Өңеш рагының ортаңғы және жоғарғы бөлігінің 1/3 аумағы зақымдағанда Добромыслов-Торек операциясы жасалынады (№17- сурет).

17- сурет. Көп этапты Добромыслов—Терек операциясының кестесі және оң жақ тоқ ішек бөлігінен жасанды өңеш жасау тәсілі:

а - операциялық ену жолы; б - өңешті кесу көлемі; в - тоқ ішектен трансплантаты дайындау; г - эзофагопластика жасап, операцияның аяқталуы - өңештің жоғарғы бөлігі мойынға, ал төменгі іш қуыс бөлігі іштің алдынғы бетінің терісіне шығарылған жыланкөздері

1900 жылы Томскіде В.Д. Добромыслов өңешке кеуде қуысы арқылы енуді алғаш рет ойлап тапқан, ал мұны Торек 1913 ж. іс жүзінде орындаған (өңеш рагын сылыған, бұл адам 13 жыл өмір сүрген). Содан бері операция осы екі автордың атымен аталынады. Осылай өңешті сылуды А.Г. Савиных (1944) іш қуысы мен көк етті кесу арқылы өңешке жететін жолын іске асырған.

Жағдайы жақсы науқастарға бірден өңешті сылып алып, оны қайта қалыптастыру операциялары соңғы кездерде кең қолдануда. Өңешпен асқазан аралығын қалпына келтіруде, әртүрлі пластикалық операциялар, соның ішінде өңешті - асқазан не ашы ішек бөлігімен алмастыру (Льюис, Гарлок, Савиных тәсілдері), немесе асқазанның үлкен иінінен жіңішке түтік жасап (Гаврилиу әдісі) жалғау арқылы орындалады.

Льюис әдісі (№ 18- сурет): ішті жарып, іш қуысындағы мүшелердің жағдайын тексеріп (ревизия), асқазанды, байламдарынан босатып,оң асқазан және асқазан шарбы артериясын сақтай отырып, оны жоғары кеуде қуысына, көк ет тесігін кеңейту арқылы, көтеріп, өңештің жоғарғы кесілген ұшымен жалғастырады.

Гарлок әдісі (№ 19- сурет): сол жақтың VІІ- қабырға аралығынан кеуде қуысы жарылады, өңештің ортаңғы бөлігі зақымданған жерден сылынады, сөйтіп қалған өңеш қалдығы (жоғары бөлігі) және диафрагма тесігі арқылы жоғары көтерілген асқазан, бір-бірімен аортаның доғасы деңгейінде және одан сәл жоғары жерінде жалғанады.

№18- сурет. Льюис әдісі № 19- сурет. Гарлок әдісі

Савиных әдісі (№20- сурет): ішті жарып, көк етті тіке кесіп (дифрагматомия), өңештің ортаңғы бөлігі іш қуысы арқылы жолмен сылынады да, жоғары бөлігі мойын арқылы ортаңғы кеуде аралығында жіңішке ішекпен жалғасады.

Гаврилиу әдісі (21- сурет): асқазанның үлкен иінінен түтікше жасалынады Түтікшенің ұзындығы кардий ден басталып, пилорусқа сәл жетпей жасалады да, оны көк ет тесігі арқылы өткізіп, өңеш қалдығымен жалғайды.

№20- сурет. А.Г. Савиных әдісі

№21- сурет. Гаврилиу әдісімен жасанды өңеш жасау,

(а, б, в) орындау кезеңдері

Өңеш экстирпациясы – ракпен толық зақымдалған өңешті айналасындағы кеңейтілген лимфа түйіндерімен қоса сылып, одан соң оны асқазан, не ащы (№ 22- сурет), немесе тоқ ішек трансплантантымен жалғайды. Өңеш пластикасы бір не екі кезеңмен орындалады, екі кезеңде орындалса, онда асқазанға жыланкөз (гастростома) салынады.

---

Екі кезеңмен орындалғанда: әуелі іш қуысы жарылып, ондағы мүшелердің бәрі тексеріліп, асқазанды өңешпен қосуға даярлайды, сөйтіп 7-10 күн өткен соң (екінші кезеңде) оң жақтан кеуде қуысы жарылып, өңеш сылынады, содан кейін асқазан-өңеш немесе өңеш-ішек пластикасы орындалады (Ру— Герцен— Юдин операциясы).

