даусы өзгеріп, қырыл пайда болса,

131. сұйық ішкенде жөтел болса.

Физикалды тексеру (көру, сипау) ісіктің ең алғашқы өсу кезеңдерінде еш нәрсе бермейді. Тек сырқат асқынған, өршіген мезгілдерде бұғана үсті лимфа бездерінің қатайғанын (ұлғайғанын) аңғаруға болады.

Қанды лабораториялық тексергенде, одан қан азаюын, лимфоциттердің кемуін, қызыл қан түйіршіктерінің отыру реакциясы көтерілгенін білуге болады. Кейде иммундық көрсеткіштер өзгереді; бірақ өкінішке орай бұлардың бәрі ісік асқынғанда орын алады.

Рентгенмен тексеру және эндоскопия жасау, өңеш рагын анықтауда ең негізгі тәсілдер болып саналады. Рентгенография кезінде (№15- сурет) алдымен сұйықтау барий тұзын береді, содан кейін егер өңеш қуысы тарылса, онда оның көлеміне сәйкес тұзды қоюландырады.

Рентген көрінісі өңеш рагында нақты келеді, оның айқындығы ісік түйінінің көлеміне, клиникалық түріне, өсу бағытына тікелей байланысты. Ісіктің алғашқы өсу кезеңдерінде өңештің ішкі суретінде негізделген өзгерістер ағзада болса да, тәжірибелі рентгенологқа тез байқалады - өңештің шырышты қабатының тегіс болмауы, ісік жатқан жердің көмескіленуі. Кейіннен бұл жерде контрасты зат жиналып, оның нақты шекарасының айқындалмауы, өңеш шырышты қабатының сызықты жолдарының үзілуі байқалады. Бұл өзгерген жердің сыртқы қабырғасы томпайып ісініп тұрады. Бұл көрініс экзофитті ісікке тән, ал эндофитті ісікте өңеш қуысы жиырылып, бір деңгейде тарылады; шырышты қабатының сызықтары үзіліп, өңеш қабаттары қатаяды және бұл жерде шырышты қабатының тербелісі байқалмайды.

Эзофагоскопия кезінде (№16- сурет) өңеш қуысында ақшыл-сарғыш түсті өсіндіні көруге болады, оның шекарасы біркелкі (экзофит), кейде қан аққыш іріңді қабыршықпен жабылған жайылмалы ойық жараны аңғаруға болады. Ойық жараның беті тегіс келмеген, жағасы білеуленіп, ісінген және ол тез қанағыш келеді. Эндофитті ісікте өңештің қуысы тарылған, шырышты қабаты бозарған, қабырғалары қатайған және мүше қабырғасы бұл жерде қозғалмайды.

№15- сурет. Өңештің рентгенографиясы

№16- сурет. Өңеш рагының эндоскопиялық көрінісі

Эндоскопия ісік жатқан жерден ет кесіп алумен (биопсия) бітеді немесе шығындыны шыны әйнекке жағып, оны цитологиялық зеттеуге жібереді. Кейде ісік жатқан жерді дәл анықтау мақсатында және одан тексеруге керекті зат алу үшін ол жерге бояу жағады - хромоэзофагоскопия. Бояу үшін индиго кармин, Люголь ерітіндісі, метилен немесе толуидин көкшіл сұйығы қолданады.

---

Ісіктің өсу қарқынын, дәрежесін анықтау ретінде:

126. компьютерлік томография,

127. ультрадыбыстық эндоскопия (эндосонография),

128. бронхоскопия қолданады.

129. іш мүшелеріне ультрадыбыс әдістерін пайдаланады.

Бұл тәсілдердің жиынтығы хирургиялық әдісті қолдануға көмектеседі. Әсіресе, электросонография әдістері ісіктің өңеш қабырғаларына таралу дәрежесін және лимфа бездерінің жағдайларын дәл анықтайды. Ал бронхоскопия (бронхография) ісік кеңірдекті және бронхтарды зақымдаған кездерін анықтауға себеп болады. Ішкі мүшелеріне жасалған ультрадыбыс әдісі олардың өзгерістері мен бөгелме ісік бар-жоғын көрсетеді.

Скрининг әдісі өңеш рагында қолданыс тапқан емес, себебі оны жүргізу қиын. Бірақ ісік жиі тараған жерлерде мұның пайдасы тиюі мүмкін. Әсіресе, егер эзофагоскопия қолданса.

Өңеш рагын емдеу әдістері

Өңеш рагын емдеу - өте күрделі. Бұл мақсатта операция, сәуле, қосарланған және кешенді тәсілдер қолданады. Бұл әдістердің қайсысы орынды, ол үшін ісіктің орналасқан жерін, өсу сатысын анықтау - ең негізгі мәселе.

Өңеш рагын өсу сатысына байланысты емі

1. 0 сатысында және in situ рагында – тек хирургиялық әдіс.

2. I - сатысында, оперативті ем. Клиникалық тексеру.

3. ІІ - сатысында, нұсқалары:

Хирургиялық ем.

• Химио-сәулелі еммен қосарланған.

• Химио-сәулелі емнің нәтижесін клиникалық тексеруден соң, операция.

III- сатысында, нұсқалары:

Хирургиялық ем.

• Химио-сәулелі еммен қосарланған.

• Химио-сәулелі емнің нәтижесін клиникалық тексеруден соң операция.

IV- - сатысында, нұсқалары:

• Стент салу – уақытша науқастың сапалы өмір сүру мен жағдайын жақсарту үшін.

• Іштен және сыртынан сәулелі ем уақытша науқастың сапалы өмір сүру мен жағдайын жақсарту үшін.

• Лазерлі хирургия немесе электрокоагуляция, уақытша науқастың сапалы өмір сүру мен жағдайын жақсарту үшін.

• Химиотерапия - әртұрлі химиотерапиялық схемаларды клиникалық қолдану арқылы тексеру.

• Өңеш рагының қайта пайда болу кезінде жүргізілетін емдеу нұсқаларының қолдану мүмкіндігі:

• Уақытша ем ретінде науқастың сапалы өмір сүру мен жағдайын жақсарту үшін, кез келген стандарты емдеу әдістерді қолдану.

• Клиникалық зерттеулер жұргізу.

Хирургиялық әдіс

• Операция - зақымдалған өңешті сылып, эзофагэктомия жасау..

• Эзофагэктомия жасалған соң, жоғарғы өңеш бөлігін асқазанмен немесе ішекпен қосып, жалғастыру. Бұл кезде науқас тағамды жұта алады. Өңеш бітелген кезде – тағам өту үшін, оны кеңейту мақсатында стент (түтік) салады.

• Өңешке стент салу. Асқазанға қою не су өту үшін, оның қуысына (ішіне) арнайы бейімделген (стент) салады, ол өңештің тарылуына уақытша мүмкіндік бермейді

Өңештің іш қуыс және төменгі бөлігінде орналасқан ісікте хирургиялық әдіс тиімді, ал мүшенің ортаңғы бөлігіндегі ісікте хирургиялық және сәуле әдісі де нәтиже жөнінен тең келеді, ал енді ісіктің өңештің жоғарғы бөлігін зақымдағанда тек сәуле әдісі ғана қолданылады.

---

Смотрите также файлы

• Тест офтальмология.docx

• Ответы к тестам.doc

• ЛАБОРАТОРНЫЕ НОРМЫ.pdf

• Тесты Балаларда жиi кездесетiн өңеш түтiгiнiң қосарлану түрлерi қайсы.doc

• Ситуационная задача.docx