№ 22- сурет. Ру— Герцену— Юдин әдісі бойынша ащы ішектен өңеш пластикасы арқылы асқазанды қосу.

Ал кейде өңештің кеуде бөлімін, аралық кеуде лимфа бездерімен қоса сылып, содан соң мойын жағындағы өңештің бөлігін мойынның сол жағына, бұғана үстіне шығарып, жасанды жыланкөз жасалынады, сонымен бірге ішті жарып асқазанға да жыланкөз салады, сөйтіп сол арқылы ауру ас қабылдайды, 5-6 ай өткен соң егер бөгелме ісік жоқ болса, өңешті пластикалық жолмен (ішек не асқазанмен).қайтадан қалпына келтіреді (Добромыслов-Торек операциясы).

Кейбір хирургтар тіпті операция көлемінің ұлғайғанын қалайды, себебі өңеш рагы лимфа жолдарымен бірнеше бағытта өніп-өседі. Міне, осыны ескеріп академик М.И. Давыдов (Москва, Онкологиялық орталық) өңештің ортаңғы бөлігінде радикалды операцияны тек қана аралық кеуде лимфа бездері мен қоса мойындағы лимфа бездерін де, сылып, алып тастайды.

Дегенмен өңеш рагының І- өсу дәрежесінде стандартты операцияларды өзгертуге болады – тіпті, эндоскопиялық (өңеш ішінен) операция жасайды. Қазіргі таңда лазерлі, фотодинамикалық әдістердің құндылығы жан-жақты тексерілуде.

Сәуле әдісі - жоғарғы жиіліктегі рентген немесе басқа сәуле көздерімен емдеу жатады.

Әрине, өңеш хирургиясы, әсіресе, соның ішінде радикалды әдістер оңай тәсіл емес, ол хирургтан үлкен шеберлікті, онкологиялық біліктілікті қажет етеді. Көбінесе, дәрігерлер тәжірибесінде радикалды операциялар барлық жерде, бірдей, әрі түбегейлі жасалынады деу, қате пікір. Осылардың бәрін ескеріп, өңеш рагында сәуле әдісі бұрын да, қазіргі таңда да, кеңінен қолданыс тауып жүр.

Сәуле шоқтары өңеш рагында ісік көлемін елеулі кемітеді, дисфагияны азайтады, ауру адамның өмірін ұзартады; ал кейбір кездерде, тіпті мүлдем жазып жіберуі мүмкін.

Сәулені 6 аптадай жүргізеді, оны ұсақ мөлшерде беріп, бір курста 60-70 Гр. береді. Курсқа кеткен жалпы сәуле мөлшерін бөліп-бөліп беру ыңғайлы. Ол кезде, 30-35 Гр-ден кейін, 2-3 апта демалыс жасап, қайтадан емді қайталайды да, қалған сәуле мөлшерін 70 Гр-ге дейін жеткізеді.

Егер операциядан кейінгі асқынулардың көп екенін ескерсек, сәуле әдісінен кейінгі емдік нәтижелері жақсы көрсеткіштерге жеткізеді. Осындай жоғарғы нәтиже өңештің жоғары бөлігінде, тек сәуле әдісінен қол жеткізіледі.

Егер ісіктің көлемі кішкентай келіп, ол мүшенің қабырғасынан асып кетпейтіндей болса, онда брахитерапия (өңеш ішінен сәуле беру) қолданады, оны сырттан берілетін сәуле көзімен қосарландырады. Тек брахитерапия кезінде өңеш жарылып кетуі мүмкін, соны ескеру керек.

---

Кейде өңеш рагында сәуле шоқтары операция алдында және одан кейін де қолданады.

Химиотерапия - өңеш рагын цитостатистикалық препараттармен, ісік клеткаларын жою не олардың өсуін тежеу мақсатында қолданылады. Оның шипалық қасиеті сәулеге қарағанда өте төмен келеді, дегенмен қазір қолданыста платин, блеомицин, адриамицин, фторурацил, метотрексат, гемзар, вепазид (виндезид) сияқты ісікке қарсы дәрілер бар. Бұлардың шипалық әсері ең төменгісі – 15,0%, ал ең жоғарғысы - 35,0% ауруларда тіркелген. Қосарланып қолданатын дәрілердің (цисплатин + 5-фторурацил) нәтижесі жоғары, осындай жақсы көрсеткішке - гемзар мен вепозидті қосып берген кезде де жетуге болады. Бұлар сәуле және хирургиялық әдістермен қосарланып беріледі, әсіресе, өңештің ІІ өсу сатысында.

Лазерлі ем - өңеш рагын лазер сәулесінің ағымы арқылы ем жүргізіледі (фокусталған жоғарғы қарқынды сәуле ағымы).

Электрокоагуляция - электр тогымен ісік клеткаларын жою.

Дисфагияны емдеу жолдары

Тәжірибеде радикалды хирургиялық әдіс көбінесе қолданбайды, сондықтан дисфагиямен күрес өте маңызды.

Бұл мақсатта қолданатындар:

• сәуле,

• лазер,

• фото динамикалық ем,

• паллиативті хирургиялық тәсіл.

Сәуле шоқтары өңеш іші мен және сырттан беріп, сонда ғана өңештен тамақтың жүруі жақсарады. Соның арқасында уақытша болса да дисфагия төмендейді. Дегенмен бұл әдіс ісіктің кеңірдекке, бронхтарға таралғанында және ісік өңештің кеуде бөлігінде, әсіресе, төменгі жағында орналасқанда қолдануға болмайды. .

Дисфагияны кетіру үшін лазер сәулесі де қолданады. Сәуле бұл кезде эзофагоскоп арқылы тікелей өңеш ішімен ісікке беріледі. Радиоактивті заттар берілгенде ісік ұлпасы тез арада ыдырап, кішірейеді, бірақ өңеш тесіліп кету қаупі бар, бұл өте қорқынышты асқыну.

Фотодинамикалық ем, лазерге қарағанда асқынуды аз береді, емдік нәтиже ұзақ уақытқа созылады. Бұл әдіс сәуле әдісінен кейін болған дерттің қайта қозу кезінде пәрменді келеді.

Паллиативті хирургиялық әдістер

Оларға:

• гастростомия - асқазанға жыланкөз жасап, сол арқылы науқасты коректендіру,

• өңеш қуысын кеңейту (интубация, реканализация, сүңгілеу) арқылы,

• диафрагманы кесіп (диафрагмокруротомия) өңештің сау жерін асқазанмен жалғау,

Кейінгі аталған операциялар өте сирек қолданады, егер ісік кардий немесе өңештің іш қуысындағы бөлімдерінде орналасса.

Гастростомия - асқазанды тесіп, жыланкөз салу және сол арқылы түтікшемен коректендіру. Операция ісік асқынып, өңештен мүлдем ас өтпеген жағдайда пайдаланады. Қазіргі таңда бұл операцияның бірнеше әдістері бар:

• қарапайым Витцельдікі (№23- сурет),

• сиясауыт тәрізді Қадердікі (№24- сурет),

• ерін тәрізді Топровердікі (№25- сурет),,

• бұтақша тәрізді Гаврилиудікі (№26- сурет),

• т.б.

Бұлардың барлығының кемшіліктері - ол түтікше жанынан «ішкен» астың қайтадан шығуы. Осыны ескеріп, кейінгі кезде асқазандағы түтікшелерге клапан орнатады, ол түтікшені асқазанға қатты қысып бекітіп тастайды. Сонда ғана түтікшеге құйылған тағам кері шықпайды. Әрине, аталмыш операцияға аурулардың бәрі көне бермейді, көбінесе науқастың өзі және дәрігерлер де операция мерзімін ұзаққа созып алады. Бұл әбден қажып, әлсіреген адамды одан бетер нашарлатады. Мұндай күйде қолданған кез келген хирургиялық тәсіл көптеген асқынуға әкеледі.

---

Гастротомияға қарсы балама әдістер бар, оларға жататындар:

1. өңештің қуысын сүңгілеу арқылы кеңейту,

2. өңеш қуысын бұрынғы қалпына келтіру (реканализациялау).

№ 23- сурет. Витцел бойынша гастростомия

№24- сурет. Кадер бойынша гастростомия. а - асқазанға катетірді бекіту,б- оның операция біткеннен кейінгі көрінісі.

                                                       №25- сурет. Г. С. Топровер бойынша    гастростомия. 

Өңеш қуысын сүңгілеп кеңейту. Ол үшін неше түрлі жуандықта болатын, металдан немесе қатты пластмассадан жасалынған жұмыр, әрі тегіс келетін арнайы аспап – сүңгі (буждар) қолданады. Біраз уақыт өткен соң өңеш қуысы қайтадан ісікпен тарылады, бұл кезде тәсіл қайтадан қолданғаны жөн. Әрине әдіс өте мұқияттықты, шеберлікті қажет етеді, себебі сүңгінің жүрісі көзбен қадағаланбайды, сондықтан әдісті қолдану кезінде, көбінесе өңеш тесіліп, неше түрлі асқынулар болып отырады. Осылардың бәрін ескеріп, қазіргі таңда дәрігерлер тәжірибесінде бұл әдіс қолданыста жоқ. Керісінше, екінші тәсіл - өңешті қайта өзектеу (реканализация) көбірек қолдануда, әдістің мәні - ісікпен қысылған, тарылған жерге түтікше (стент) орнатып, сол арқылы тағамдану (№27- сурет). Ол үшін паллиативті операция қолданады - өңеш ашылады (эзофаготомия), немесе ауыз арқылы сүңгі мен тарылған жер кеңейтіліп, түтік өткізіледі.

№26- сурет. Анти,-изоперистальтикалы Гаврилиу гастростомасы

№27- сурет. Өңешке стент салу

Өңешті қайта өзектеу (реканализация) ісік өңештің кеуде және төменгі бөліктерінде орналасқанында тиімді келеді. Егер өңеш рагы жоғары бөлікте орналасса, онда протезді (түтікшені) бекіту қиынға соғады, себебі мойын қозғалған сайын түтікше жылжып кетеді. Интубациялық түтікшелер полиэтиленнен жасалынады, немесе өзінше кеңейетін металдар пайдаланады. Полиэтиленнен жасалынған түтікшелердің бір жағы кеңейтіліп бітеді (құйғыш тәріздес), осының нәтижесінде өңешке енгізілген түтікше төмен түсіп кетпейді. Тарылған қуыс алдымен сүңгі арқылы кеңейтіліп, ол жерге түтікше эзофагоскоп арқылы орнатылады.

Әдістің тиімділігін арттыру мақсатында сүмбіге түтікше кигізіліп, сол арқылы жасауға да болады; бұл тәсілдің екі жақты тиімділігі бар: біріншіден сүмбі арқылы тарылған жер кеңейтіледі, екіншіден, кеңейтілген жерге түтікше орнатылады – сүмбіге киілген түтікшені итеру арқылы. Әрине, бұл тәсілде де өңештің тесілу мүмкіншілігі сақталады, ол тек сәл кемиді. Осы асқынуды жою үшін кейінгі кезде, қуысты сүңгілерді пайдалануда, олар бір-бірімен жіп арқылы («бағыттағыш жіп») байланыста орындалады.

Егер өңеш интубациясы шебер орындалса, онда науқастың жағдайы біртіндеп жақсарады, себебі ол тамақтана бастайды. Бірақ, өкінішке орай, науқас адамның жалпы өмір сүру мерзімі бәрібір бұл жағдайда да өзгере қоймайды.

---

Өңеш рагындағы қолданған емдердің нәтижелігі қазіргі таңда, тым жақсы емес. Тіпті, радикальды хирургиялық әдістің өзінде де 5 жылдық өмір сүру мерзімі 9-15,0%-дан аспайды. Әрине, мұның өзі де ісіктің өсу сатысына тікелей байланысты: І- өсу сатысында емдік көрсеткіш 25,0%, ал ісік өңештің барлық қабаттарын немесе лимфа бездерін зақымдаса, онда бес жылдық өмір сүру 7-10,0% тең болады. Әрине бұл көрсеткіштердің бәрін сәл жақсартуға болады, егер операция химия және сәуле әдістерімен қосарланып жүргізілсе.

Жалғыз сәуле әдісінің өзі 5-6,0% ауруларда пайдалы келеді. Ал химиотерапия болса, ол бұдан да төмен. Паллиативті емдердің кез келгені ауруға жеңілдік әкелгенімен ұзақ өмір сүру мерзімдері байқалынбайды – ол тек бірнеше ғана айларға ұзарады.

Еңбекке қабілеттілік және диспансерлік бақылау

Өңеш рагымен ауырғандардың барлығы еңбекке жарамсыз болып саналады. Тіпті радикальды емнен кейін де, оларға екінші топтық мүгедектік тағайындайды, ал диспансерлік бақылау Ш – топ ережесіне сай орындалады

Тәжірибелік сабақ қорытындысы:

1. Өңеш рагының меншікті үлесі, барлық қатерлі ісіктердің ішінде 1,5-2,0% құрайды.

2. Кейінгі жылдары өңеш рагы жалпы қатерлі ісік арасындағы үлесі бойынша Қазақстанда бесінші орында, ал аурушаңдық көрсеткіші жыл сайын төмендеп, орташа есеппен соңғы жылдары (2006-2008 жж.) - 8,9%ooo тең болды.

3. Өңеш рагының аурушаңдық көрсеткіші Қазақстан аймағында біркелкі емес, жергілікті аборигендер тұратын облыстарда, басқа аймақтарға қарағанда салыстырмалы жиі кездеседі,

4. Еркектер, әйелдерге қарағанда 2 есе жиі аурады. Жас өскен сайын аурудың жиілік үлесі мен аурушаңдық көрсеткіші жоғарылайды.

5. Өңеш рагын қоздырғыш себептерге:

1. өте ыстық тағамдар, сүйегі майда балықтарды және мұздалған қатты еттерді жиі қабылдау жатады,

2. темекі мен арақты жиі пайдалану сияқты жағымсыз әдеттер,

• ішетін сумен тағамдағы - нитрат пен нитрит мөлшері мен мұнай қалдықтарының көбейуі,

• афлотоксиндер,

• табиғи жер бетінде ағатын, оның астындағы сулардың, топырақтың нитрозаминді құратын заттар мен химиялық канцерогенді микроэлементтермен (стронций, молибден, мыс, қалайы т.б.) және мұнай қалдықтарымен ыластануы.

6. Ісік алды ауруларды өңештің созылмалы қабыну аурулары (эзофагиттер) қалыптастырады.

7. Өңештің ортаңғы бөлігі өте жиі зақымданады, содан кейін - төменгі бөлігі,

8. Ісік көбінде (95,0%) жайылма клеткалы және безді (5,0%)) рак болып кездеседі,

9. Лимфа жүйесінің шырышты қабат астында мол боп орналасуы және оның ірілігі лимфа сұйығы арқылы ісіктің тез, әрі жедел өніп-өсуіне қолайлы жағдай туғызып, бөгелме ісіктердің бір аймақтық безден, екінші бір аймаққа өтіп кету мүмкіншілігін жоғарлатады,

10. Клиникалық белгілердің патогенезінде өңеш қуысының бітелуі ерекше орын алады. Аурудың ерте және кеш біліну осы үрдіске байланысты.

11. Өңеш рагын анықтау үшін, рентген және эндоскопияны қолданған жөн.

12. Рентгенологиялық белгілерге өңеш қуысының тарылуы, қабырғаларының қатайып, теп-тегіс болмауы және рентгенконтрасты заттың (барий) зақымданған жердің ортасына тұрып қалуы жатады,

13. Өңеш рагының төменгі бөлігінде өңеш резекциясы жасалынады.

14. Өңештің іш қуыс бөлігінде – Гарлоха, ал кеуде қуыс болігінің төменгі 1/3 бөлігңнде – Льюс операциялары жасалады.

15. Өңеш рагының ортаңғы бөлігінде хирургиялық, сәуле және қосарлаған әдістер қолданады.

16. Операцияның мәні мүшені түгелімен сылып, пластикалық әдістерді қолдану (өңеш орнына асқазанды немесе жуан ішектерді пайдалану).

17. Өңеш рагының жоғарғы бөлігі мен кеуде бөлігінің жоғарғы 1/3 бөлігінде химио- сәуле әдісін қолданылады,

18. Химиотерапия өңеш рагында нәтижесі төмен. Сондықтан оны тек хирургия және сәулемен қосарланып қолдану керек,

19. Өңештен тамақтың жүруін дұрыс қалыптастыру мақсатында асқынған ісікте паллиативті сәуле немесе операциялар (мүше қуысын кеңейту және асқазанды тесіп, жылан көз салу (гастростома).

20. Радикальды хирургиялық әдістен кейін бес жылдық өмір сүру мерзімі 5-10% тең, ал сәуледен кейін бұл көрсеткіш екі-үш есе төмен (2-3%).

---

Смотрите также файлы

• Тест офтальмология.docx

• Ответы к тестам.doc

• ЛАБОРАТОРНЫЕ НОРМЫ.pdf

• Тесты Балаларда жиi кездесетiн өңеш түтiгiнiң қосарлану түрлерi қайсы.doc

• Ситуационная задача.docx